文/ 本刊記者 劉允海

成都大病醫(yī)療互助補充保險的生命力

文/ 本刊記者 劉允海

不惟書，不跟風，堅持實事求是、從實際出發(fā)，是優(yōu)良政治品質(zhì)和思想作風的體現(xiàn)。但真正做到并不容易，它要求具有敢于擔當?shù)挠職?，對被實踐證明符合客觀規(guī)律的制度政策，能做到不受干擾，一以貫之地堅持下去。成都市已經(jīng)實施6年、并將持之以恒實施下去的大病醫(yī)療互助補充保險就屬于這一種。

2015年7月13日，成都市人力資源社會保障局發(fā)出《關于開展2016年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療互助補充保險籌資工作的通知》（成人社辦發(fā)[2015]117號，以下簡稱“通知”），要求各區(qū)（市）縣人力資源社會保障局、市醫(yī)保局，按照市政府2009年出臺的《成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法》（成府發(fā)[2009]52號，以下簡稱52號文件）的規(guī)定，做好2016年自愿參加大病醫(yī)療互助補充保險的繳費工作。這標志著成都市的此項補充保險正在有條不紊地組織實施。

符合“三基”的制度設計

社會保險特別是基本醫(yī)療保險制度設計符合基本規(guī)律、基本原則、基本制度等“三基”的要求，才有和才能可持續(xù)。這已成為中外社保專家的共識，并被實踐所證明。成都市政府出臺的52號文件，對大病醫(yī)療互助補充保險的設計依據(jù)、籌資方式、參保原則、行政管理和經(jīng)辦管理等作了清晰的表述和明確規(guī)定，集中體現(xiàn)了“三基”的要求。

52號文件開宗明義提出：“為減輕參保人員的醫(yī)療負擔，根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）和醫(yī)療保險政策的有關規(guī)定，結合成都市實際，制定本辦法?！眹鴦赵旱臎Q定就是成都制定大病醫(yī)療互助補充保險所依據(jù)的基本制度。

52號文件提出的參保原則、籌資方式和繳費標準是，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的人員自愿參加大病醫(yī)療互助補助保險；籌資方式不是從基本醫(yī)保基金中劃撥，而是單獨籌集，標準是以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納；符合2008年《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規(guī)定的資助條件的低保人員、殘疾人，分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。不難看出，城鄉(xiāng)居民自愿參保原則、個人繳費的籌資方式，符合補充保險的原理和原則，有利于可持續(xù)發(fā)展。成都市大病醫(yī)療互助補充保險包括參加職工基本醫(yī)保的單位職工、有雇工的個體工商戶、個體參保人員，繳費標準為基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%，分別由單位、雇主和個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。

支付范圍和標準是，符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院和門診特殊疾病等醫(yī)療費用的個人自付費用和超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)保報銷范圍的費用報銷75%。一個自然年度內(nèi)累計最高支付限額為40萬元。2014年，成都城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為31.01萬元和19.60萬元。再加上40萬元，參保職工和城鄉(xiāng)居民總體保障水平分別達到71.01萬元和59.60萬元。

行政管理和經(jīng)辦服務方面，規(guī)定市人力資源社會保障部門負責全市大病醫(yī)療互助補充保險管理工作；區(qū)（市）縣人力資源社會保障部門負責本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補充保險管理工作。市和區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依照各自職責負責辦理大病醫(yī)療互助補充保險業(yè)務。同時規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司辦理結算業(yè)務。但實際上沒有搞委托服務，因為沒有具備資質(zhì)的商保公司，符合實事求是的原則。

基于實情的自我完善

2012年，成都市在保持繳費基數(shù)不變、1%的費率不變的情況下，增加了一個0.5%的費率檔次，由參保城鄉(xiāng)居民自主選擇。主要考慮，隨著職工收入水平的不斷提高，城鄉(xiāng)居民的繳費數(shù)額也水漲船高，而農(nóng)村居民人均純收入與城鎮(zhèn)居民人均可支配收入差距較大。以2014年為例，成都市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為32665元，而農(nóng)民人均純收入僅有14478元，前者是后者的2.26倍，城鎮(zhèn)居民的繳費能力遠超農(nóng)民。如果政策沒有區(qū)別，會加重農(nóng)民的負擔。設立兩個繳費檔次，可適應城鄉(xiāng)居民不同收入水平的要求，拓寬收入較低城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)民的選擇空間，有利于可持續(xù)發(fā)展。

