林波535300廣西浦北縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

橈動(dòng)脈徑路冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的現(xiàn)狀

林波
535300廣西浦北縣人民醫(yī)院心內(nèi)科

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是確診冠心病的診斷手段。與經(jīng)股動(dòng)脈徑路相比，經(jīng)橈動(dòng)脈徑路優(yōu)點(diǎn)更為突出，更易被醫(yī)生和患者接受。

冠狀動(dòng)脈造影；橈動(dòng)脈；冠心病

目前，介入治療冠心病的路徑選擇問題仍在不斷探索中。股動(dòng)脈具有血管徑路較直、直徑大等特點(diǎn)，穿刺容易，具體操作起來相較于其他介入治療路徑簡(jiǎn)單容易一些，因此早期經(jīng)股動(dòng)脈途徑介入治療已經(jīng)成為治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的首選路徑[1-2]。但該介入治療手術(shù)后患者往往需要在較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)保證臥床休息以及患側(cè)肢體絕對(duì)禁止活動(dòng)，嚴(yán)重的情況下甚至有發(fā)生重大血管并發(fā)癥的可能[3]。

近些年來，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑介入進(jìn)行治療冠心病取得了較大的成果[4-5]，且手術(shù)介入治療的諸多優(yōu)點(diǎn)已被廣大的臨床醫(yī)生以及患者本人一致的認(rèn)可[6]。

橈動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)

橈動(dòng)脈由肱動(dòng)脈于橈骨頸處發(fā)出，沿橈骨前外側(cè)前行至掌腱膜深方與尺動(dòng)脈末端吻合成掌深弓，于橈骨莖突處最表淺，易于觸摸，附近無重大神經(jīng)和血管，且管腔直徑較大，是橈動(dòng)脈穿刺的理想穿刺點(diǎn)。我國(guó)男性橈動(dòng)脈血管平均內(nèi)徑（27±4）mm，女性橈動(dòng)脈血管平均內(nèi)徑（24±4）mm，完全可以滿足6F，甚至7F導(dǎo)管操作[7-9]。

橈動(dòng)脈徑路較股動(dòng)脈徑路的優(yōu)點(diǎn)

股動(dòng)脈較橈動(dòng)脈直徑大且直，容易穿刺，發(fā)生痙攣幾率低。其缺點(diǎn)：患者須臥床且下肢制動(dòng)＞12h，壓迫止血困難，易發(fā)動(dòng)靜脈漏、局部血腫、假性動(dòng)脈瘤、肺及周圍血管栓塞等并發(fā)癥；橈動(dòng)脈周圍無重要的血管和神經(jīng)，血管損傷會(huì)明顯減少，動(dòng)靜脈漏、局部血腫等發(fā)生率低，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，減輕護(hù)理人員負(fù)擔(dān)，手掌為雙重供血，很少引起手部缺血。

橈動(dòng)脈徑路介入診療術(shù)常見并發(fā)癥及相應(yīng)措施

橈動(dòng)脈痙攣：因?yàn)闃飫?dòng)脈容易引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣[10]。以下措施可減少痙攣的發(fā)生：①消除患者顧慮，必要時(shí)予安定鎮(zhèn)靜。②術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物[11]。③麻醉充分，減輕患者的疼痛感。④提高穿刺水平，減少穿刺次數(shù)，操作輕柔，減少對(duì)血管刺激，可預(yù)防橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生[12-13]。⑤選擇管徑盡量小的動(dòng)脈鞘管、涂親水層導(dǎo)絲、導(dǎo)管[14]。

