欒慧明　袁國楨　周振和　趙幸福

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對抑郁癥患者的輔助治療作用。 方法 將2013年10月～2014年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市精神衛(wèi)生中心收治的符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的44例患者隨機(jī)分為研究組（n = 22）和對照組（n = 22）。研究組給予舍曲林聯(lián)合rTMS治療，治療總次數(shù)為10次。對照組給予單純舍曲林治療。在治療前（基線）、治療第2、4周以及8周末應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）進(jìn)行評分；第8周末評定不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療前兩組間HAMD-24評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。研究組治療第2、4、8周HAMD-24評分[（20.32±2.46）、（14.41±2.04）、（11.36±3.50）分]與對照組[（22.73±2.83）、（16.36±1.79）、（13.41±3.13）分]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。治療第2、4、8周末研究組與對照組HAMD-24評分與治療前比較均降低（均P < 0.01）。研究組顯效率為86.4%，總有效率為95.5%。對照組顯效率為63.6%，總有效率為90.9%。兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.50，P > 0.05）。第8周末研究組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.72，P > 0.05）。 結(jié)論 高頻rTMS對抑郁癥具有輔助治療作用。

[關(guān)鍵詞] 抑郁癥；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；舍曲林；漢密爾頓抑郁量表

[中圖分類號] R749.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（b）-0025-04

抑郁癥是一種常見的精神疾病，其核心癥狀包括情緒低落、快感缺失及興趣缺乏等。抑郁癥患病人數(shù)在不斷增加，但是大多數(shù)患者未能得到及時有效的治療，長期忍受身體與精神的痛苦，由此為患者帶來嚴(yán)重的社會問題和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高抑郁癥治愈率已經(jīng)成為全球關(guān)注焦點。抑郁癥發(fā)作的病因假說有多種，但具體病因尚不明確。目前治療抑郁癥的方式主要包括藥物治療、心理治療和物理治療。近年來物理治療以其效果好、副作用小的優(yōu)勢成為治療抑郁癥的主要輔助治療手段。Barke等[1]創(chuàng)立的經(jīng)顱磁刺激是一種通過物理磁場對人體頭顱特定區(qū)域進(jìn)行神經(jīng)刺激的物理治療技術(shù)。在精神科常用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療抑郁癥。有研究發(fā)現(xiàn)，rTMS高頻率刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）區(qū)，或低頻率刺激右側(cè)DLPFC區(qū)，均有治療抑郁癥的效果[2]。但目前治療更多采用高頻刺激左側(cè)DLPFC區(qū)[3]。刺激頻率采用3～30 Hz，而rTMS不同的刺激參數(shù)與治療抑郁癥的效果相關(guān)[4]。國內(nèi)外相關(guān)研究大多采用15 Hz甚至更高的刺激頻率，而患者治療結(jié)束后均表現(xiàn)出不同程度的軀體不適，甚至退出治療。針對rTMS聯(lián)合藥物治療抑郁癥的效果及安全性現(xiàn)狀，本研究擬采用10 Hz rTMS 聯(lián)合選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRIs）類抗抑郁劑舍曲林與單純舍曲林兩組進(jìn)行對照研究，進(jìn)一步探究高頻rTMS對抑郁癥輔助治療的作用及安全性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有被試者來自2013年10月～2014年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市精神衛(wèi)生中心臨床心理科住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65周歲；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分≥20分；④被試者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦器質(zhì)性疾病史、腦部外傷或頭部手術(shù)史；②安裝心臟起搏器；③佩戴耳內(nèi)助聽器；④既往有癲癇發(fā)作史；⑤妊娠及哺乳婦女；⑥最近1個月內(nèi)接受電抽搐治療者或曾經(jīng)接受過rTMS治療無效的患者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)納入被試者共44例，研究組22例，對照組22例。研究組，女15例，男7例；年齡23～65歲，平均（39.8±10.3）歲；病程7～116個月，平均（36.73±12.95）個月；平均復(fù)發(fā)（1.59±0.80）次。對照組，女14例，男8例；年齡24～58歲，平均（39.9±9.2）歲；病程9～100個月，平均（32.09±11.69）個月；平均復(fù)發(fā)（1.82±0.86）次。兩組間性別（χ2=0.101，P = 0.750）、年齡（t = 0.046，P = 0.963）、病程（t = 0.604，P = 0.549）、復(fù)發(fā)次數(shù)（t = 0.856，P = 0.397）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予單純舍曲林藥物治療，舍曲林起始劑量50 mg/d，根據(jù)病情穩(wěn)定情況1周后逐漸加到100 mg/d；研究組給予抗抑郁藥舍曲林聯(lián)合rTMS（10 Hz）治療，藥物治療劑量與對照組相同。治療8周。

rTMS方法：使用MagVenture MagPro系列ProR30經(jīng)顱磁刺激儀（丹麥丹迪公司）。數(shù)字八形線圈，于頭部左側(cè)DLPFC區(qū)刺激治療，以最低的刺激量獲得10次中至少5次引出峰-峰波幅超過50 μV的運動誘發(fā)電位作為患者的運動電位（motor threshold，MT），強(qiáng)度100% MT，頻率10 Hz，治療序列每次50個，每序列50次，間隔15 s，共2500次刺激。每周5次，連續(xù)治療2周，共10次。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