以2016年繳費為例。繳費期限為2015年9月1日至12月20日。繳費基數(shù)為2014年成都市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員平均工資51681元的80%，費率為1%，每人需繳納410元，占2014年農(nóng)民人均純收入14478元的2.8%，高于補充保險1%左右的國際通行做法；按0.5%的費率人均僅需繳納205元，占農(nóng)民人均純收入的1.4%，符合1%左右的國際慣例。從成都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員構成看，農(nóng)民達437.96萬人，占參?？側藬?shù)的62.14%。這就意味著0.5%的費率可使60%以上的農(nóng)民輕松參保。

按兩檔費率繳費后，一個自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補充保險資金的最高支付限額也相應分為40萬元（按1%費率繳費）、20萬元（按0.5%費率繳費）兩個檔次。以2015年為例，按1%的費率繳納，人均年繳費380元，按0.5%的費率繳納，人均年繳費190元。支付標準計算公式：

380元繳費檔次：[一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）-全自費-起付標準-按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保最高檔繳費計算的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額]×77%。

190元繳費檔次：[一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）-全自費-起付標準-按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保最高檔繳費計算的基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付額]×38.5%。肝臟、心臟手術定額支付4萬元。

有呼有應的民生情懷

“不怕窮，就怕病。”這是老百姓的心聲，也是群眾普遍性的擔憂之一。黨和政府體察民情，在2009年出臺的新醫(yī)改文件中明確提出讓城鄉(xiāng)群眾“看得起病、看得好病”的改革目標。成都市在健全全民基本醫(yī)保體系的基礎上建立的大病醫(yī)療互助補充保險，向這個目標前進了一大步，讓參保群眾有了較多的獲得感。

自愿參保成為自覺行為。城鄉(xiāng)群眾對自愿參保的理解經(jīng)歷了一個由“可參保可不參?！毕颉拔乙獏⒈！钡霓D(zhuǎn)變過程，參保率逐年上升。兒女為父母、父母為子女購買補充保險成為普遍現(xiàn)象。2010年實施大病醫(yī)療互助補充保險的第一年，大病醫(yī)療互助補充保險參保人數(shù)為409.59萬人，之后逐年增加，2014年、2015年分別達到685.27萬人、715.28萬人，參保率達到55%。

精準發(fā)力成為關鍵因素。城鄉(xiāng)群眾主動參保，既有收入不斷增加、健康意識不斷增強等原因，更有醫(yī)保經(jīng)辦機構持之以恒的精準化服務。如果說基本醫(yī)療保險的可持續(xù)講“三分政策、七分管理”，補充醫(yī)療保險更需要通過經(jīng)辦管理的精準發(fā)力來推進其可持續(xù)。在這方面，經(jīng)辦機構開展的“六個一并”對精準發(fā)力做出了實際解讀。一是，將補充保險費與基本醫(yī)療保險費一并組織征繳，既確保補充保險資金按時足額到位，又為群眾和經(jīng)辦機構自身減少了辦事環(huán)節(jié)；二是，與基本醫(yī)保一并實行即時結算，讓老百姓感受看病不墊付的輕松、醫(yī)療費用結算的效率、制度的可得性；三是，與基本醫(yī)保一并開展城鄉(xiāng)均等化服務，為城鄉(xiāng)居民增添一份公平的感受；四是，與基本醫(yī)保一并實施權利義務相對應的原則，讓人們看到參保與不參保的懸殊差異；五是，對困難群體的補充保險與基本保險一并落實參保資助和醫(yī)療救助政策，為他們共享經(jīng)濟社會發(fā)展成果拆除門檻，從而感受政府的關愛和社會的公平；六是，將原原本本落實醫(yī)保政策、建設智能化的技術支撐系統(tǒng)與提供人本化的管理服務一并抓，在做優(yōu)日常窗口接待服務的同時，每年定期走訪參保居民、住院患者、定點機構，有效提升了城鄉(xiāng)百姓的認可度、信賴度，奠定了制度可持續(xù)的群眾基礎和社會基礎。

