胡大洋

（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210000）

江蘇省規(guī)范異地就醫(yī)管理的做法及啟示

胡大洋

（江蘇省人力資源和社會保障廳 南京 210000）

異地就醫(yī)群體不斷擴大以及新情況新問題不斷出現，對實施有效管理提出了新要求。本文從明確工作職責、規(guī)范結算平臺、規(guī)范報銷流程、加強費用稽核、加大政策宣傳等方面，介紹了江蘇省規(guī)范異地就醫(yī)管理的做法和體會。

異地就醫(yī)；管理；江蘇省

1 異地就醫(yī)進程

江蘇省自2009年開展異地就醫(yī)試點，確立了以推進市級統(tǒng)籌實現市內異地聯(lián)網結算、健全信息系統(tǒng)實現全省多市異地聯(lián)網結算以及通過與北京、上海等地建立聯(lián)系，實現與多省市之間異地就醫(yī)聯(lián)網結算的三步走戰(zhàn)略。5年以來，13個省轄市嚴格執(zhí)行政策要求，協(xié)調推進，至今已取得階段性進展，于2013年底實現所有省轄市聯(lián)網結算，實時刷卡結算人數、結算費用金額、異地就醫(yī)人員滿意度逐步攀升。

2014 年上半年，共有10200名異地就醫(yī)人員通過省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理平臺（以下簡稱“省平臺”）實時刷卡結算醫(yī)療費用，較上年全年增加2937人，異地就醫(yī)實時刷卡結算30188人次；省平臺實時刷卡結算醫(yī)療費用3528萬元，比上年全年總費用增加356萬元，其中政策內個人現金支付882萬元，較上年下降248萬元；各地醫(yī)?；鹬Ц?646萬元，較上年增加604萬元。住院費用占聯(lián)網結算總費用的87.5%，住院次均費用政策范圍內醫(yī)?；鹬Ц侗葹?2.46%，實際支付比為76.35%。以上數據說明異地就醫(yī)聯(lián)網結算不僅方便群眾就醫(yī)，也進一步減輕了就醫(yī)人員經濟負擔。

2 實施有效管理的必要性

2.1 政策實施的關鍵在管理

醫(yī)保出路在改革、根本在制度、關鍵在管理，將管理推向與改革和制度同樣重要的地位，促進醫(yī)保管理走上規(guī)范、科學、精細的軌道，使全民醫(yī)保制度得以有序運行。但當前來看，醫(yī)保管理理念、方式、手段和效率等還存在許多不足，并未滿足全民醫(yī)保良好治理的需要。

2.2 有序管理是有序就醫(yī)的前提

異地就醫(yī)聯(lián)網結算理論上對廣大患者來說是個利好消息，但對參保地和就醫(yī)地醫(yī)療資源集中程度差異較大的患者來講，前往醫(yī)療資源優(yōu)質集中、人口密度高的城市和醫(yī)院就診并不十分方便，因為當地醫(yī)院本身承擔著本地居民的就醫(yī)需求，外地患者前來就診將增加醫(yī)院的服務壓力、延長就診排隊時間、降低就診質量。因此允許異地人員不加管理地自由流動就醫(yī)，無疑會給本地患者和異地就醫(yī)患者都帶來不便，導致原本已較為嚴重的無序就醫(yī)現象加劇，使真正需要治療的病人更難就醫(yī)?！盁o規(guī)矩不成方圓”，發(fā)揮“規(guī)矩”的管理作用，才是實現異地有序就醫(yī)的良策。

2.3 醫(yī)保數據庫不統(tǒng)一影響就醫(yī)公平性

各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)均為自行建設，將門慢、門特和門統(tǒng)的結報待遇寫入系統(tǒng)的結算率高，未寫入系統(tǒng)的費用仍需回參保地報銷，結算率低。同時，各市三個目錄庫與省庫對照程度不一，對照程度高的結算率高。

2.4 異地就醫(yī)監(jiān)管乏力

患者異地消費醫(yī)療資源，由參保地醫(yī)保基金買單，中間缺少付費方對診療環(huán)節(jié)的監(jiān)督，個別參保人鉆醫(yī)療費用異地現金結算的空子騙保詐保，甚至與一些醫(yī)療機構協(xié)同騙保，參保地醫(yī)?；鹆魇В绊懟鸢踩?，異地就醫(yī)成為欺詐騙保的頻發(fā)地，不足2%的異地就醫(yī)人次滋生30%以上的欺詐騙保案件，關鍵在于缺失有效的監(jiān)督管理手段。

