聶 勇

（英大泰和財產(chǎn)保險股份有限公司 北京 100005）

醫(yī)療保險中政策性與商業(yè)性之協(xié)同研究

聶 勇

（英大泰和財產(chǎn)保險股份有限公司 北京 100005）

基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險究竟是“互補”關系，還是“兼得”關系。本文通過對典型判例的考察，分析審判機關從“法律規(guī)定、保險原理、司法意見”裁定基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補”規(guī)制，提出構建醫(yī)療保險中政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實務”之協(xié)同規(guī)制。

醫(yī)療保險；政策性；商業(yè)性；互補；協(xié)同規(guī)制

醫(yī)療保險是指以承保被保險人住院或門診時醫(yī)療費用為保險標的的險種，涉及范圍極為廣泛，包括社會保險和商業(yè)保險，社會保險中有基本醫(yī)療保險和工傷保險，商業(yè)保險中有責任保險、意外醫(yī)療保險、健康保險，這些險種均涉及醫(yī)療費用賠償責任。但在醫(yī)療保險中，基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的協(xié)調協(xié)同極為關鍵，我國推行社會基本醫(yī)療保險，以風險共擔方式讓“病者有所醫(yī)”“大病看得起”，不至“因病致貧”，但實踐中一些交通等意外事故受害者本應由侵權人承擔的醫(yī)療費用卻從基本醫(yī)療保險中支取，造成既向侵權人索賠又向基本醫(yī)療保險索賠的“重復報銷”現(xiàn)象，疊加基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的賠償沖突和競合在司法實踐中“同案不同判”現(xiàn)象，蠶食著社會公眾的“救命錢”，這種現(xiàn)象究竟是基本醫(yī)療保險政策性的“偏差”，還是商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)性的“偏位”，更“拷問”兩者究竟是“互補”關系，還是“兼得”關系。本文通過考察典型判例，分析司法判決，開展醫(yī)療保險中政策性與商業(yè)性之協(xié)同研究。

1 典型判例考察

在基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)生競合與賠償沖突時，賠償?shù)南群蟠涡驔Q定著保險人和社會醫(yī)保機構承擔著賠償數(shù)額的多少，有些商業(yè)性醫(yī)療保險合同隱性規(guī)定被保險人先向社保醫(yī)療申請賠償，隱藏代位追償權特殊功能，存在競合沖突規(guī)則不當?shù)暮贤L險。在醫(yī)保機構因“行使醫(yī)療費用獨立請求權”訴保險人和劉某單位追償案中，劉某因公事駕車與騎電動車的黃某發(fā)生碰撞事故，劉某負全部責任，黃某住院期間將其醫(yī)療費用8.4萬元通過社會保險中基本醫(yī)療保險基金大病統(tǒng)籌支付渠道予以報銷，僅自費30元。后協(xié)商未果，黃某將劉某及其單位及肇事汽車承保的保險人一并訴上法庭，請求判決承擔醫(yī)療費用8.4萬多元，以及營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、護理費、車損、誤工費等各項損失。保險人認為黃某索賠醫(yī)療費用時，應先將醫(yī)保支出的費用剔除，即只應索賠其自費的30元，若按8.4萬多元索賠，黃某反而會因受傷而盈利，有悖保險法中損失補償原則，一審法院調解未果，判決保險人和劉某單位比例承擔8.4萬元醫(yī)療費用，保險人不服提起上訴，中級法院針對審理審判難點，發(fā)回重審，裁定一審法院應以“判決結果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險基金的利益”為由，將南京市基本醫(yī)療保險基金管理機構追加為獨立請求權的當事人，一審法院重新組成合議庭，依據(jù)社會保險法第三十條“醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償”的規(guī)定，將保險人和劉某單位承擔8.4萬元醫(yī)療費用改判給醫(yī)保機構。

2 司法判決分析

本判例中，一審判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險可以“兼得”，二審裁定以“判決結果有可能影響南京市基本醫(yī)療保險基金的利益”為由發(fā)回重審，一審法院重新組成合議庭判決基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補”，這種“戲劇性”改判彰顯著社會保險法嚴防公眾“救命錢”流失的規(guī)定。在醫(yī)療保險案件審理中，要在立法環(huán)節(jié)消除“彈性”和“模糊”規(guī)范，使得法律適用的對象和情節(jié)更為細化，盡可能縮減司法裁決中的自由裁量權，使裁決理由富有證明力和既判力。審判機關處理醫(yī)保支付醫(yī)療費用的侵權案件時，應當嚴守三個基本原則：一是受害者對醫(yī)保和侵權人的賠償不能兼得，根據(jù)損失填平原則，人身損害賠償?shù)氖鞘芎θ说膶嶋H損失，是補償性賠償，如受害人因受傷害得到額外利益，容易誘發(fā)故意受傷和騙保等惡性事件。二是侵權人不能因受害人享有醫(yī)保而減輕賠償責任，社會醫(yī)療保險的目的是為了保障公民患病時能得到應有的醫(yī)療救治，而非減輕有過錯侵權人的賠償責任。三是保證醫(yī)保單位行使追償權，審判機關根據(jù)案情可依職權決定是否追加醫(yī)保單位為有獨立請求權第三人，參與訴訟并向侵權人追償其墊付的醫(yī)療費用。