橈動(dòng)脈閉塞：冠狀動(dòng)脈介入治療后有2％～10％的患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞[15-18]，手掌和前臂由橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈雙重供血，因此橈動(dòng)脈閉塞一般不引起明顯的癥狀，通常不必作特殊處理，到目前為止未見有明確的處理意見。橈動(dòng)脈閉塞的常見原因有：①橈動(dòng)脈內(nèi)徑過小或與鞘管不相配，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[19-20]，使用8F、7F、6F動(dòng)脈鞘撓動(dòng)脈閉塞發(fā)生率分別為14.3％、6.5％、0.4％；②糖尿病患者；③多次穿刺不成功，多次更換鞘組及手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)等都易導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞；④穿刺點(diǎn)壓迫過久會(huì)導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率增加，一般建議是術(shù)后1～2h即可適當(dāng)減壓，4～6h可換成普通包扎[21]；⑤術(shù)前肝素用量不足，預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞的關(guān)鍵在于使用足量肝素[22]。因此橈動(dòng)脈穿刺成功后均應(yīng)常規(guī)予3000U普通肝素；⑥橈動(dòng)脈夾層及橈動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣均易誘發(fā)橈動(dòng)脈閉塞；⑦抗血小板，術(shù)后早期應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物[23]。因此使用大小適中的鞘管、精湛的穿刺技術(shù)、足量的肝素、適度的壓迫力度和適當(dāng)?shù)膲浩葧r(shí)間可有效降低橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率。

橈動(dòng)脈解剖變異：①橈動(dòng)脈鈣化：于老年人多見，易引起橈動(dòng)脈痙攣，患者自覺疼痛，強(qiáng)行操作易致血管破裂，此類患者應(yīng)使用直徑較小的導(dǎo)管，操作輕柔，適當(dāng)加用血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油地爾硫卓等，能增加手術(shù)成功率，減少橈動(dòng)脈痙攣和閉塞。②高位橈動(dòng)脈較少見，約占人群的2.4％[24]，其管徑相對(duì)較細(xì)小，應(yīng)更換小導(dǎo)管或另選對(duì)側(cè)路徑。③橈動(dòng)脈迂曲：此類患者應(yīng)在全程透視下操作，導(dǎo)絲始終走在導(dǎo)管前，遇到阻力則行造影，了解是否進(jìn)入分支或痙攣，超滑導(dǎo)絲極易損傷迂曲血管，慎用。

血腫/出血并發(fā)癥：①前臂血腫：多出現(xiàn)在穿刺點(diǎn)局部和近心端，常見原因有：導(dǎo)絲或?qū)Ч苷`入并損傷橈動(dòng)脈細(xì)小分支；穿刺點(diǎn)滲血進(jìn)入皮下等。一旦出現(xiàn)血腫慎用抗凝藥物，必要時(shí)停用。②前臂骨筋膜室綜合征：保守治療包括制動(dòng)、酌情停用抗凝藥物，25％的甘露醇250mL靜脈滴注，1 次/6h。保守治療無效時(shí)，及時(shí)請(qǐng)骨科醫(yī)師會(huì)診，以免造成神經(jīng)肌肉不可逆的損傷。

頭臂干和鎖骨下動(dòng)脈迂曲：多見于老年、高血壓患者。此類患者常引起導(dǎo)絲推進(jìn)受阻，讓患者做深呼吸動(dòng)作配合常可通過。

前臂疼痛或不適：橈動(dòng)脈管徑細(xì)小，進(jìn)入橈動(dòng)脈和拔除時(shí)對(duì)血管壁的刺激可引起穿刺點(diǎn)或前臂疼痛等不適。在橈動(dòng)脈鞘管置入過程中，35.0％患者發(fā)生中度至重度前臂持續(xù)性疼痛[25]，另外臂的血腫、局部麻醉不充分等均可引起前臂疼痛。

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)大多數(shù)心內(nèi)科醫(yī)生都掌握，并逐漸被廣大患者所接受，隨著我國(guó)人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率也迅速上升，介入治療將是治療冠心病的主要手段，與經(jīng)股動(dòng)脈徑路相比，經(jīng)橈動(dòng)脈徑路優(yōu)點(diǎn)更為突出，更易被醫(yī)生和患者接受。

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Thepresentsituationofradialarterycoronaryangiography

LinBo
DepartmentofInternalMedicine-Cardiovascular,thePeople'sHospitalofPubeiCounty,Guangxi535300

Coronaryangiographyisthediagnosticmeansforthediagnosisofcoronaryheartdisease.Comparedwithtransfemoral approach,throughtransradialapproachwiththeadvantages,itismoreeasytoacceptbydoctorsandpatients.

Coronaryangiography；Radialartery；Coronaryheartdisease

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.4