宋吉晏266200山東省即墨市第二人民醫(yī)院普外科

腹腔鏡手術(shù)在家族性腺瘤性息肉病中的應(yīng)用進(jìn)展研究

宋吉晏
266200山東省即墨市第二人民醫(yī)院普外科

腹腔鏡手術(shù)是目前臨床中廣泛使用的一種治療手段，與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，其具有許多優(yōu)點，如創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等。對于家族性腺瘤性息肉病患者，采用腹腔鏡手術(shù)治療具有較好的療效。本文簡要介紹腹腔鏡手術(shù)在家族性腺瘤性息肉病治療中的應(yīng)用進(jìn)展，為臨床提供探討。

腹腔鏡手術(shù)；家族性腺瘤性息肉??；應(yīng)用進(jìn)展

家族性腺瘤性息肉?。‵AP）又稱家族性腸息肉病，是一種顯性基因遺傳疾病，該病遺傳控制基因是位于5號染色體的長臂上的腺瘤性息肉病基因。臨床特征是結(jié)腸和直腸上布滿了大小不一的腺瘤性息肉，但不會累計小腸，息肉數(shù)量＞100個，當(dāng)直徑＞10mm時，癌變率較高，達(dá)到≥20 mm，則癌變率可達(dá)100％。FAP手術(shù)多為預(yù)防性切除術(shù)。FAP患者產(chǎn)生癥狀多在青年時期，息肉隨著年齡的增長而增多、變大，至40歲左右惡變?yōu)榻Y(jié)直腸癌[1]。故FAP治療更多依賴于早期查體確診及確診后的早期預(yù)防性切除術(shù)。有研究認(rèn)為，理想的手術(shù)時間是20歲以前，一旦確診，立即行手術(shù)治療。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，F(xiàn)AP的手術(shù)方式多以開放手術(shù)為主，分結(jié)直腸全切術(shù)與次全切除術(shù)兩類。兩類手術(shù)均有優(yōu)劣：全切術(shù)能保證低復(fù)發(fā)，但以低生活質(zhì)量為代價；次全切術(shù)后雖然保證了患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。有資料顯示FAP結(jié)直腸次全切術(shù)后直腸癌發(fā)病率5％～59％。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，F(xiàn)AP手術(shù)方式逐步改進(jìn)，采用較多的基本有以下幾種開放手術(shù)方式：①全結(jié)直腸切除+腹壁造瘺術(shù)；②全結(jié)直腸切除+回腸肛管吻合術(shù)；③結(jié)腸部分切除+端端吻合術(shù)；④全結(jié)腸切除+回腸儲袋經(jīng)直腸肌鞘肛管吻合術(shù)。經(jīng)過反復(fù)研究及臨床實踐，手術(shù)方式逐步改良，手術(shù)并發(fā)癥及創(chuàng)傷也逐步減少。但是由于FAP患者平均年齡較小，開放手術(shù)創(chuàng)傷帶來的遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍是困擾著醫(yī)療界的一大難題[2]。

腔鏡下FAP新術(shù)式的探討和免氣腹腹腔鏡的運用

為了減少術(shù)中對重要臟器及血管的損傷，提高手術(shù)安全性.縮短手術(shù)時間，有報道稱目前一種適合腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的密閉袖套在歐美部分國家已經(jīng)投入臨床使用。據(jù)稱這種套袖可以在盡可能小的手術(shù)切口下用手進(jìn)入輔助腔鏡操作，即發(fā)揮了腔鏡的優(yōu)勢，又發(fā)揮了手的觸覺和靈活性；同時，眾多學(xué)者開始重視CO2氣腹對機(jī)體的影響。Leighton等研究表明，由于CO2氣腹引起膈肌上升，每上升1 cm，肺的通氣量相應(yīng)減少300mL。且CO2易被吸收，由此可引起高碳酸血癥和CO2潴留。高碳酸血癥可引起心肌對迷走神經(jīng)的反應(yīng)性增強(qiáng)，從而增加心臟驟停的風(fēng)險[3]。Dolgor發(fā)現(xiàn)氣腹腹腔鏡手術(shù)中BUN也升高，對腎功能產(chǎn)生影響。鑒于氣腹腹腔鏡存在一定的并發(fā)癥及對人體產(chǎn)生的不良影響，20世紀(jì)末開始，人們開始研究免氣腹技術(shù)，以克服氣腹腹腔鏡的缺陷，更好地促進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展。免氣腹腹腔鏡技術(shù)最早于1991年由日本的Nagai創(chuàng)造并在世界范圍內(nèi)廣泛開展。我國的王秋生等于1995年首次報道了應(yīng)用其自制的免氣腹裝置包括機(jī)械臂與開合式腹壁提拉器行免氣腹腹腔鏡手術(shù)。免氣腹腹腔鏡技術(shù)不僅減少了CO2對機(jī)體的影響，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證，使部分心肺功能不全的老年患者及妊娠期患者減少了微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險，更重要的是免氣腹腹腔鏡技術(shù)克服了對氣腹的依賴，能夠提供相對穩(wěn)定的手術(shù)視野，大大減少了由于術(shù)中氣腹壓力不穩(wěn)定造成的視野不清而出現(xiàn)的誤傷[4]。

