冉久洪 金學(xué)全 王 智

（1攀枝花市醫(yī)療保險管理局 攀枝花 617000；2攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保險管理局 攀枝花 617061）

攀枝花市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策效應(yīng)分析

冉久洪1金學(xué)全2王 智1

（1攀枝花市醫(yī)療保險管理局 攀枝花 617000；2攀枝花市仁和區(qū)醫(yī)療保險管理局 攀枝花 617061）

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動以來，政府對居民參保繳費的補助逐年提高，受惠民眾不斷擴大。居民參（續(xù)）保、繳費率平穩(wěn)增長，醫(yī)?；鸹I資額度不斷增大，保障水平逐年合理提高，惠民效應(yīng)示范明顯，也凸現(xiàn)了醫(yī)療保險政策引領(lǐng)作用。要保持醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展必需適時調(diào)整相關(guān)政策。

居民醫(yī)保；政府補助；保障提高；調(diào)整政策

2007年10 月攀枝花市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，由市、區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本市居民醫(yī)保工作，實現(xiàn)全市居民醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、基金財務(wù)管理，以及社會保障卡發(fā)放和使用的四統(tǒng)一。居民醫(yī)保啟動實施后，各級政府補助資金逐步提高，參保擴面工作穩(wěn)步推進，參（續(xù)）保率穩(wěn)中有升，近年來一直保持在98%以上。參保人員待遇穩(wěn)步提升，政策效應(yīng)凸顯。

1 “一升一降”，參保擴面見成效

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度啟動之初居民參保繳費積極性不高，參（續(xù)）保率提高緩慢，究其原因一是個人繳費標(biāo)準(zhǔn)相對較高，二是老百姓對新制度知曉率不高。后經(jīng)過反復(fù)調(diào)研和論證，2009年起調(diào)整個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)，實施“一升一降”政策，即：提高各級財政對居民醫(yī)保繳費補助標(biāo)準(zhǔn)，降低居民個人繳費金額。

一是提升財政補貼普惠標(biāo)準(zhǔn)。從2009年開始逐步降低參保居民個人繳費金額，將普通成年居民每人每年繳費302元減低至282元（含大病補充保險費42元），將普通未成年居民（學(xué)生兒童）每人每年繳費50元減低至30元（含大病補充保險費10元）。降低個人繳費部分產(chǎn)生的基金征收缺口由市財政解決。

二是實行對特殊困難群體參保繳費免、補政策。區(qū)分城鎮(zhèn)居民參保類別，細化繳費標(biāo)準(zhǔn)，特殊困難參保人員降低繳費標(biāo)準(zhǔn)，部分特殊群體個人繳費由財政給予全額補助。對于減免個人繳費而產(chǎn)生的征繳基金缺口由市財政解決。

五年來政府補助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，人均補貼標(biāo)準(zhǔn)從80元提升至280元，參保人數(shù)穩(wěn)步增長，政策引導(dǎo)參保效應(yīng)得到充分體現(xiàn)（見表1）。2013年度已參（續(xù)）保居民達255844人，完成全年民生工程目標(biāo)任務(wù)25.5萬人的100.33%，參保率達98%以上。參保居民中成年居民95062人（含低保對象10827人、殘疾人1253人、低收入家庭60周歲以上老年人1763人、其他人員81219人），學(xué)生兒童137559人（含低收人家庭未成年人71人、低保對象4053人、殘疾人332人、其他人員133103人），大學(xué)生23223人。成年參保居民中勞動年齡內(nèi)的參保人員達51222人，較2012年增加13556人，約占參保人員總數(shù)的20%；已達退休年齡（男60周歲、女50周歲）的老年居民為43840人，其中男性5838人，女性38002人，約占參保人員的17%（見圖1、圖2）。

