彭虹 曾力群563000遵義醫(yī)學(xué)院

易損斑塊穩(wěn)定性評(píng)價(jià)與治療

彭虹 曾力群
563000遵義醫(yī)學(xué)院

易損斑塊的出現(xiàn)是急性冠脈綜合征發(fā)生的基礎(chǔ)，早期斑塊治療的有效實(shí)施極具現(xiàn)實(shí)意義。鑒于此，文章在分析易損斑塊穩(wěn)定性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，從西醫(yī)治療和中醫(yī)治療兩個(gè)角度探討了易損斑塊的治療。

易損斑塊；穩(wěn)定性；評(píng)價(jià)；治療

易損斑塊

所謂易損斑塊即為不穩(wěn)定并且具有血栓形成趨向的斑塊，其主要包括破裂、侵蝕性斑塊一級(jí)部分鈣化的結(jié)節(jié)性病變。

參閱現(xiàn)有大量研究，70％～80％的動(dòng)脈硬化血栓是由于輕、中度動(dòng)脈斑塊的破裂、繼發(fā)血栓的形成引發(fā)的。當(dāng)然，易損斑塊不僅僅是斑塊破裂，還包括血栓形成傾向、能夠快速發(fā)展成為罪犯斑塊的粥樣病變等。Naghavi等基于組織學(xué)的角度對(duì)易損斑塊進(jìn)行定義。其中，活動(dòng)性炎癥、薄纖維帽、大脂質(zhì)核心、有裂隙、損傷的斑塊以及內(nèi)皮剝脫伴表面血小板聚集都屬于易損斑塊的主要標(biāo)準(zhǔn)，表面鈣化斑、黃色有光澤的斑塊、斑塊內(nèi)出血以及正性重構(gòu)屬于次要標(biāo)準(zhǔn)。斑塊不穩(wěn)定以及易損性的引發(fā)因素是全身性的，并且有可能影響到動(dòng)脈系統(tǒng)，可見(jiàn)，未來(lái)易損斑塊不是治療的重點(diǎn)，而是治療易損的血液，于是，綜合評(píng)估易損斑塊與易損血液極具臨床實(shí)踐意義。

易損斑塊穩(wěn)定性的評(píng)價(jià)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）的病理基礎(chǔ)是易損斑塊的形成、心肌供血減少，最終導(dǎo)致ACS的發(fā)生，易損斑塊的早期識(shí)別對(duì)防治急性冠狀動(dòng)脈綜合征具有重要意義。

動(dòng)脈粥樣硬化炎癥學(xué)說(shuō)：理論基礎(chǔ)上的炎癥，脆弱的斑狀中含有大量的炎癥細(xì)胞，另一方面，類脂沉積斑狀的部位可以有效促進(jìn)細(xì)胞外的分解，在一定程度上影響細(xì)胞外的斑塊合成，影響斑塊的穩(wěn)定性。因此，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，對(duì)炎性標(biāo)記物的檢測(cè)應(yīng)當(dāng)能夠?qū)Π邏K的穩(wěn)定性進(jìn)行有效預(yù)測(cè)。在此期間，C反應(yīng)蛋白可以預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)后[1]，與斑塊的易損性有關(guān)[2]。譚港對(duì)ACS臨界病變斑狀的血管內(nèi)特征和血清高敏C之間關(guān)系的超聲波圖像進(jìn)行研究[3]，冠狀動(dòng)脈綜合征的預(yù)測(cè)參考指標(biāo)是易損斑塊的形成。

動(dòng)脈粥樣硬化免疫學(xué)說(shuō)：免疫理論顯示，動(dòng)脈粥樣硬化是具有強(qiáng)烈免疫活性的炎癥性疾病。各種參與的免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)容易破壞斑狀的安定性。據(jù)研究，輔助T細(xì)胞型（TH1）可以促進(jìn)不穩(wěn)定斑塊的破裂。

動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：血管低密度脂蛋白后會(huì)侵入皮下，基于改進(jìn)的氧化低密度脂蛋白，低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），氧化修飾LDL受體代謝清道夫受體識(shí)別，結(jié)合吞咽，細(xì)胞和正常膽固醇代謝路徑的損失，細(xì)胞所致的類脂沉積泡沫細(xì)胞樣品。據(jù)研究，可溶性凝集素的氧化修飾LDL受體和C反應(yīng)蛋白、肌鈣蛋白相比，患者的預(yù)后是和ACS更敏感和特有的生物標(biāo)記[4]。

易損斑塊的穩(wěn)定化治療

目前，對(duì)易損斑塊的形成和發(fā)展進(jìn)行深入研究分子水平發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的藥物治療主要是針對(duì)影響不穩(wěn)定斑塊形成的內(nèi)外因素，是易損斑塊的形成與發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