由一名精神科主治醫(yī)師進(jìn)行各階段的HMAD-24評定。治療前（基線）及治療第2、4、8周末應(yīng)用HAMD-24分別對兩組患者進(jìn)行評分。HAMD-24 1～3、7～11、15、19、20、22～24項為0～4級5級評分；4～6、12～14、16～18、21項為0～2級3級評分。評定總分<8分為無抑郁癥狀，8～<20分為輕度抑郁，20～<35分為中度抑郁，≥35分為嚴(yán)重抑郁。治療第8周末通過計算減分率評定療效等級，HAMD-24減分率≥75%為痊愈，50%～<75%為顯著進(jìn)步，25%～<50%為進(jìn)步，<25%為無效。顯效率=（痊愈+顯著進(jìn)步）/總例數(shù)×100%，總有效率=（痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總例數(shù)×100%。治療第8周末記錄患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD評分比較

治療前兩組基線HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。組內(nèi)HAMD-24評分配對t檢驗顯示，治療2、4、8周后研究組、對照組評分均較基線顯著降低，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01）。組間獨立樣本t檢驗顯示，研究組2、4、8周HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組療效比較

研究組顯效率、總有效率高于對照組，但兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.50，P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間研究組出現(xiàn)1例惡心、3例頭暈、3例頭痛、1例食欲不振、1例便秘、1例口干，合計10例，占45.45%；對照組出現(xiàn)2例惡心、2例頭暈、1例頭痛、3例食欲不振、2例便秘、2例口干，合計12例，占54.55%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.72，P > 0.05）。

3 討論

rTMS是通過磁場重復(fù)刺激大腦DLPFC皮質(zhì)產(chǎn)生繼發(fā)電流進(jìn)而影響神經(jīng)細(xì)胞的功能[4]。有文獻(xiàn)記載左側(cè)前額葉皮質(zhì)功能不足容易誘發(fā)抑郁癥狀進(jìn)而引起抑郁癥[5]，理論上rTMS治療抑郁癥存在一定的效果，本研究結(jié)果也證實了這一點。以往抑郁癥的主要物理治療是電休克治療。但有研究顯示，對于部分抑郁癥患者，rTMS與無抽搐電休克治療（MECT）具有相似的療效[6]，且與MECT相比，rTMS治療更安全[7]。

目前國內(nèi)外很多研究采用rTMS替代MECT輔助藥物聯(lián)合治療抑郁癥[8-9]。本研究結(jié)果顯示兩組治療方式對抑郁癥患者均有效，兩組間總療效比較差異并無顯著性，而在治療第8周，研究組HAMD評分顯著低于對照組。而Garcia-Toro等[10]對28例18歲以下患者應(yīng)用20 Hz rTMS聯(lián)合舍曲林刺激治療10次，4周后發(fā)現(xiàn)，rTMS聯(lián)合舍曲林治療組相比藥物治療組并沒有表現(xiàn)更突出的療效，提示年齡是影響療效的因素，同時東西方人種、治療強(qiáng)度以及刺激頻率都可能是導(dǎo)致治療結(jié)果差異的因素之一。在Baeken等[11]的研究中，20例被試者隨機(jī)被分成了兩組，所有被試者均在4 d內(nèi)完成20次密集的20 Hz rTMS治療，治療后結(jié)果表明35%的患者2周末HAMD-17評分顯著進(jìn)步，提示對于抑郁癥的治療可能存在短期快速的療效，但在治療期間兩組均出現(xiàn)軀體不適，其中治療組出現(xiàn)1例嚴(yán)重不適而退出治療。本研究組治療第8周后HAMD-24評分顯著降低，且從治療第2周開始療效顯著，研究結(jié)果與Baeken等[11]相似，表明在高頻刺激范圍內(nèi)相對低的刺激頻率表現(xiàn)出較高的安全性。王卓等[12]對40例抑郁癥患者分組進(jìn)行20 Hz rTMS聯(lián)合文拉法辛及假rTMS聯(lián)合文拉法辛治療組治療，結(jié)果第2、4周末HAMD-17得分顯著下降，第6周末HAMD-17降分無顯著性差異。本研究應(yīng)用更低的刺激頻率治達(dá)到同樣的治療效果，且安全性更高。在鄭會蓉等[13]的研究中，研究組20次15 Hz rTMS聯(lián)合藥物與對照組單純藥物治療抑郁癥，4周末達(dá)到與本研究相似的治療效果，遺憾的是該研究沒有追蹤治療時間更久的數(shù)據(jù)資料，如果進(jìn)行繼續(xù)追蹤，發(fā)現(xiàn)的結(jié)果可能存在更重要的意義。國外也有研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁劑聯(lián)合rTMS刺激治療2周可以提高治療效果[14]。以上研究結(jié)果趨勢顯示rTMS聯(lián)合藥物治療效果優(yōu)于單純藥物治療。