表1 2013年本市居民醫(yī)保參保繳費標(biāo)準(zhǔn)（單位：元）

圖1 本市歷年來居民醫(yī)保參保人數(shù)與參保率趨勢圖

圖2 2013年本市居民醫(yī)保參（續(xù)）保人員結(jié)構(gòu)圖

2 提高保障水平，惠民成效顯著

2.1 普通門診費報銷水平逐步提高

居民醫(yī)保實施之初，普通門診統(tǒng)籌就診范圍限定窄、待遇水平低，規(guī)定參保人須選擇辦理參保登記手續(xù)的街道所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（中心）作為普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，設(shè)定200元的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過200元以上的部分按照30%的比例報銷，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)最高只能報銷40元。五年來隨著相關(guān)政策的調(diào)整，普通門診報銷比例從30%提高到70%，一個統(tǒng)籌年度最高報銷金額提高至300元，報銷起付線降至100元。參保人員在全市范圍內(nèi)二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就診均可享受門診統(tǒng)籌待遇，取消特殊困難群體（低保對象、殘疾人、低收入家庭等）報銷起付線，將年度內(nèi)最高支付限額上調(diào)為500元。并將“一般診療費”納入普通門診統(tǒng)籌基金支付范圍，居民醫(yī)療保障水平進一步提高。

2.2 調(diào)整重特大疾病門診支付比例，放大保障效用

為更加完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險待遇，減輕參保人看病就醫(yī)負擔(dān)，攀枝花市對患惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后、精神病（限病種）和腦癱、地中海貧血、血友?。ㄏ迣W(xué)生兒童）等特殊病種進行門診醫(yī)療的，其醫(yī)療費視同住院費納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付（見圖3）。

2.3 提高住院醫(yī)保待遇，減輕居民住院負擔(dān)

隨著擴面征繳工作的大力開展，以及各級財政對居民醫(yī)保補助標(biāo)準(zhǔn)的提高，有效增加了統(tǒng)籌基金規(guī)模，提高了支付能力；同時保障水平進一步提升，保障范圍不斷擴大，政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例從42.5%提高到63.6%，包括基本醫(yī)療保險和重特大疾病補充醫(yī)療保險在內(nèi)的年度最高支付限額從15萬元提高至30萬元。

2011 年起，政策規(guī)定“凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的人員，必須參加重特大疾病保險，參保年度與基本醫(yī)保一致”。對重特大疾病患者住院所發(fā)生的起付線以上進入統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由醫(yī)?；鸢慈藛T類別、醫(yī)院等級、疾病類型等支付60%-95%，最高支付限額為5萬元；在統(tǒng)籌基金按比例支付超過5萬元后，其個人負擔(dān)部分超過基本醫(yī)保住院起付線標(biāo)準(zhǔn)的，由重特大疾病保險按80%給予報銷，年度最高支付限額25萬元；在享受兩次醫(yī)保報銷待遇后，對個人負擔(dān)的“三個目錄”范圍內(nèi)的住院費再按照75%的比例給予二次補償。二次補償待遇與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇在定點醫(yī)療機構(gòu)實行同步結(jié)算、即時結(jié)算，方便參?；颊摺?/p>

2013 年，本市共有497人享受到二次報銷待遇，基金共支付936萬元，人均18833元。二次報銷后，本市住院醫(yī)療費用的報銷比例在基本醫(yī)保平均報銷63.6%的基礎(chǔ)上提高到70.89%，提高了7.29%（見表2）。

圖3 歷年來居民醫(yī)保重特大疾病門診統(tǒng)籌基金支出情況（單位：元）

表2 歷年來居民醫(yī)保住院費用支出情況

圖4 本市居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余趨勢圖

3 存在的主要問題及對策建議

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助資金逐年增加，保障水平不斷提高，但隨之帶來的是高水平醫(yī)療保障和過度醫(yī)療需求，統(tǒng)籌基金支出增幅大于收入增幅，將會制約醫(yī)療保險事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。本市2013年度已出現(xiàn)赤字預(yù)警，有必要引起認真思考和高度警覺（見圖4）。