兌現(xiàn)待遇增強可持續(xù)。政府舉辦醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)保，目標完全一致，圖的都是解除因病致貧、返貧的后顧之憂，促進社會和諧進步和經(jīng)濟發(fā)展。為此，落實文件規(guī)定的待遇，讓老百姓切實感受到參保的實效性，才能增強制度政策的公信力和可持續(xù)的動力。成都市醫(yī)保經(jīng)辦機構深諳此道，一直從民本高度落實基本醫(yī)保和補充醫(yī)保待遇，實現(xiàn)服務于民與取信于民的統(tǒng)一。據(jù)統(tǒng)計，2012-2014年，城鄉(xiāng)基本醫(yī)保參保人員中，一個自然年度的累計醫(yī)療費用超過基本醫(yī)保最高支付限額的患者分別為337人、256人、233人。大病醫(yī)療互助補充保險信息庫記載的數(shù)據(jù)顯示，這些患者一個不少地享受到政策規(guī)定的補充醫(yī)保待遇。其中共有9人享受到40萬元的報銷額度。城鄉(xiāng)居民感受到了參保的實惠和實效，稱贊“政府是老百姓的政府，醫(yī)保是老百姓的醫(yī)保”。

采訪后記

關于保障水平與管理服務的關系。在全國范圍，成都市基本醫(yī)保、大病醫(yī)療互助補充保險兩項最高支付限額之和并非最高，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔也并非最輕。但老百姓為何點贊政府和醫(yī)保？關鍵在于管理服務的質(zhì)量和水準。什么樣的管理服務才算水準高？前述的“六個一并”看似平凡，實際上并非所有的經(jīng)辦者對每一條都能做到。商保公司經(jīng)辦的“大病保險”就沒有做到。記者在青海、重慶、天津等地召開商保經(jīng)辦人員座談會時，問到參?；颊邔?jīng)辦服務的滿意度情況，竟然回答“我們是網(wǎng)上結算，不與患者直接接觸”。記者確信這是實話實說，但人本服務還要不要？屬于基本醫(yī)保范圍的“二次報銷”性的“大病保險”，換上營利的公司去經(jīng)辦，就可以不講參保百姓的獲得感和呼應感嗎？有的稱實施“大病保險”后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用報銷比例在基本醫(yī)保的基礎上提高10-15個百分點，這是基金的作用還經(jīng)辦的專業(yè)優(yōu)勢？如果是專業(yè)優(yōu)勢，優(yōu)在哪里？連經(jīng)辦“大病保險”的商保人員都說不出來。

關于資金結余與超支問題。運行6年的成都市大病醫(yī)療互助補充保險，年年實現(xiàn)“以收定支、收支平衡、略有結余”的資金管理目標。以2012-2014年為例，征收總額分別為121856萬元、153039萬元、196979萬元，支付總額分別為113584萬元、133999萬元、156872萬元，年年略有結余。而商保經(jīng)辦的“大病保險”沒有實現(xiàn)“保本微利”原則，超支的地方并非個別。結余與超支，反映在資金上，實質(zhì)為經(jīng)辦理念與目的各異，社保經(jīng)辦機構講盡職盡責管好老百姓的“救命錢”，在加強監(jiān)管的同時，十分注重把控收支平衡，而商保講營利，利大大干，利小小干或不干。有的商保經(jīng)辦人員說，“我們也不想干，這是上面的安排”。 經(jīng)辦洛陽市城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療互助保險的商保公司就曾主動放棄了此項業(yè)務，雖然沒說具體原因，但有一條是肯定的——“不想干”。否則，還會主動放棄嗎？后因貫徹六部門的“指導意見”，社保部門又把商保公司請回來經(jīng)辦“大病保險”。一個“指導意見”將社保與商保一起“指導”進尷尬境地。

關于部門文件與堅守“三基”的關系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度建立后，各級地方政府依據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號，以下簡稱44號文件）精神，相繼作出類似于成都大病醫(yī)療互助補充保險的制度安排。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度從試點到全面實施，許多地方政府參照職工補充保險模式建立了居民補充醫(yī)保制度。換言之，居民補充醫(yī)保也是依據(jù)44號文件的基本原則建立的。44號文件充分體現(xiàn)了社會保險的基本規(guī)律、基本原則，是一項被歷史證明的科學的基本制度安排。各地依據(jù)這個制度的基本精神建立的職工和居民補充保險，以“三基”之底氣顯示出可持續(xù)的后勁。但是，“指導意見”下發(fā)后，許多地方將其放棄了，令人惋惜，而有些地方則以敢于擔當?shù)挠職饫^續(xù)執(zhí)行。為何出現(xiàn)兩種現(xiàn)象？根本區(qū)別在于跟風還是堅守“三基”。跟風容易，堅守“三基”難，但跟風從來不會有好結果，最終會被基本規(guī)律所拋棄。堅守“三基”有可能遭受誤解甚至打擊，但最終會贏，因為規(guī)律是不可阻擋的。這就是歷史的邏輯！

（本欄目責任編輯：江 鷗）