張明敏

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 蕪湖 241000）

實(shí)施按病種付費(fèi)的問題與建議

張明敏

（蕪湖市第二人民醫(yī)院 蕪湖 241000）

開展按病種付費(fèi)有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立成本約束機(jī)制，規(guī)范臨床診療行為，從而達(dá)到控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用增長、減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的，但醫(yī)院在按病種付費(fèi)執(zhí)行中存在很多問題。本文通過對某院2013年實(shí)施情況分析，從而為醫(yī)院按病種付費(fèi)管理提供建議。

按病種付費(fèi)；實(shí)施；問題

為建立和完善多元化的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算體系，積極引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治、合理檢查、合理收費(fèi)，提高醫(yī)保基金的使用效率，蕪湖市于2011年7月啟動了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

利用H I S軟件（Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng)），提取該院2013年1-12月實(shí)施按病種付費(fèi)方式的數(shù)據(jù)報(bào)表，及同期按項(xiàng)目付費(fèi)方式報(bào)表。

1.2 研究方法

運(yùn)用Excel2010對患者按病種付費(fèi)實(shí)施的情況、次均費(fèi)用、盈利和虧損、醫(yī)療質(zhì)量等指標(biāo)進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 實(shí)施情況

依照規(guī)定，職工醫(yī)保目前應(yīng)按病種付費(fèi)的病種數(shù)量為70個(gè)，新農(nóng)合為34個(gè)。2013年實(shí)際執(zhí)行的職工醫(yī)保數(shù)量為26個(gè)，新農(nóng)合17個(gè)，其中新農(nóng)合中慢性腎衰血液透析的病種只限于尿毒癥病人在門診進(jìn)行血液透析，住院則按照新農(nóng)合普通患者住院予以報(bào)銷。雖然新農(nóng)合的實(shí)際執(zhí)行率較職工醫(yī)保高，但也僅為50.00%（見表1）。

2.2 住院情況

2013 年接收新農(nóng)合按病種付費(fèi)住院患者253人，職工醫(yī)保按病種付費(fèi)住院患者217人，分別占住院總?cè)舜蔚?.44%和0.37%（見表2）。

2.3 總費(fèi)用情況

2013 年新農(nóng)合和職工醫(yī)保按病種付費(fèi)的總費(fèi)用為2,230,184.80元、2,343,309.50元，實(shí)際報(bào)銷比例分別為69.64%和71.67%（見表3）。

2.4 實(shí)施病種付費(fèi)后盈利和虧損

2.4.1 例數(shù)情況

同職工醫(yī)保相比，2013年新農(nóng)合按病種付費(fèi)住院患者盈利和虧損例數(shù)每月均較平穩(wěn)，變化幅度較小，且盈利總例數(shù)高于虧損總例數(shù)。而職工醫(yī)保虧損例數(shù)較盈利多，且從9月份開始，職工醫(yī)保虧損例數(shù)明顯增加，主要原因?yàn)槭嗅t(yī)保中心設(shè)定了職工醫(yī)保按病種付費(fèi)實(shí)施例數(shù)不得低于總住院患者人次數(shù)2%的年度考核指標(biāo)，因前8個(gè)月執(zhí)行力度較小，因此需在后4個(gè)月內(nèi)“加大執(zhí)行力度”盡量完成考核指標(biāo)。如工作中有些本該執(zhí)行按病種付費(fèi)結(jié)算的病人，出院時(shí)由于費(fèi)用過高，醫(yī)院可能會將符合按病種費(fèi)用結(jié)算的第一診斷修改為第二診斷，同時(shí)把不符合按病種費(fèi)用結(jié)算的第二或第三診斷調(diào)整為第一診斷，避免費(fèi)用虧損和政策處罰。

表1 按病種付費(fèi)實(shí)施病種數(shù)量

表2 按病種付費(fèi)住院人次

表3 按病種付費(fèi)實(shí)施費(fèi)用總體情況

表4 按病種付費(fèi)醫(yī)療質(zhì)量情況

2.4.2 2013年具體實(shí)施費(fèi)用

新農(nóng)合共有10個(gè)虧損病種和6個(gè)盈利病種（糖尿病、冠心病、上消化道出血、自發(fā)性氣胸、急性閉角型青光眼、急性腎盂腎炎），總計(jì)虧損費(fèi)用195,452.99元，盈利費(fèi)用116,670.61元。其中，糖尿病NOS和冠心病為醫(yī)院帶來的總收益最多，而惡性腫瘤類疾病，如胃惡性腫瘤、結(jié)腸惡性腫瘤和食管惡性腫瘤等，為醫(yī)院帶來的總損失最大。主要原因是對按病種付費(fèi)的臨床路徑研究有限，導(dǎo)致醫(yī)生缺乏參照標(biāo)準(zhǔn)，無法準(zhǔn)確把握相應(yīng)病種的治療費(fèi)用，同時(shí)醫(yī)院對于執(zhí)行按病種付費(fèi)產(chǎn)生的盈虧尚無實(shí)際獎懲措施，使得醫(yī)生不會刻意控制總費(fèi)用。

