田松玉 王東030001山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

田松玉 王東
030001山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

目的：脛骨平臺(tái)骨折是一種經(jīng)關(guān)節(jié)的骨折，此種骨折并發(fā)癥多、診治復(fù)雜。本文從治療原則、手術(shù)入路、手術(shù)方式等對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療進(jìn)行總結(jié)。

脛骨平臺(tái)骨折；進(jìn)展；治療

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，生活節(jié)奏的不斷加快，由交通事故或工傷造成的脛骨平臺(tái)骨折不斷增多。脛骨平臺(tái)骨折是一種經(jīng)關(guān)節(jié)的骨折，受傷時(shí)，大多數(shù)創(chuàng)傷較重，引起較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂骨折、塌陷，并且常合并軟骨、關(guān)節(jié)韌帶與半月板的損傷。因此，此種骨折并發(fā)癥多、診治復(fù)雜，仍然是臨床骨科中治療的難題之一。現(xiàn)從治療原則、手術(shù)入路、手術(shù)方式等對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療進(jìn)行綜述。

治療原則

脛骨平臺(tái)骨折為累及關(guān)節(jié)的骨折，治療時(shí)應(yīng)該堅(jiān)持關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一般治療原則，要保證關(guān)節(jié)面的平整、力線正常、關(guān)節(jié)的穩(wěn)定、軟組織的愈合、不繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)炎等。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求解剖復(fù)位，對(duì)骨折處堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以保證關(guān)節(jié)面平整。但是，由于把重心放在固定骨折斷端，而忽略的皮膚軟組織的損傷程度，臨床上常常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如傷口感染、皮膚壞死、關(guān)節(jié)僵直等。因此，在治療時(shí)，骨折和皮膚軟組織損傷應(yīng)綜合考慮。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)指征，專家持不同意見。Lobenhof-fer認(rèn)為關(guān)節(jié)面塌陷、移位超過2mm時(shí)需手術(shù)治療。Bennett和Brownern認(rèn)為，關(guān)節(jié)面塌陷、移位＞5 mm或軸線對(duì)位不良＞5°即行手術(shù)治療。因此關(guān)于手術(shù)的指征大致可考慮以下幾個(gè)方面：①關(guān)節(jié)面的塌陷程度；②骨折的移位及碎裂程度；③骨折造成關(guān)節(jié)的力線不良程度。再具體考慮患者的年齡、骨質(zhì)情況、骨折分型、骨折周圍皮膚軟組織損傷情況、對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的要求，來決定是否手術(shù)治療。

手術(shù)入路

傳統(tǒng)使用膝前正中切口，沿切口可使脛骨平臺(tái)大部分關(guān)節(jié)面獲得復(fù)位并且能夠保證骨折的穩(wěn)定性。但是復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常常累及后髁，由于視野的因素導(dǎo)致其無法獲得解剖復(fù)位。另外，由于脛骨近端軟組織覆蓋條件較差，為強(qiáng)迫獲得后髁的復(fù)位勢必會(huì)廣泛剝離周圍肌肉等軟組織，導(dǎo)致術(shù)后切口感染、皮膚壞死以及傷口不愈合，且由于對(duì)周圍血運(yùn)的破壞，可增加骨折不愈合的概率。膝前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路切口可以避開脛前缺血區(qū)，前外側(cè)切口充分暴露外側(cè)脛骨平臺(tái)且外側(cè)有較豐富的肌肉組織可以較好的覆蓋鋼板，而內(nèi)側(cè)柱由于較表淺易暴露，因此后內(nèi)側(cè)切口可獲得直視下的骨折復(fù)位。但是，由于聯(lián)合手術(shù)入路切口無法直接顯露脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折塊，不能將骨折塊解剖復(fù)位，對(duì)累及后外側(cè)骨折的治療效果欠佳。

夏瀚等采用經(jīng)膝外側(cè)腓骨截骨入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折[1]，能充分暴露后外側(cè)髁，直視下撬撥后外側(cè)塌陷骨塊并行植骨及支撐鋼板內(nèi)固定，取得較好的治療效果。曹靖等報(bào)道采用后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折23例，隨訪＞12個(gè)月，認(rèn)為此入路具有對(duì)骨折部位起到很好的顯露及復(fù)位穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[2]，且在治療效果及患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等方面明顯優(yōu)于其他治療方式，適合應(yīng)用于以后側(cè)骨折為主的脛骨平臺(tái)骨折。

