巨瑛　黃劍磊　劉芳　黃琴莉　羅亞寧　王曉紅　李博

[摘要] 目的 通過(guò)子宮內(nèi)膜厚度及黃體期補(bǔ)充雌激素來(lái)評(píng)價(jià)和改善子宮內(nèi)膜容受性。 方法 回顧性分析2009年1月～2012年5月行體外受精胚胎移植術(shù)（IVF-ET）的共3525個(gè)周期，經(jīng)陰道超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度，黃體期單用黃體酮與黃體酮+雌激素兩種黃體支持效果的對(duì)比分析。 結(jié)果 子宮內(nèi)膜厚度≤0.80 cm的患者妊娠率均顯著低于>0.80 cm者（P < 0.05），子宮內(nèi)膜厚度≥1.40 cm妊娠率（63.93%）與子宮內(nèi)膜厚度>0.80～<1.40 cm的妊娠率（53.86%）相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；單用黃體酮組總?cè)焉锫蕿?0.75%，黃體酮+戊酸雌二醇組總?cè)焉锫蕿?4.90%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。將黃體期單用黃體酮的周期內(nèi)膜厚度≤0.80 cm為A組，>0.80 cm為B組，將使用黃體酮+戊酸雌二醇的周期內(nèi)膜厚度≤0.80 cm為C組，>0.80 cm為D組。A組與C組、B組與D組間妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A、B組分別與D組流產(chǎn)率比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。結(jié)論 妊娠率隨著子宮內(nèi)膜厚度增加而增加，黃體期補(bǔ)充雌激素可以改善薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜容受性，降低流產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞] 子宮內(nèi)膜厚度；子宮內(nèi)膜容受性；黃體支持；雌激素

[中圖分類號(hào)] R321-33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）12（b）-0012-04

眾所周知，胚胎的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是妊娠成功的關(guān)鍵，所謂子宮內(nèi)膜容受性是指在著床窗期，子宮內(nèi)膜受激素、細(xì)胞因子及黏附分子等多種因素作用達(dá)到接受胚胎著床的一種狀態(tài)。胚胎與子宮內(nèi)膜的同步性是著床的必要條件，胚胎的植入在黃體期進(jìn)行，母胚間的對(duì)話由此開(kāi)始，此時(shí)母體內(nèi)的性激素直接參與并且相互協(xié)調(diào)控制胚胎的著床。隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，如何提高體外受精（IVF）妊娠成功率一直是各國(guó)學(xué)者追逐的目標(biāo)，不合適的內(nèi)膜容受性承擔(dān)60%的胚胎種植失敗的因素，現(xiàn)從子宮內(nèi)膜厚度及黃體期支持方案與妊娠結(jié)局加以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心2009年1月～2012年5月行IVF/胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植術(shù)（ICSI-ET）共3525個(gè)周期?；颊吣挲g20～40歲，子宮內(nèi)膜厚度經(jīng)陰道彩色超聲測(cè)量。本研究將黃體期單用黃體酮的周期內(nèi)膜厚度≤0.8 cm設(shè)為A組，>0.8 cm設(shè)為B組，將使用黃體酮+戊酸雌二醇的周期內(nèi)膜厚度≤0.8 cm設(shè)為C組，>0.8 cm設(shè)為D組，比較各組妊娠率及流產(chǎn)率。各組患者的性別、年齡、病情等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 超排卵方案 按照我院生殖醫(yī)學(xué)中心IVF/ICSI技術(shù)操作手冊(cè)采用長(zhǎng)方案進(jìn)行配子處理、胚胎培養(yǎng)和胚胎移植?？刂菩猿怕眩–OH）周期應(yīng)用經(jīng)陰道多普勒超聲（ALOKA SSD-1400）監(jiān)測(cè)卵泡大小、內(nèi)膜厚度及形態(tài)等。當(dāng)2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm或3個(gè)≥17 mm時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG），36 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下采卵，2～3 d后進(jìn)行胚胎移植。

1.2.2 子宮內(nèi)膜測(cè)量 經(jīng)陰道B超，于子宮縱切面內(nèi)膜最厚部位測(cè)量其前后基底線之間的垂直距離。內(nèi)膜超聲類型按Bergh C提出的分類法分為A、B、C三種類型：A型呈三線征；B型內(nèi)膜與周?chē)然芈暎芯€回聲可以看到但不強(qiáng)；C型內(nèi)膜與周?chē)酉啾葹榫鶆虻膹?qiáng)回聲。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜厚度

3525個(gè)周期移植日超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜厚度≤0.80 cm的患者妊娠率均顯著低于>0.80 cm者（均P < 0.05），子宮內(nèi)膜厚度≥1.40 cm妊娠率（63.93%）與子宮內(nèi)膜厚度>0.80～ <1.40 cm（53.86%）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 黃體期補(bǔ)充雌激素