腔鏡下FAP手術(shù)與開放手術(shù)的優(yōu)劣勢比較

有文獻(xiàn)研究表明，腹腔鏡下全結(jié)腸切除及開腹手術(shù)治療FAP的療效及術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險無明顯差異。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)曲線相對較短，對器械依賴較低，術(shù)中可用視覺和觸覺直接對探查部位進(jìn)行感知，并充分發(fā)揮手的靈活性。但是對于FAP這類腹膜后及盆底手術(shù)來講，開腹手術(shù)視野不易暴露，操作空間狹窄等不利因素大大降低了手術(shù)大安全性。相對而言，腹腔鏡手術(shù)不僅具有切口小、愈合快、創(chuàng)傷小等特點，還克服了開腹手術(shù)的缺點，腔鏡的鏡頭可代替人眼進(jìn)入到任何狹小的空間并在顯示器上放大顯示，并用器械代替雙手在較狹小的空間內(nèi)進(jìn)行操作。研究顯示，傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸手術(shù)患者平均住院時間比腹腔鏡下手術(shù)者長約20％。腹腔鏡手術(shù)患者由于內(nèi)環(huán)境影響較小，術(shù)后心肺、胃腸及內(nèi)分泌功能恢復(fù)均較開腹手術(shù)快。但是腔鏡手術(shù)并非適用于所有手術(shù)患者，且腔鏡醫(yī)師需要進(jìn)行操作、鏡下解剖思維的較長時期的培訓(xùn)，而且存在對手術(shù)器械依賴性較強(qiáng)，患者手術(shù)消耗及費用相對較高等缺點[5]。

展望

20世紀(jì)末以來，腹腔鏡治療FAP在技術(shù)及設(shè)備上不斷發(fā)展，手術(shù)的可行性、安全性也逐漸被接受和肯定。隨著微創(chuàng)外科醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔鏡系統(tǒng)及操作平臺也會逐步發(fā)展，硬性器械關(guān)節(jié)化、繁雜操作簡單化、光源切割低溫化將會大大降低微創(chuàng)手術(shù)的風(fēng)險。在巴黎首次成功開展了電腦遙控機(jī)器人輔助心臟手術(shù)，標(biāo)志著微創(chuàng)外科又進(jìn)入了一個嶄新的時代。由此可見，微創(chuàng)外科的前景充滿了無窮的生命力和創(chuàng)造力。

[1]鄭民華.我國腹腔鏡結(jié)直腸外科的發(fā)展[J].腹腔鏡外科雜志,2010,6（6）：401.

[2]劉志軍,田慶剛.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)143例報告[J].中國醫(yī)刊,2012,47（3）：70-72.

[3]梁輝,管蔚,陳國玉,等.不同年齡直腸癌患者行腹腔鏡與行開腹根治術(shù)的比較[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16（10）：789-792.

[4]羅云生,秦榮,張朝軍,等.家族性腺瘤性息肉病手術(shù)方式的探討[J].臨床外科雜志, 2003,11（4）：216-217.

[5]陳家杰.家族性腺瘤性息肉病的手術(shù)方式進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科,2010,15（4）：285-286.

Study on app lication progressof laparoscopic operation in fam ilialadenomatous polyposis

Song Jiyan
DepartmentofGeneralSurgery,the Second People'sHospitalofJimo City,Shandong Province 266200

At present,laparoscopic operation is a widely used means of treatment in clinical.Compared with the traditional operation mode,it has many advantages,such as less trauma,faster postoperative recovery and so on.For patients with familial adenomatous polyposis,laparoscopic operation has a good treatment effect.In this paper,the author briefly introduces the application progressof laparoscopic operation in familialadenomatouspolyposis,toprovidediscussion for clinical.

Laparoscopic operation；Familialadenomatouspolyposis；Application progress

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.1