3 規(guī)范異地就醫(yī)管理的經驗做法

“三分政策，七分管理”，要適應人口流動規(guī)模大、異地就醫(yī)行為多、即時結算呼聲高、監(jiān)管風險大的新常態(tài)，必須充分利用現代化信息技術，改變不適應的管理模式，優(yōu)化服務流程。江蘇省異地就醫(yī)管理工作即是順應新形勢，加快信息系統(tǒng)建設，依靠逐步實現的市級統(tǒng)籌，推廣應用“社會保障卡”，實現轄區(qū)內異地就醫(yī)相關政策待遇一致、經辦服務一致、就醫(yī)結算一致、醫(yī)療信息互為確認的管理模式。

3.1 增設省級服務機構，建立省級管理平臺

省級人社部門及經辦機構負責統(tǒng)一組織協(xié)調，規(guī)范異地就醫(yī)結算的業(yè)務流程、基金劃轉及基礎管理等工作；省醫(yī)保中心增設省級異地就醫(yī)服務機構，負責全省異地就醫(yī)聯(lián)網結算業(yè)務的協(xié)調和服務管理工作；在省中心建立省平臺，為省內異地就醫(yī)管理服務和費用結算提供技術支撐，保證省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算信息無障礙交換。

各省轄市人社部門的經辦機構和信息化綜合管理機構加強協(xié)作，在與省平臺聯(lián)網結算基礎上，確保異地就醫(yī)聯(lián)網結算轉出和轉入雙向貫通，住院和門診聯(lián)網結算同步實現；爭取市級財政支持，建立市級異地就醫(yī)周轉金制度，解決醫(yī)療費用結算資金墊付問題；負責協(xié)調轄區(qū)內的省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算管理服務工作及所轄區(qū)縣經辦機構異地醫(yī)療費用的清算管理。

3.2 規(guī)范內部結算平臺，統(tǒng)一結算標準

本著整體規(guī)劃、分類管理、分步推進的原則，不改變現有經辦管理體制前提下，以提高計算機處理技術能力為切入點。2009年，省醫(yī)保中心《關于做好異地就醫(yī)省內聯(lián)網結算項目實施工作的通知》，規(guī)定各地醫(yī)保經辦部門按照省醫(yī)保中心聯(lián)網的業(yè)務和技術標準建立系統(tǒng)，規(guī)范異地就醫(yī)數據庫系統(tǒng)，統(tǒng)一全省指標體系，方便數據上傳、錄入、統(tǒng)計、報銷和結算。省平臺支持醫(yī)保經辦機構操作和訪問，支持異地就醫(yī)參?；颊咝畔⒔粨Q，實現對異地費用網上稽核監(jiān)控。

3.3 規(guī)范報銷流程，加強費用稽核

各市根據自身情況，按照協(xié)議管理模式，優(yōu)選異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構。目前，全省共有282家醫(yī)院開通異地就醫(yī)實時聯(lián)網結算業(yè)務，其中三級74家，二級95家，一級82家，未定級（多數為街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）31家。在確保轄區(qū)內定點醫(yī)療機構正常聯(lián)網結算的情況下，按計劃、分層次、有步驟地逐步擴大異地就醫(yī)聯(lián)網結算定點醫(yī)療機構，最大限度方便異地安置人員異地就診。同時充分發(fā)揮省平臺效率，規(guī)定就醫(yī)地醫(yī)院及時將異地就醫(yī)人員就診明細上傳，采取醫(yī)療機構和醫(yī)保部門對異地就醫(yī)的醫(yī)療信息互為確認的管理模式，再按參保地政策結算費用。

此外，建立異地就醫(yī)費用稽核管理制度，就醫(yī)地經辦機構負責對異地就醫(yī)人員的就醫(yī)行為和醫(yī)療機構的醫(yī)療行為進行稽核監(jiān)管，納入協(xié)議管理內容，評價結果記入醫(yī)療機構績效考核結果。

3.4 引導患者有序就醫(yī)，加大政策宣傳

異地就醫(yī)管理的目的是為百姓就醫(yī)帶來方便，但不是“方便最大化”，“方便最大化”的直接結果是斷送方便，最終結果將斷送制度的可持續(xù)。異地就醫(yī)要克服隨意性，通過制定政策引導參保人理性就醫(yī)。各地在轉外住院起付線及結報比例，政策范圍內基金結付率要低于全省職工醫(yī)保住院醫(yī)療待遇標準約2個百分點的規(guī)定，能一定程度上約束參保人不隨便異地就醫(yī)，盡量根據就近原則就醫(yī)，合理降低異地就醫(yī)工作量和管理難度，同時也能減少過度醫(yī)療行為。加大異地就醫(yī)政策宣傳工作，提高異地政策知曉率，有助于參保人員按政策規(guī)定去就醫(yī)，確保就醫(yī)患者醫(yī)療費用能報銷，也能在報銷政策范圍內盡量減輕其經濟負擔。