在3525個(gè)周期中，黃體期加用雌激素組是根據(jù)移植后測(cè)得患者血清的雌激素，適當(dāng)補(bǔ)充2～8 mg戊酸雌二醇。單用黃體酮組（A組+B組）總?cè)焉锫蕿?0.75%，黃體酮+戊酸雌二醇組（C組+D組）總?cè)焉锫蕿?4.90%，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組與C組，B組與D組間比較妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。A組、B組分別與D組流產(chǎn)率比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 子宮內(nèi)膜厚度評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜厚度被認(rèn)為可以反映內(nèi)膜的功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜過(guò)薄不利于胚胎著床和發(fā)育。應(yīng)用陰式B超測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度是目前廣泛采用的評(píng)估子宮內(nèi)膜的非侵入性方法[2]。El-Toukhy等[3]的結(jié)果顯示：子宮內(nèi)膜厚度為9～14 mm較7～8 mm者妊娠率顯著增加。Chen等[4]報(bào)道當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度在7 mm以下時(shí)臨床妊娠率也驟減，子宮內(nèi)膜≤6 mm的妊娠成功率僅為11%，而厚度為14～15 mm的妊娠成功率為59.1%。Richter等[5]報(bào)道，隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，妊娠成功率顯著提高，并且與移植胚胎的數(shù)量及質(zhì)量無(wú)關(guān)。Al-Ghamdi等[6]在對(duì)2646個(gè)周期的隨機(jī)對(duì)照分析中也證實(shí)了這一結(jié)論。本研究通過(guò)對(duì)移植日子宮內(nèi)膜厚度統(tǒng)計(jì)分析顯示：子宮內(nèi)膜厚度>8 mm的患者其妊娠成功率顯著高于≤8 mm的患者，并且隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加，其妊娠成功率也顯著提高。子宮內(nèi)膜形態(tài)不能預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。

以前有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜小于7 mm則不能妊娠，然而其他的研究證實(shí)，子宮內(nèi)膜小于6 mm的也能著床甚至有報(bào)道4 mm的子宮內(nèi)膜仍能妊娠。有學(xué)者曾將子宮內(nèi)膜影響妊娠的最低內(nèi)膜厚度定為5.3 mm，本研究認(rèn)為8 mm是一個(gè)理想界值。

3.2 黃體期補(bǔ)充雌激素改善子宮內(nèi)膜容受性

Punyadeera等[8]利用小鼠建立多種著床模型，發(fā)現(xiàn)雌激素是胚胎著床過(guò)程所必需的。Gorkemli等[9]將252個(gè)IVF-ET周期隨機(jī)分為兩組，一組黃體期僅補(bǔ)充黃體酮，另一組補(bǔ)充黃體酮和雌激素，兩組比較發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充黃體酮和雌激素組有較高妊娠率。

本研究發(fā)現(xiàn)，黃體期單用黃體酮組，與黃體酮+雌激素組比較總?cè)焉锫薀o(wú)明顯差別，這與一些學(xué)者的研究結(jié)論相同。Fatemi等[10]對(duì)201例年齡小于39歲的患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為兩組，一組單用黃體酮，另一組用同等劑量黃體酮，加用雌激素4 mg/d，且兩組啟動(dòng)日和HCG日激素水平、HCG日成熟卵個(gè)數(shù)、內(nèi)膜厚度、助孕方式、ET數(shù)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果顯示：補(bǔ)充雌激素不能提高妊娠率。小劑量雌激素能使子宮內(nèi)膜接受胚胎的信息傳遞，且能控制種植窗期的長(zhǎng)短[11]。研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜過(guò)薄可能有兩種發(fā)病機(jī)制。一種是激素應(yīng)答型：如低雌激素態(tài)；另一種是激素?zé)o應(yīng)答型：如子宮內(nèi)膜損傷[8]。受雌激素的影響，子宮內(nèi)膜上皮、腺體、間質(zhì)和血管的增生，可使內(nèi)膜厚度增加。對(duì)于較薄的子宮內(nèi)膜移植后黃體期補(bǔ)充雌激素，可使子宮內(nèi)膜增厚的同時(shí)提高子宮內(nèi)膜容受性，本研究數(shù)據(jù)顯示各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在黃體期對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜（≤8 mm）者，補(bǔ)充雌激素組妊娠率（47.62%）與僅用黃體酮組妊娠率（37.44%）相比有較大的提高。

少數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在黃體期補(bǔ)充雌激素，會(huì)抑制內(nèi)源性孕酮的分泌，有溶黃體的作用，對(duì)IVF-ET的結(jié)局有不良影響[12]。但本研究結(jié)果顯示：補(bǔ)充雌激素組流產(chǎn)率相比僅用黃體酮組顯著降低，其中A組、B組與D組比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），所以，補(bǔ)充雌激素并不增加IVF-ET流產(chǎn)率[13]。

總之，評(píng)價(jià)和改善子宮內(nèi)膜容受性的方法很多，各學(xué)者研究結(jié)論也存在較大的爭(zhēng)議。筆者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，>8 mm的子宮內(nèi)膜，其子宮內(nèi)膜容受性較好，妊娠率顯著高于≤8 mm者，對(duì)于內(nèi)膜厚度≤8 mm者適當(dāng)?shù)卦邳S體期補(bǔ)充雌激素，可以改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠成功率，降低流產(chǎn)率。對(duì)于改善子宮內(nèi)膜容受性，下一步可以通過(guò)對(duì)子宮內(nèi)膜各種激素受體、細(xì)胞因子等方面的檢測(cè)分析做進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2014-09-13 本文編輯：張瑜杰）