文/顏清輝

以問題為導(dǎo)向推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)

文/顏清輝

新醫(yī)改以來，中央非常重視分級(jí)診療制度建設(shè)，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）明確提出“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。十八屆三中全會(huì)“決定”再次提出“完善合理分級(jí)診療模式”。但從總體上看，效果并不明顯，大醫(yī)院依然人滿為患，小醫(yī)院依然冷冷清清。據(jù)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的數(shù)據(jù)，2009年到2013年，相比于醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在門診診療人次和住院人數(shù)的占比逐年下降，在門診診療人次方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比從2009年的61.7%下降到2013年的59.1%；在住院患者方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下降更為明顯，從2009年的31.0%下降到2013年的22.4%。而在不同等級(jí)的醫(yī)院方面，不論是門診還是住院也都向三級(jí)醫(yī)院集中。為此，有必要以問題為導(dǎo)向，實(shí)事求是地剖析問題，提出逐步解決問題的思路和辦法。

一、推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)存在的主要問題

從醫(yī)療服務(wù)提供體系建設(shè)方面看：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合格的醫(yī)務(wù)人員短缺。患者看病就醫(yī)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，最重要的考量是好醫(yī)生。因此，沒有合格的全科醫(yī)生，基層首診就是一句空話，起不到首診作用，只是一個(gè)中轉(zhuǎn)站，徒增程序和成本，更有甚者，基層首診還可能變成基層誤診，對(duì)患者健康造成傷害。而我國(guó)的現(xiàn)實(shí)是，經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)、能夠承擔(dān)得起首診和“守門人”責(zé)任的全科醫(yī)生嚴(yán)重不足，這是分級(jí)診療難以建立的根本原因。為什么缺全科醫(yī)生？這里有對(duì)全科醫(yī)學(xué)的理論和人才培養(yǎng)不重視的因素，也有全科醫(yī)生地位不高、與專科醫(yī)生比收入差距大等因素影響。二是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，大醫(yī)院無序擴(kuò)張現(xiàn)象嚴(yán)重。盡管2006年原衛(wèi)生部就曾提出，要從嚴(yán)控制公立大型醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和發(fā)展速度，2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委又下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張的緊急通知》，但不爭(zhēng)的事實(shí)是，近年來公立大醫(yī)院擴(kuò)張之勢(shì)有增無減?；仡欉^去10年全國(guó)醫(yī)院規(guī)模統(tǒng)計(jì)情況，1-99張床位和100-499張床位的中小型醫(yī)院數(shù)量沒有明顯增加，但是500張床位以上的醫(yī)院數(shù)量增長(zhǎng)非常快。個(gè)別醫(yī)院床位達(dá)到7000 張，堪稱“全球最大醫(yī)院”。而世界著名的約翰·霍普金斯醫(yī)院和麻省總醫(yī)院的床位數(shù)一直穩(wěn)定在1000張以下。歐洲醫(yī)療界普遍認(rèn)為，一家醫(yī)院在200-620張床的區(qū)間時(shí)，醫(yī)院的效率最高。單體醫(yī)院規(guī)模過大，不僅帶來低下的醫(yī)院效率，更產(chǎn)生強(qiáng)大的“虹吸”現(xiàn)象，不斷地把患者、醫(yī)學(xué)人才等資源從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引到大醫(yī)院，嚴(yán)重阻礙了分級(jí)診療制度的建立。 三是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清。為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在功能定位上有所區(qū)別，而不是在服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力上有差異。三級(jí)醫(yī)院的功能定位，應(yīng)主要是提供急危重癥和疑難雜癥的診療服務(wù)，而常見病、多發(fā)病的門診診療服務(wù)應(yīng)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主來完成。但在現(xiàn)實(shí)中，三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都提供常見病、多發(fā)病等普通門診診療服務(wù)，這種同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于劣勢(shì)，病人進(jìn)一步向大醫(yī)院集中。四是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制不靈活。收支兩條線、基本藥物制度等一些措施不利于調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性，也影響群眾到基層就醫(yī)的意愿。

從醫(yī)療服務(wù)的需求方看：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的引導(dǎo)作用有限。醫(yī)保采取了一系列政策措施，如將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、拉開醫(yī)?；饘?duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)院的支付比例、將全科醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。但因?yàn)榛颊哌x擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)時(shí)，最重要的考慮是好醫(yī)生，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少合格醫(yī)生的情況下，醫(yī)保政策激勵(lì)參保人去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)因素影響作用不強(qiáng)。二是患者就醫(yī)習(xí)慣難改變。中國(guó)自古就有崇尚名醫(yī)的傳統(tǒng)，名醫(yī)手到病除的故事經(jīng)久不衰。這種傳統(tǒng)發(fā)展到現(xiàn)代社會(huì)，就是就醫(yī)看病無原則地追求大醫(yī)院、追求著名醫(yī)學(xué)專家。

二、推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的思考

分級(jí)診療看似只是整個(gè)醫(yī)療改革的一部分，但其落實(shí)卻對(duì)捋順我國(guó)醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，建立和諧醫(yī)患關(guān)系有著全局性的影響。為此，2015年9月1日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議專題部署推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，明確要求今年所有公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和綜合醫(yī)改試點(diǎn)省都要開展分級(jí)診療試點(diǎn)。結(jié)合對(duì)問題的分析，對(duì)如何貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院相關(guān)部署做好分級(jí)診療工作提出如下思考：