醫(yī)?；鹬С霾粩嘣黾拥闹饕蚴?，參保人員患病后，不愿到低級別醫(yī)院就醫(yī)，直接到二級以上的醫(yī)院住院。為讓參保居民能夠享受到方便快捷的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)定了參保人員可以在市內(nèi)自主選擇醫(yī)院就醫(yī)，無需辦理逐級轉(zhuǎn)診手續(xù)，試圖通過調(diào)整不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例來合理引導(dǎo)參保人員“小病在社區(qū)，大病重病去醫(yī)院”。但事與愿違，隨著保障待遇的提高，參保人員生病后直接入住高級別醫(yī)療機構(gòu)的比例不斷增大。2013年入住二級及以上醫(yī)院的人次比例達到了92%以上。其中，到三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次占全市住院總?cè)舜蔚?9%，住院總費用占全市住院總費用的65%；到二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院人次占住院總?cè)舜蔚?3%，住院總費用占全市住院總費用的32%。

鑒于以上數(shù)據(jù)分析，在現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中，一方面，政府實行的“按人頭補助”政策要堅持適度原則，不能無限遞增。在遵循“權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)”原則基礎(chǔ)上，居民年收入的增長率遠高于繳納醫(yī)療保險費的增長率，適當(dāng)提高個人醫(yī)保繳費比例來增加保障水平也是體現(xiàn)“公平”的一種方式。政府補助應(yīng)側(cè)重參保繳費確有困難的人群，對他們實行減免的補償政策非常必要。

另一方面，要大力推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)能力，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療保障中的作用。政府在基層醫(yī)療機構(gòu)的投入絕對不是小數(shù)，老百姓在基層看病就醫(yī)條件大有改善，但本市一級以下醫(yī)療機構(gòu)（主要是社區(qū)醫(yī)院）住院人次仍不足10%。建議改變現(xiàn)有醫(yī)院行政定級標(biāo)準(zhǔn)，將二級及以下醫(yī)療機構(gòu)納入社區(qū)醫(yī)院規(guī)劃，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向基層，緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。

綜上所述，建立完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，必須堅持社會醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；政府的財政補助必須惠及到應(yīng)該受到幫助的人群。在政策設(shè)計、經(jīng)辦流程安排上要做到全面細致、考慮周全，結(jié)合籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，進行科學(xué)測算，受益面的擴大和保障水平的提高要與基金承受能力相適應(yīng)，才能不斷推進醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

[1]國務(wù)院.關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見（國發(fā)[2007]20號)[Z].2007.

[2]四川省人民政府.關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見（川府函[2007]187號）[Z].2007.

[3]攀枝花市人民政府辦公室.關(guān)于印發(fā)攀枝花市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知（攀辦發(fā)[2007]62號）[Z].2007.

[4]攀枝花市勞動和社會保障局.攀枝花市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險試行辦法（攀勞社發(fā)[2007]56號 ）[Z].2007.

Analysis of the Effect of Medical Insurance Policy for Urban Residents in Panzhihua City

Ran Jiuhong1,Jin Xuequan2, Wang Zhi1(1Medical Insurance Bureau of Panzhihua, Panzhihua, 617000,2Medical Insurance Management Bureau of Renhe District, Panzhihua, 617061)

Since the start of the basic medical insurance for urban residents, the government subsidies for the insured residents has been increasing year by year, and more and more people have been bene fi ted. The rate of participating (renewing) and paying are steadily growing, the insurance funding amount are continuously increasing, and the assurance level is gradually and reasonably rising. It shows to be a beneficial model for people, and highlights the guiding role of medical insurance policy. However, policies must be adjusted timely to help maintain the sustainable development of medical insurance.

residents health insurance, the government subsidies, increasing security level, policy adjustment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-37-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.9

2014-9-30

冉久洪，攀枝花市醫(yī)療保險管理局支部副書記，主要研究方向：社會醫(yī)療保險的公平性。