手術(shù)方式

內(nèi)固定技術(shù)：目前脛骨平臺(tái)骨折的內(nèi)固定觀念已從傳統(tǒng)的單純強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定到現(xiàn)在的生物學(xué)內(nèi)固定觀念，過去片面強(qiáng)調(diào)骨折關(guān)節(jié)面的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及解剖復(fù)位，由于手術(shù)切口大、軟組織剝離廣泛、手術(shù)時(shí)間長，造成局部皮膚軟組織損傷嚴(yán)重，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。隨著人們認(rèn)識(shí)的不斷提高，微創(chuàng)觀念得到了越來越多人的認(rèn)可，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（lessinvasivestabilizaionsystem，LISS）應(yīng)運(yùn)而生。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（lessinvasive stabilizationsystem，LISS）是基于微創(chuàng)外科原則的一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，稱為“內(nèi)置的外固定支架”，是因?yàn)殒i定螺釘能夠與鋼板緊緊的鎖在一起，成為一個(gè)整體，能夠像外固定架一樣，保證骨折部位的穩(wěn)定性，因此適用于骨質(zhì)疏松的老年患者。此外，由于LISS置于體內(nèi)，不暴露于外界，使骨折患者行動(dòng)方便。LISS鋼板具有解剖鋼板的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)時(shí)不需要將鋼板折彎、塑形，鋼板很容易放置在脛骨近端表面，降低了手術(shù)難度。孫俊剛等報(bào)道了19例脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用LISS鋼板取得了較好的療效[3]，與解剖板療效相當(dāng)，但采用LISS技術(shù)后術(shù)中組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短，更有利于患者功能恢復(fù)。但是LISS在臨床使用過程中仍然有一些并發(fā)癥，如骨折復(fù)位不良、骨折畸形愈合、平臺(tái)塌陷等。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)：傳統(tǒng)手術(shù)的重點(diǎn)是對(duì)骨折的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對(duì)于韌帶及半月板等損傷Ⅱ期處理，并且由于追求對(duì)骨折的解剖復(fù)位，常常需廣泛剝離皮膚軟組織，容易引起傷口感染、皮膚缺血壞死等并發(fā)癥，甚至對(duì)韌帶、半月板等造成二次損傷。隨著關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折已經(jīng)是很成熟的手術(shù)。在膝關(guān)節(jié)的輔助下，不僅能夠直接觀察骨折塊的形態(tài)、移位程度、壓縮塌陷情況，而且能夠發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶及半月板的損傷程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并Ⅰ期修復(fù)。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，膝關(guān)節(jié)境手術(shù)切口小，不廣泛剝離軟組織，減少關(guān)節(jié)感染、術(shù)后膝關(guān)節(jié)頑固性疼痛的發(fā)生。近年來，膝關(guān)節(jié)境已廣泛應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療，并取得了顯著的療效。Dall'oca等將100例脛骨平臺(tái)骨折患者分為切開復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡輔助固定兩組，并隨訪12～16個(gè)月，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡輔助下固定骨折可提高SchatzkerⅡ-Ⅲ-Ⅳ組的臨床療效，對(duì)于SchatzkerⅤandⅥ臨床效果較差，但是可減少術(shù)后感染的發(fā)生。庾明通過比較關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定和傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折（TPF）的療效，證實(shí)關(guān)節(jié)鏡療效顯著優(yōu)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。

外固定架技術(shù)：復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折往往由高能量損傷引起，常伴有嚴(yán)重的皮膚軟組織損傷，受傷早期肢體腫脹嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)張力性水泡。傳統(tǒng)手術(shù)方式為前外側(cè)及后內(nèi)側(cè)入路，雙鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，雖然骨折塊固定穩(wěn)定，但是術(shù)后并發(fā)癥較多。因此，外固定架對(duì)于治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是很好的選擇。外固定支架對(duì)軟組織損傷小，骨折處沒有受到異物的破壞，保證了骨折愈合的良好環(huán)境，有利于軟組織及骨折的愈合，降低了皮膚壞死、不愈合、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。盡管單臂外固定架使用較方便，但是很難固定關(guān)節(jié)附近較細(xì)碎的骨折塊，因此高能量脛骨平臺(tái)骨折往往采用組合式外固定架治療。白克文等應(yīng)用組合式外固定架結(jié)合有限切開內(nèi)固定分期治療13例SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折[5]，膝關(guān)節(jié)功能按照Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率84.6％。

[1]夏瀚,易成臘,孫云,等.經(jīng)膝外側(cè)腓骨截骨入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折[J].骨科, 2014,5（3）：151-157.

[2]曹靖,王吉山,康曉琪,等.脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的手術(shù)治療[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014, 14（2）：326-329.

[3]孫俊剛,肖偉,殷劍,等.LISS與解剖鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29（8）：833-834.

Progressofsurgicaltreatmentoftibialplateaufractures

TianSongyu,WangDong
TheSecondHospitalofShanxiMedicalUniversity030001

Tibialplateaufractureisafractureofthejoint.Therearemorecomplications,complexofdiagnosisandtreatmentof thisfracture.Theprincipleoftreatment,operativeapproach,operationmodefortibialplateaufracturesurgeryweresummarizedin thispaper.

Tibialplateaufractures；Progress；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.5