職工醫(yī)保僅有3個(gè)盈利病種，虧損病種則達(dá)到23個(gè)，占實(shí)際實(shí)施病種數(shù)量的88.46%?？傆?jì)虧損費(fèi)用894,040.00元，盈利費(fèi)用5030.50元。其中虧損費(fèi)用較多的病種主要包括膽石癥、結(jié)腸癌和甲狀腺腺瘤，而結(jié)腸癌的人均虧損金額最高（24672.40元/人次）。相較于新農(nóng)合按病種付費(fèi)情況，職工醫(yī)保按病種付費(fèi)為醫(yī)院帶來的損失更大，這與職工醫(yī)保年底不顧費(fèi)用多少，急于完成醫(yī)保年度考核指標(biāo)有關(guān)。

2.5 實(shí)施病種醫(yī)療質(zhì)量情況

職工醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)施按病種付費(fèi)的住院病人次均費(fèi)用也較實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)的普通住院病人高，但是平均住院日和藥占比情況卻較普通住院病人低（見表4）。

3 討論

3.1 病種制定缺乏實(shí)地調(diào)研導(dǎo)致落實(shí)率低

目前蕪湖市實(shí)行的按病種付費(fèi)試點(diǎn)病種名稱、數(shù)量及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)均由安徽省衛(wèi)計(jì)委和人社部門制定，但由于地方疾病和治療手段差異性的存在，如新農(nóng)合按病種付費(fèi)病種目錄內(nèi)的二尖瓣病NOS、顱內(nèi)動脈瘤等疾病，職工醫(yī)保按病種付費(fèi)病種目錄內(nèi)的喉癌、神經(jīng)鞘瘤等疾病，目前都尚未發(fā)現(xiàn)患者。部分病種的結(jié)算費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)較低（如職工醫(yī)保慢性闌尾炎按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)是4300元/人次，但是實(shí)際發(fā)生的次均住院費(fèi)用是7340.03元/人次，多出的費(fèi)用將由醫(yī)院支付）導(dǎo)致醫(yī)院對按病種付費(fèi)的落實(shí)率不高。2013年該院職工醫(yī)保和新農(nóng)合按實(shí)際病種執(zhí)行率均較小，分別僅占其住院總?cè)藬?shù)的0.08%和2.00%。

3.2 醫(yī)院在實(shí)際執(zhí)行操作中存在錯(cuò)位

目前蕪湖市實(shí)行的新農(nóng)合按病種付費(fèi)管理制度為“倒扣分”，即衛(wèi)計(jì)委或縣農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，在審核新農(nóng)合患者費(fèi)用時(shí)，如發(fā)現(xiàn)本該執(zhí)行按病種付費(fèi)的病例未執(zhí)行的，則對該醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的考核扣分和費(fèi)用扣除處罰。職工醫(yī)保則是醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年需完成既定指標(biāo)，因此，本該由醫(yī)生負(fù)責(zé)審核和執(zhí)行的工作被轉(zhuǎn)移到醫(yī)院出院結(jié)賬窗口，由結(jié)賬窗口的工作人員對參?；颊叩脑\斷及相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行審核，從而決定要不要執(zhí)行按病種付費(fèi)。

3.3 存在高額費(fèi)用規(guī)避現(xiàn)象

醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革對費(fèi)用控制具有正向作用，但仍有局限性。雖然病種付費(fèi)在國內(nèi)外的實(shí)踐中證實(shí)能夠有效降低醫(yī)療費(fèi)用，但也可能發(fā)生人為的診斷升級和分解住院現(xiàn)象，且管理成本較高。部分醫(yī)院為了維護(hù)自身利益，出現(xiàn)患者費(fèi)用較高但符合按病種付費(fèi)結(jié)算的情況后，個(gè)別醫(yī)生會冒風(fēng)險(xiǎn)對患者的診治信息作出調(diào)整，以規(guī)避可能面臨的費(fèi)用損失。

3.4 臨床路徑推廣與推行按病種付費(fèi)存在脫節(jié)

臨床路徑管理是規(guī)范診療行為、強(qiáng)化質(zhì)量管理、提高衛(wèi)生資源利用率的有效途徑，也是制定按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施結(jié)算的重要指南。但在臨床實(shí)際工作中，開展臨床路徑探索多從臨床科室自身醫(yī)療技術(shù)水平和現(xiàn)實(shí)需要出發(fā)，并未將多數(shù)應(yīng)按病種付費(fèi)的病種納入研究范圍。因此，雖然臨床路徑管理的目的很好，但在推行按病種付費(fèi)實(shí)踐中的積極作用并不明顯。

3.5 醫(yī)療費(fèi)用控制成效不明顯

按病種付費(fèi)制度實(shí)行“打包”付費(fèi)，有利于激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤而主動降低成本，努力縮短平均住院日和降低平均住院費(fèi)用，提高衛(wèi)生資源的使用效率，同時(shí)有效降低醫(yī)療費(fèi)用的增長速度，減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但在實(shí)際情況中，2013年實(shí)施按病種付費(fèi)的職工醫(yī)保和新農(nóng)合患者次均住院費(fèi)用水平，均較普通住院病人高。