我國涉及醫(yī)療費的相關法律一直在強調憑據(jù)支付醫(yī)療費用，醫(yī)療保險具有第三領域的特殊屬性，省級法院司法意見關于醫(yī)療費用適用代位追償，從法律規(guī)定、保險原理及司法意見中一直在確認醫(yī)療費用的互補性質，審判機關執(zhí)行基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險屬于“互補”審理規(guī)制。

2.1 基于法律規(guī)定。最高人民法院《關于貫徹執(zhí)行<中華人民共和國民法通則>若干問題的意見（試行）》第144條“醫(yī)藥治療費的賠償，一般應以所在地治療醫(yī)院的診斷證明和醫(yī)藥費、住院費的單據(jù)為憑”之規(guī)定，及最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條“醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據(jù)確定”之規(guī)定，在此專門突出強調醫(yī)療費應以“單據(jù)為憑”、“收款憑證”等來確定，其法律意義及隱含意圖在于醫(yī)療費應以實際支出為限，適用互補規(guī)制。

2.2 基于保險原理。我國保險法和保險實踐中一直堅持財產(chǎn)保險和人身保險的劃分標準，并將其作為保險公司分業(yè)經(jīng)營的依據(jù)，但產(chǎn)壽險的傳統(tǒng)劃分存在缺陷，忽視了第三領域保險兼具財產(chǎn)保險和人身保險雙重屬性的特點，將意外傷害保險和短期健康保險“一刀切”適用所有人身保險規(guī)定，排斥財產(chǎn)保險屬性的運用，使保險相關原則和制度在該領域適用中出現(xiàn)混亂。美國將意外傷害險與財產(chǎn)險劃歸一類，日本確定“意外傷害、醫(yī)療保險既不屬于人壽保險也不屬于財產(chǎn)保險，而是屬于第三領域的新險種”，而第三領域的屬性及本質判斷標準之一就是基于醫(yī)療費用等的補償原則。

2.3 基于司法意見。上海市高級人民法院《關于審理保險代位求償權糾紛案件若干問題的解答(一)》（滬高法民五[2010]2號）第12條“在補償性醫(yī)療費用保險中，被保險人因侵害產(chǎn)生醫(yī)療費用、誤工費、護理費等損失。保險人僅就醫(yī)療費用損失承擔保險賠償責任后，被保險人可以就其他損失繼續(xù)向侵權人主張賠償請求權，保險人則只能就醫(yī)療費用行使保險代位求償權”之規(guī)定，認可醫(yī)療費用適用補償原則，正向印證基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險適用互補規(guī)制。

3 協(xié)同規(guī)制構建

基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在司法領域存在“同案不同判”現(xiàn)象，援用法條較為牽強甚至強行援用現(xiàn)象，誤讀或誤解保險條款現(xiàn)象，有選擇或放大關鍵風險點現(xiàn)象。反映出醫(yī)療保險中政策性和商業(yè)性的協(xié)同效應不足、頂層設計不足，損失補償原則適用不足，亟需構建醫(yī)療保險中政策性和商業(yè)性的“制度、產(chǎn)品、實務”之協(xié)同規(guī)制。

3.1 制度規(guī)制。在醫(yī)療保險產(chǎn)品中，應構建頂層設計、監(jiān)管規(guī)章、險種名稱等制度規(guī)制。一是頂層設計，醫(yī)療保險規(guī)制內容極為簡略、尚未形成規(guī)范的頂層設計原則、內容和體系，應當借鑒美國等發(fā)達國家醫(yī)療保險中由保險人與醫(yī)院診所直接結算醫(yī)療費用等規(guī)則。二是監(jiān)管規(guī)章，依據(jù)保監(jiān)會《健康保險管理辦法》合理確定商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形態(tài)，合理界定費用補償型及定額給付型等核心內容，避免“監(jiān)管盲區(qū)”。三是險種名稱，在單一醫(yī)療保險險種名稱中應清楚標識“費用補償醫(yī)療保險”字樣，諸如附加小額意外費用補償醫(yī)療保險利益條款、附加小額意外費用補償團體醫(yī)療保險條款等險種；在綜合醫(yī)療保險險種名稱中不宜直接清楚標識“費用補償醫(yī)療保險”字樣的，應在保險條款的總則中及保險單證中清楚說明醫(yī)療費用在性質上屬于“費用補償醫(yī)療保險”，或在保險合同中單列“醫(yī)療費用補償原則”條款，如列明“被保險人因每次遭受意外而接受治療發(fā)生醫(yī)療費用，保險人針對其給付的保險金以該次意外合理醫(yī)療費用扣除被保險人已從公費醫(yī)療、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、除本保險外的其他商業(yè)保險、公益慈善機構、第三方責任人等獲得的補償后的余額為上限”等表述方式，以此特別提示投保人和被保險人。