綜上所述，10 Hz rTMS聯(lián)合舍曲林治療抑郁癥具有優(yōu)于單純舍曲林治療抑郁癥的效果，與相關(guān)20 Hz rTMS治療抑郁癥研究相比效果等同，具有良好的輔助治療作用。不過本研究樣本量小，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行結(jié)論證實。rTMS作為一種物理輔助治療抑郁癥存在效果，但目前的臨床治療中尚未明確標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)，腦功能成像的檢查和其他相關(guān)的作用機(jī)制需要進(jìn)一步探索[15]。值得注意的是，抑郁癥患者還表現(xiàn)出認(rèn)知損害，rTMS聯(lián)合藥物治療是否能夠改善患者的認(rèn)知功能也值得進(jìn)一步研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Barker AT，Jalinmm R，F(xiàn)reeston IL. Noninvasive magnetic stimuIntion of the human nmtor cortex [J]. Lancet，1985，1（8437）：1106-1107.

[2] Mitchell PB，Loo CK. Transcranial magnetic stimulation for depression [J]. Aust N Z J Psychiatry，2006，40（5）：406-413.

[3] Padberg F，Goldstein-Muller B，Zwanzger P，et al. Prefrontal cortex stimulation as antidepressant treatment：mode of action and clinical effectiveness of rTMS [J]. Suppl Clin Neurophysiol，2003，56：406-432.

[4] 王繼軍，江開達(dá)，徐一峰.經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的機(jī)制和臨床應(yīng)用現(xiàn)狀[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2008，20（1）：49-52.

[5] Davidson RJ. Affective style，psychopathology and resilience：Brain mechanisms and plasticity [J]. The American Psychologist，2000，55（11）：1196.

[6] Alino JJ，Jiménez JL，F(xiàn)lores SC，et al. Efficacy of transcranial magnetic stimulation（TMS）in depression：naturalistic study [J]. Actas Esp Psiquiatr，2010，38（2）：87-93.

[7] 盧旺盛，田增民.經(jīng)顱磁刺激在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報，2008，21（4）：226-229.

[8] 邱玲玲，王繼豐，張鐵.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合艾司西酞普蘭治療女性首發(fā)抑郁癥的早期療效觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2014，26（4）：16-18.

[9] Huang ML，Luo BY，Hu JB，et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in combination with citalopram in young patients with first-episode major depressive disorder：a double-blind，randomized，sham-controlled trial [J]. Aust N Z J Psychiatry，2012，46（3）：257-264.

[10] Garcia-Toro M，Tormos JM，Pascual-Leone A，et al. Prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation as add on treatment in depression [J]. Journal of Neurology，Neurosurgery，and Psychiatry，2001，71（4）：546-548.

[11] Baeken C，Vanderhasselt M，Remue J，et al. Intensive HF-rTMS treatment in refractory medication-resistant unipolar depressed patients [J]. Journal of Affective Disorders，2013，151（2）：625-631.

[12] 王卓，王化寧，陳云春，等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合文拉法辛治療抑郁癥的早期療效[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（3）：188-190.

[13] 鄭會蓉，張麗，趙巍峰，等.青年難治性抑郁癥患者重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療研究[J].中國臨床心理學(xué)雜志，2010， 18（1）：44-46.

[14] Rossini D，Magri L，Lucca A，et al. Does rTMS hasten the response to escitalopram，sertraline，or venlafaxine in patients with major depressive disorder？ A double-blind，randomized，sham-controlled trial [J]. J Clin Psychiatry，2005，66（12）：1569-1575.

[15] 李凝，宋美，王學(xué)義.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國健康心理學(xué)雜志，2012，20（7）：1043-1046.

（收稿日期：2014-08-03 本文編輯：張瑜杰）