4 幾點啟示

4.1 從“管制”轉變?yōu)椤肮仓巍?/p>

醫(yī)療保險實現全員覆蓋，參保群體龐大，醫(yī)療機構眾多，醫(yī)保部門的管理思路也要適應新形勢，從單一管理主體的“管制”轉變?yōu)槎嘣黧w的“共治”，依靠機制、法律、科技等現代化治理手段，提升管理績效。

轉變思維，一是樹立統(tǒng)籌的思維，異地就醫(yī)是一個系統(tǒng)問題，涉及到現行制度的參保政策、待遇政策、基金管理及經辦服務等多個層面，需要統(tǒng)籌安排、通力合作；二是樹立協(xié)調的思維，轉變“長官命令式”做法，醫(yī)保、參保人、醫(yī)療服務提供方、委托經辦者等不同行為主體間形成一種有機合作關系，讓更多行為主體以“管理者”的身份出現，關心基金績效，承擔公共責任。三是樹立績效評價思維，以社會績效而非工作績效去評估，即異地就醫(yī)政策是否有成效不僅僅要統(tǒng)計就醫(yī)人次、結算人次、報銷費用，還要從參保人的角度看異地就醫(yī)是否更加便捷、有序、合理，從醫(yī)院的角度看聯(lián)網結算是否規(guī)范、順暢、可操作。

4.2 管理手段精細化、統(tǒng)一化

經驗表明，精細化、統(tǒng)一化的管理模式和管理手段，規(guī)范異地就醫(yī)全部流程，能加快異地就醫(yī)政策推進步伐，盡早實現省內異地就醫(yī)完全互通，并保證異地就醫(yī)秩序。

4.3 加強異地就醫(yī)監(jiān)管力度

在異地就醫(yī)問題上，監(jiān)管缺失是目前的要害所在，是迫切需要解決的急事、難事和要事。有些地方開展的協(xié)作，實際上僅僅是結算協(xié)作而非監(jiān)管協(xié)作，結算也是照單付款，并非講成本、講績效、講考核基礎上的結算。但此問題又難以解決——監(jiān)管需要人力、經費等成本的投入，非雙方的經辦機構力所能及，亟待從政策、機制上加強頂層設計。

4.4 繼續(xù)提升統(tǒng)籌層次

目前本省已實現省轄市、部分區(qū)縣異地就醫(yī)聯(lián)網結算，但統(tǒng)籌層次并未完全提升至市級統(tǒng)籌，這直接關系到其它市縣異地就醫(yī)聯(lián)網結算的進程以及千千萬萬老百姓就醫(yī)公平性問題，所以，繼續(xù)加快統(tǒng)籌層次的提升仍是醫(yī)保工作的重點之一。需要注意的是，盡管提升統(tǒng)籌層次是減少異地就醫(yī)行為的有效途徑之一，但如果僅僅提高基金統(tǒng)籌與層次，統(tǒng)一繳費標準和報銷，而忽視就醫(yī)管理、醫(yī)療資源配置等配套措施，參保患者出于投奔大醫(yī)院、名醫(yī)生的就醫(yī)心理，集中到具有醫(yī)療優(yōu)勢的市級醫(yī)院就醫(yī)，屆時大醫(yī)院就醫(yī)將更難，基層醫(yī)院包括縣級中心醫(yī)院就醫(yī)人數將減少，反而會加劇“看病難”。

[1]江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心關于2014年上半年全省異地就醫(yī)聯(lián)網結算運行情況的通報. (蘇醫(yī)管函[2014]31號)[Z].2014.

[2]關于做好異地就醫(yī)省內聯(lián)網結算項目實施工作的通知. (蘇勞社醫(yī)管函[2009]6號)[Z].2009.

[3]關于印發(fā)江蘇省醫(yī)療保險異地就醫(yī)省內聯(lián)網結算經辦服務規(guī)程（試行）的通知(蘇醫(yī)管[2009]13號)[Z].2009.

[4]江蘇省人力資源和社會保障廳文件.印發(fā)關于推進全省異地就醫(yī)結算管理服務工作解決方案的通知(蘇人社發(fā)[2012]344號)[Z].2012.

（本欄目責任編輯：皮 實）

The Practice and Enlightenments for the Management of Remote Medical Treatment in Jiangsu Province

Hu Dayang (Jiangsu Human Resources and Social Security Department, Nanjing, 210000)

Remote medical treatment insurance develops steadily in Jiangsu province, and the quantities of beneficiaries keep rising which call out the necessity of effective management. This paper introduced our enlightenments and the methods to manage remote medical treatment insurance in the following aspects, i.e., clearly de fi ne department responsibility, standardize settlement platform and reimbursement process, intensify expenses audit and expand policy publicity.

remote medical treatment insurance, management, Jiangsu province

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-51-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.13

2014-10-17

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員，主要研究方向：醫(yī)療保險。