3.2 產(chǎn)品規(guī)制。在醫(yī)療保險中，應當規(guī)范承保責任、免責條款、約定追償?shù)仍O計關鍵點的產(chǎn)品規(guī)制。一是規(guī)范承保責任設計，在保險責任中應清楚說明并規(guī)范表述方式，如“本合同中醫(yī)療費用適用損失補償原則，對被保險人每次意外傷害事故所實際發(fā)生并支出的，符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，本公司在扣除已從當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及本附加合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定給付比例給付醫(yī)療保險金?！倍且?guī)范責任免除設計，根據(jù)保險法確定的提示義務及明確說明義務，應在免責條款中清楚說明保險人不承擔負有責任的致害人應當承擔的醫(yī)療費用，如醫(yī)療費用中依法應當由第三者賠償?shù)牟糠?，但第三者逃逸、失蹤且雖經(jīng)訴訟無可以執(zhí)行的財產(chǎn)或者無賠償能力的不在此限；醫(yī)療費用中第三者已經(jīng)賠償?shù)牟糠帧Ｈ且?guī)范約定追償設計，可以借鑒司法意見引入約定代位追償權，在賠償處理中約定“醫(yī)療費依法應當由第三者賠償?shù)模谌卟毁r償或者無法確定第三者的，由本保險人先行賠償后，即依據(jù)本約定權取得向第三者追償?shù)臋嗬钡谋硎?，在保險合同中約定代位追償，強化補償原則運用。

3.3 實務規(guī)制。在醫(yī)療保險中，應當規(guī)范展業(yè)銷售、承保核保、理賠核賠等重點環(huán)節(jié)的實務操作行為。一是規(guī)范展業(yè)銷售行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應清晰解釋醫(yī)療專業(yè)術語，不得夸大保障范圍，不得隱瞞責任免除。對于銷售費用補償型醫(yī)療保險，應向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險情形，不得誘導重復購買保障功能相同或者類似的醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪，發(fā)現(xiàn)誤導情形時，及時告知投保人行使猶豫期內合同解除權。二是規(guī)范承保核保行為，保險人銷售醫(yī)療保險產(chǎn)品，應當向投保人說明保險合同的內容，并對“保險責任、責任免除、保險責任等待期、保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務”等重要事項作出書面告知，由投保人簽字確認。保險人必須特別告知投保人費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，以及在保險條款、費率以及賠付金額等方面的區(qū)別。三是規(guī)范理賠核賠行為，保險人應當根據(jù)醫(yī)療保險條款，重點把握與意外事故最為直接關聯(lián)險種的“近因”與“責任”，結合“肇事者、受害者”的責任承擔，判斷醫(yī)療費用責任主體的依據(jù)和原則。應當依法公平制定商業(yè)保險與社會保險之關系、醫(yī)療保險與責任保險之競合、補償型醫(yī)療費用保險之重復投保、補償型險種與定額型險種之區(qū)別的理賠核賠規(guī)則，強化行使醫(yī)療費用保險的代位追償權。

[1]鄧光揚,羅正華.“受害人”為啥不能支取醫(yī)保費[N].人民法院報,2014-2-23.

[2]上海市高級人民法院.關于審理保險代位求償權糾紛案件若干問題的解答(二)（滬高法民五[2010]3號）[Z].2010.

[3]北京市高級人民法院.關于審理民商事案件若干問題的解答之五（試行）（京高法發(fā)[2007]168號）[Z].2007.

[4]中國保險監(jiān)督管理委員會.健康保險管理辦法（保監(jiān)會令2006年第8號）[Z].2006.

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Research on the Synergism of Policy Insurance and Commercial Insurance

Nie Yong(Yingda Taihe Property Insurance CO.,LTD. Beijing,100005)

Is it " complementary" relationship, or "reciprocal" relationship between basic medical insurance and commercial medical insurance? Through studying on typical case, we suggest judicial organs decide basic medical insurance and commercial medical insurance has the "complementary" relation from the aspects of "legal regulations, insurance principle, judicial opinions ", and proposes the construction of cooperative mechanism in policy and commercial medical insurance in the aspects of "system, products, and practice ".

medical insurance, policy, commercial, complementary, synergy mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.18

2014-11-25

聶勇，法律碩士，律師，高級經(jīng)濟師，任職于英大泰和財產(chǎn)保險股份有限公司精算部產(chǎn)品研發(fā)中心，主要研究方向：保險法律、保險產(chǎn)品及實務領域。