蒙 海

（廣西壯族自治區(qū)百色市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 百色 533000）

總額控制下復(fù)合付費(fèi)方式的實(shí)踐探索

蒙 海

（廣西壯族自治區(qū)百色市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 百色 533000）

廣西百色市在總額控制下實(shí)行“按服務(wù)單元付費(fèi)+大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償+彈性結(jié)算+超額分擔(dān)+結(jié)余補(bǔ)貼”的復(fù)合付費(fèi)方式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)了醫(yī)?；鹗罩胶?。

總額控制；按服務(wù)單元付費(fèi)；補(bǔ)償機(jī)制

百色市從2013年開(kāi)始實(shí)行“總額控制下按服務(wù)單元付費(fèi)為主的復(fù)合付費(fèi)方式”，既遵循醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支、收支平衡”的基金籌集原則，又引入與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。通過(guò)兩年多的運(yùn)行，全市200多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部實(shí)行這種付費(fèi)方式，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金收支平衡。

1 主要做法

1.1 根據(jù)基金收支預(yù)算，擬定總控指標(biāo)

由于參保人數(shù)變動(dòng)大，基金征繳收入存在不確定性，支出預(yù)算尚未規(guī)范，總量控制只在年底與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商分擔(dān)費(fèi)用時(shí)才發(fā)揮作用，是一種事后的約束機(jī)制。從2013年起以基金收支預(yù)算為依據(jù)，結(jié)合前三年的實(shí)際支出情況，測(cè)算出所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)和按服務(wù)單元結(jié)算的定額指標(biāo)，納入年度服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，并制定控制和監(jiān)管措施，保證基金收支平衡。

1.2 實(shí)行按服務(wù)單元付費(fèi)為主的復(fù)合付費(fèi)方式

根據(jù)前三年參?；颊叩拇尉≡嘿M(fèi)用，結(jié)合該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均住院費(fèi)用情況和基金承受能力，確定次均住院費(fèi)用數(shù)額，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付費(fèi)用，作為按服務(wù)單元付費(fèi)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)籌基金支付的基數(shù)，其計(jì)算公式為：統(tǒng)籌基金支付額＝定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×出院人數(shù)。每月根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際出院人數(shù)撥付90%的費(fèi)用，余下的10%作為醫(yī)療質(zhì)量保證金，年終考核合格后再予撥付。同時(shí)實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)連續(xù)3個(gè)月超總額控制指標(biāo)細(xì)化數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行重點(diǎn)抽查和監(jiān)控。

1.3 實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用病例補(bǔ)償，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者

結(jié)算辦法設(shè)計(jì)初期，以1萬(wàn)元作為大額醫(yī)療費(fèi)用病例的界定標(biāo)準(zhǔn)，以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?qū)嵭邪捶?wù)單元付費(fèi)出現(xiàn)推諉重病患者的現(xiàn)象，也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)大額醫(yī)療費(fèi)用的一種補(bǔ)償。同時(shí)，為防止過(guò)度醫(yī)療而人為造成醫(yī)療費(fèi)用“超萬(wàn)元”，結(jié)算辦法規(guī)定，萬(wàn)元以上病例的補(bǔ)償按照年末統(tǒng)籌基金“有結(jié)余則補(bǔ)，無(wú)結(jié)余不補(bǔ)，少結(jié)余少補(bǔ)，多結(jié)余多補(bǔ)”的原則，來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為。而對(duì)一次住院醫(yī)療費(fèi)用就超過(guò)最高支付限額的重特大疾病，可納入重大疾病按病種方式付費(fèi)，規(guī)避了醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重病患者的行為。如針對(duì)一次醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額（10萬(wàn)元）的病例，經(jīng)審核，按實(shí)際合理支出費(fèi)用給付。精神疾病則根據(jù)前三年數(shù)據(jù)測(cè)算出日均住院費(fèi)用，扣除個(gè)人應(yīng)支付的部分，以實(shí)際由統(tǒng)籌基金支付的日均住院費(fèi)用作為按床日付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 年末彈性結(jié)算，合理補(bǔ)償

年終彈性結(jié)算在次年第一季度進(jìn)行，并綜合四方面：統(tǒng)籌基金整體收支情況及歷年結(jié)余；醫(yī)院付費(fèi)總額指標(biāo)執(zhí)行情況；住院費(fèi)用增長(zhǎng)情況；核心指標(biāo)。彈性結(jié)算的補(bǔ)償比例在基金監(jiān)督部門的監(jiān)督下，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分溝通和協(xié)商，并擬定補(bǔ)償和分擔(dān)方案，經(jīng)人社、財(cái)政部門確認(rèn)后，進(jìn)行年終基金清算。