一是要牽住醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置的牛鼻子。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的問題既體現(xiàn)在三級(jí)醫(yī)院過度擴(kuò)張，也體現(xiàn)在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源不足上，而這是分級(jí)診療難以形成的主要原因。合理配置資源，第一，要有效控制三級(jí)公立綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模。要切實(shí)地而不是敷衍地達(dá)到這個(gè)目的，僅靠發(fā)文和行政命令是不夠的，還要真正落實(shí)管辦分開。很難想象，在一個(gè)公立醫(yī)院管辦不分的體制下，有關(guān)政府部門會(huì)真正以壯士斷腕的勇氣去實(shí)現(xiàn)“自我革命”。第二，要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)。需要指出的是，這項(xiàng)工作不能被曲解、異化為鋪攤子、建機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)在一些地方尤其是一些農(nóng)村地區(qū)，一說加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，就熱衷于新建衛(wèi)生室（院）。對(duì)缺醫(yī)少藥又偏僻的農(nóng)村，適當(dāng)?shù)丶訌?qiáng)硬件建設(shè)是必要的，但要充分考慮交通的便利程度、城鎮(zhèn)化的發(fā)展趨勢(shì)等，慎重規(guī)劃，合理布局，把重點(diǎn)放在加強(qiáng)全科醫(yī)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)上，讓群眾真正能方便地找到信得過的健康“守門人”。要避免推進(jìn)義務(wù)教育時(shí)“兩基達(dá)標(biāo)”過程中修建的中小學(xué)校舍現(xiàn)在大量閑置的教訓(xùn)。第三，要明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，研究完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)范圍和診療標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)著重引導(dǎo)解決疑難雜癥，減少或控制門診規(guī)模，不要與二級(jí)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)普通門診市場(chǎng)。第四，要大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的形成，倒逼公立醫(yī)院改革，也可彌補(bǔ)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共資源的不足。

二是要著力破解體制機(jī)制性矛盾。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，要適當(dāng)調(diào)整醫(yī)學(xué)教育的結(jié)構(gòu)，把全科醫(yī)生的培訓(xùn)放在更加重要的位置。就當(dāng)前而言，可把釋放現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生人員的活力、提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做為重點(diǎn)。第一，要改革基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“收支兩條線”的做法，完善醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，探索建立獎(jiǎng)勤罰懶的考核機(jī)制，以此激發(fā)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。第二，大力推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。應(yīng)該說，在絕大多數(shù)醫(yī)生還是擁有事業(yè)編制的“單位人”的情況下，規(guī)范的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比較難以落實(shí)。因此，借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生由“單位人”向自由執(zhí)業(yè)的“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變，可能更有利于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的落實(shí)。第三，破除信息壟斷導(dǎo)致的既得利益格局，通過利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等理念和信息手段，探索發(fā)展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程診斷等服務(wù)，推進(jìn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)就診信息共享，以此彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)上的不足。

三是要選擇合適的切入點(diǎn)。推進(jìn)分級(jí)診療的一個(gè)重要條件就是要有群眾信得過的、能起到健康“守門人”作用的全科醫(yī)生隊(duì)伍，但這是一個(gè)長(zhǎng)期過程。在逐步加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)過程中，還要選好切入點(diǎn)，不等不靠推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。第一，可以考慮以慢性病管理為分級(jí)診療的切入點(diǎn)。慢性病一旦確診后，治療是個(gè)長(zhǎng)期的過程，治療的方式方法也是相對(duì)固定的。因此，把慢性病患者納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療并實(shí)現(xiàn)健康管理，群眾比較容易接受，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有能力承擔(dān)得起慢性病治療工作。第二，可以考慮以居民自愿與醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“簽約”作為分級(jí)診療的切入方式。群眾特別是老年人、慢病患者、孕產(chǎn)婦、兒童等人群通過與基層全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約，既可接受“一對(duì)一”的基本醫(yī)療，還可零距離得到公共衛(wèi)生及養(yǎng)生保健等方面的有效指導(dǎo)，這不僅契合了以預(yù)防為主的“治未病”原則，讓服務(wù)模式從間段的診療服務(wù)向連續(xù)的終身保健轉(zhuǎn)變，也不失為對(duì)醫(yī)療資源的一次良性整合。簽約服務(wù)還有助于構(gòu)筑信任和諧的醫(yī)患關(guān)系，讓居民獲得更簡(jiǎn)便快捷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

四是要加強(qiáng)部門的協(xié)同配合。

分級(jí)診療是系統(tǒng)工程，除了衛(wèi)生行政部門要在醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置上發(fā)揮主導(dǎo)作用外，其他各部門也應(yīng)通力合作，圍繞中心任務(wù)在各自職責(zé)范圍內(nèi)發(fā)揮重要作用。如發(fā)改部門要完善醫(yī)藥價(jià)格政策，財(cái)政部門要落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策，人社部門要加快推進(jìn)醫(yī)保制度完善和加快支付方式改革，宣傳部門和公共媒體要引導(dǎo)群眾形成正確就醫(yī)觀念，等等。

推進(jìn)分級(jí)診療工作是一套完整系統(tǒng)的制度設(shè)計(jì)，涉及到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的調(diào)整和再構(gòu)，也涉及到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行體制機(jī)制的轉(zhuǎn)變，還涉及群眾就醫(yī)觀念和習(xí)慣的轉(zhuǎn)變等。對(duì)這項(xiàng)工作的長(zhǎng)期性和復(fù)雜性要有足夠的估量。但現(xiàn)在目標(biāo)明確，共識(shí)增多，地方也有越來越多的實(shí)踐探索經(jīng)驗(yàn)，建立分級(jí)診療制度的前景還是相當(dāng)樂觀的。

(作者單位：人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司）

（本欄目責(zé)任編輯：高星星）