西醫(yī)治療：降脂藥物他汀類藥物目前被認(rèn)為是最有效的穩(wěn)定斑塊藥物。他汀類藥物能降低總脂質(zhì)、膽固醇和甘油三酯，最近的研究表明，他汀類藥物可以抑制基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌和活性，抑制脂肪核增大，降低CRP水平，改善血管內(nèi)皮功能，抑制斑塊炎癥，抑制血小板黏附和聚集，穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂。

抗凝和抗血小板藥物：疊加血栓斑塊中斷是ACS的發(fā)病機(jī)制，血小板活化是血栓形成的重要途徑。因此，在穩(wěn)定斑塊的抗血小板治療中起著重要的作用。研究證實(shí)，阿司匹林可抑制斑塊的進(jìn)展。氯吡格雷抑制白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的減少，血小板凝聚力和過(guò)度的增殖，抵御巨噬細(xì)胞減少炎癥，氧化脂質(zhì)下降斑塊的增加，從而增加斑塊的穩(wěn)定性。

其他：大環(huán)內(nèi)酯可以降低急性冠狀動(dòng)脈事件導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化癥和炎性反應(yīng)。過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPAR-γ）抑制炎癥反應(yīng)的活性化，促進(jìn)膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)、調(diào)節(jié)骨膠原纖維的劣化和不均衡的改善，血管內(nèi)皮機(jī)能改善了纖維帽的表面應(yīng)力，減少血液血栓，降低ACS的發(fā)生。PPAR-Y拮抗劑有望成為潛在治療的目標(biāo)。

中醫(yī)藥治療：中醫(yī)認(rèn)為“斑狀”病名屬于“頭暈”“心”“中風(fēng)”。目前主要的發(fā)病機(jī)制是起源和虛實(shí)，痰凝血瘀、氣滯、寒結(jié)、氣力不足、腎氣不足在內(nèi)，腎陽(yáng)虛、氣血虧虛、肝腎虧損等，血瘀貫穿其理論。中醫(yī)對(duì)動(dòng)脈硬化癥的預(yù)防和治療有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要是調(diào)節(jié)類脂體過(guò)氧化脂質(zhì)代謝，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞，抗血小板凝集，抑制膽固醇。

單藥觀察研究：紅芍與載脂蛋白E有效結(jié)合后，部分高密度脂蛋白-C下降，減輕炎性反應(yīng)，增加膠原蛋白斑塊的面積，增加動(dòng)脈硬化癥斑狀的穩(wěn)定性，這是清熱解毒活血法的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。研究表明，中國(guó)傳統(tǒng)藥物具有抵抗斑塊炎癥的作用，更值得研究。

目前，對(duì)易損斑塊病理機(jī)制、安定性和治療的研究正在增加，其發(fā)展的各階段的用藥研究也是重點(diǎn)。PCI是短期的穩(wěn)定粥樣硬化斑狀的好方法，但無(wú)法根本去除動(dòng)脈的炎癥，逆轉(zhuǎn)斑塊的形成。易損斑塊的穩(wěn)定、消失、保護(hù)血管是中西醫(yī)藥研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。中藥治療易損斑塊的研究處于初步階段。穩(wěn)定易損斑塊的治療具有良好的前景，在AS的治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

[1]徐玉珠,劉俊艷.踝臂指數(shù)與心腦血管事件的相關(guān)性[J].臨床薈萃,2014,（5）：43-45.

[2]陳曉明,呂明,張芹,等.PCI治療后并發(fā)急性心肌梗死及急性心臟壓塞1例搶救與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2013,（21）：46.

[3]譚虹,余丹青,張瑩,等.急性冠脈綜合征臨界病變易損斑塊變化與超敏C反應(yīng)蛋白的關(guān)系[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26（12）：2148-2150.

[4]陳學(xué)軍,李建軍.C反應(yīng)蛋白與動(dòng)脈粥樣硬化[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2012,10（4）：355-357.

[5]孫璐,韋立新,石懷銀,等.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)血管新生與斑塊穩(wěn)定的關(guān)系[J].中華病理學(xué)雜志,2012,32（5）：427-431.

Stabilityevaluationandtreatmentofvulnerableplaques

PengHong,ZengLiqun
ZunyiMedicalCollege563000

Theemergenceofvulnerableplaqueswasthebasisofacutecoronarysyndromeoccurrance,theeffective implementationoftreatingearlyplaqueshadextremelyrealisticsignificance.Inviewofthis,thepaperdiscussedthetreatmentof vulnerableplaquesfromtwoaspectsoftraditionalChinesemedicine（TCM）treatmentandwesternmedicinetreatmentonthebasis ofthestabilityevaluationanalysisofvulnerableplaques.

Vulnerableplaques；Stability；Evaluation；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.9