1.5 確定考核指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考評(píng)辦法，將住院率、次均住院費(fèi)用、住院個(gè)人自付率、住院自費(fèi)率、高額住院費(fèi)用率、住院床日費(fèi)用、手術(shù)率、重復(fù)住院率、轉(zhuǎn)院率和群眾滿意度等10項(xiàng)指標(biāo)作為年度考核指標(biāo)。如住院率以每百門診人次住院的人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院或降低入院標(biāo)準(zhǔn)而套取統(tǒng)籌基金。原則上三級(jí)綜合醫(yī)院住院率控制在10%以內(nèi)，二級(jí)綜合醫(yī)院住院率控制在8%以內(nèi)?？己酥笜?biāo)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管和考核，醫(yī)院既要因病施治，合理檢查及用藥。

2 效果分析

2.1 控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，確保統(tǒng)籌基金收支平衡

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年統(tǒng)籌基金支出比2011年增長(zhǎng)36.4%，而2013年實(shí)施付費(fèi)總額控制后，統(tǒng)籌基金支出比上年僅增長(zhǎng)13.1%，2014年增長(zhǎng)9%，增長(zhǎng)幅度趨于合理。從基金當(dāng)年收支情況看，2012年統(tǒng)籌基金超支8478萬(wàn)元，2013年超支1281萬(wàn)元，2014年統(tǒng)籌基金結(jié)余878萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到有效控制。截至2014年底，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余6.3億元，統(tǒng)籌基金可支撐能力為7.1個(gè)月。

2.2 按服務(wù)單元付費(fèi)操作簡(jiǎn)便，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院均易于接受

從付費(fèi)方式上看，按服務(wù)單元付費(fèi)直觀、簡(jiǎn)單。特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的貧困地區(qū)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)人員少、缺乏精算人員和完整的數(shù)據(jù)，沒(méi)有詳細(xì)數(shù)據(jù)積累，唯有利用已掌握的基本數(shù)據(jù)，確定定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉危重病患者或分解住院人次，應(yīng)輔以大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)妊a(bǔ)償機(jī)制，并制定住院率等指標(biāo)進(jìn)行考核和約束。由于按服務(wù)單元付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)事先確定，且受總額控制指標(biāo)限制，醫(yī)院的主要目標(biāo)是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，采取適宜技術(shù)和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，降低費(fèi)用，從而達(dá)到減少開(kāi)支，增加經(jīng)濟(jì)效益的目的。

2.3 引入?yún)f(xié)商談判機(jī)制，合作更加公開(kāi)、透明

在編制基金支出預(yù)算時(shí)，遵循公正、公平、公開(kāi)原則，公開(kāi)總額控制的程序和辦法，建立利益相關(guān)方的協(xié)調(diào)談判機(jī)制。分解總額控制指標(biāo)時(shí)，將年度基金收入規(guī)模、預(yù)算數(shù)據(jù)和總控方案反復(fù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流座談，讓醫(yī)院早了解、早控制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)。在協(xié)商和談判過(guò)程中須有基金監(jiān)督人員全程參與，實(shí)現(xiàn)公開(kāi)透明，用數(shù)據(jù)說(shuō)話，以理服人，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)配合，做好控費(fèi)工作。

2.4 健全考核監(jiān)督機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏

醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度改革涉及醫(yī)、患、保三方的實(shí)際利益，必須克服單一支付方式的缺陷，采取復(fù)合型的付費(fèi)辦法，并結(jié)合多項(xiàng)考核指標(biāo)，健全監(jiān)督管理機(jī)制。一是結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考評(píng)工作，建立考核指標(biāo)體系，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)和費(fèi)用意識(shí)。二是細(xì)化考核評(píng)分辦法，與費(fèi)用結(jié)算掛鉤，確定不同的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算比例，使考評(píng)更科學(xué)合理，通過(guò)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“服務(wù)出效益”的意識(shí)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。三是建立投訴監(jiān)督制度，強(qiáng)化監(jiān)管力度，按協(xié)議約定對(duì)違規(guī)行為適當(dāng)扣減質(zhì)量保證金。以規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為，加強(qiáng)自我約束，自我管理，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

[1]孫樹(shù)仁.淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制應(yīng)用實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014,68（5）：50-52.

[2]呂興元,劉運(yùn)良.略論總額控制下付費(fèi)制度的基金預(yù)算[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,58(7):44-45.

[3]孫樹(shù)仁,孟慶木,喬見(jiàn).實(shí)施總額控制付費(fèi)改革的實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2013,58(7）:49-51.

（本欄目責(zé)任編輯：皮 實(shí)）

Practical Exploration of Compound Payment under the Total Budget Control

Meng Hai (Social Insurance Bureau of Baise, Guangxi, 533000)

Through more than two years of practice, compound payment methods of "paid by service units, large medical expenses compensation, elastic settlement, share excessive balance” have been implemented in Baise, Guangxi.As a result, it has effectively control the unreasonable growth of medical expense, and ensured the medical insurance fund balance.

the total amount control, paid by service unit, compensation mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-49-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.14

2015-2-16

蒙海，廣西壯族自治區(qū)百色市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局副局長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。