4 改進(jìn)建議

4.1 科學(xué)制定病種范圍

病種選擇是按病種付費(fèi)需要解決的首要問題。目前實(shí)施按病種付費(fèi)的地區(qū)將多發(fā)、常見的住院疾病作為病種選擇的主要依據(jù)，但在實(shí)際操作中執(zhí)行率并不高。因此，建議病種選擇應(yīng)遵循以下原則：一是選擇費(fèi)用較高、病例較多，并且其他并發(fā)癥、合并癥較少的單純性疾?。欢怯斜容^明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)；三是測算該病種臨床路徑需要提供的固定成本和不同服務(wù)量條件下的變動成本總額，要易于核算。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合物價(jià)水平上漲、新技術(shù)新設(shè)備使用等因素，合理確定對該病種臨床路徑的支付額度，同時(shí)，還應(yīng)允許給予下級地區(qū)一定的修改權(quán)限，使其結(jié)合本地居民健康水平現(xiàn)狀，調(diào)整可以報(bào)銷的按病種付費(fèi)疾病范圍。

4.2 合理制定支付標(biāo)準(zhǔn)

確定支付標(biāo)準(zhǔn)是按病種付費(fèi)成敗的關(guān)鍵。盡管按病種付費(fèi)能夠確實(shí)有效地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，但也存在部分問題，比如部分疾病的定價(jià)不符合實(shí)際醫(yī)療成本。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的設(shè)立目標(biāo)是治病救人，但醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員自身也面臨著生存和發(fā)展的現(xiàn)實(shí)問題，因此要在充分保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，努力降低醫(yī)療資源消耗，確定符合病種治療實(shí)際，并與當(dāng)?shù)叵M(fèi)水平相適應(yīng)的按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。

4.3 將臨床路徑與按病種付費(fèi)相結(jié)合

按病種付費(fèi)是一種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，而臨床路徑是實(shí)施管理式照顧的具體工作方法。要在按病種付費(fèi)中實(shí)施臨床路徑需要的條件有：選定合適的病種施行按病種付費(fèi)制度；選擇合理的臨床路徑；制定完善的按病種付費(fèi)方式的管理體制。醫(yī)院有必要成立專家組，參照衛(wèi)計(jì)部門頒布的臨床路徑管理規(guī)范，結(jié)合本地、本醫(yī)院臨床實(shí)際，制定本地區(qū)按病種付費(fèi)范圍內(nèi)各病種的臨床路徑，確定檢查、治療、用藥等診療方案，細(xì)化至每一個(gè)藥品名稱、診療方法、診療項(xiàng)目等環(huán)節(jié)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

4.4 加強(qiáng)臨床實(shí)施工作監(jiān)管

建立臨床診療規(guī)范執(zhí)行的監(jiān)督與審查機(jī)制，通過了解患者滿意度、檢查15日內(nèi)重復(fù)入院率等方式，及時(shí)掌握醫(yī)院在實(shí)施按病種支付后醫(yī)療質(zhì)量的變化情況。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對按病種付費(fèi)的管理考核工作，積極引導(dǎo)臨床醫(yī)生按照診療規(guī)范，因病施治、合理檢查、合理治療，杜絕違規(guī)行為。同時(shí)，醫(yī)保部門也需加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管，在醫(yī)療服務(wù)供給過剩和支付標(biāo)準(zhǔn)確定的前提下，利用市場手段調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的供給，調(diào)整醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，影響醫(yī)療資源的使用模式，形成對參保人員、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)均有約束力的機(jī)制。

[1]王玉峰,陳珊,劉小茹.新農(nóng)合按病種付費(fèi)仍需磨刀[J].中國醫(yī)院院長,2014(4):61-63.

[2]耿鴻武.臨床路徑助推按病種付費(fèi)制度實(shí)施[N].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011-12-16.

[3]田糧禎.制約按病種付費(fèi)有效實(shí)施的影響因素分析[J].法制與社會,2010(13):71-72.

[4]張寒冰,張曉.臨床路徑在按病種付費(fèi)中應(yīng)用[J].中國公共衛(wèi)生,2007(5):605-606.

（本欄目責(zé)任編輯：王 素）

The Problems of Diseases Related to Groups in Hospitals and the Recommendations

Zhang Mingmin (Wuhu People’s Second Hospital, Wuhu, 241000)

The development of Diseases Related to Groups (DRGs) is in favor of medical institutions to establish cost control mechanism, to standardize clinical behavior, then to control unreasonable increase of medical cost, and to reduce the patients’ economic burden. However, there are problems in carrying out DRGs in hospitals. Based on the analysis of the operation situation of DRGs in our hospital, some suggested has been put forward to improve DRGs in hospitals.

Diseases Related to Groups , implementation, problem

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.14

2014-7-4

張明敏，蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室醫(yī)保專管員，主要研究方向：醫(yī)院管理和醫(yī)療保險(xiǎn)。