李長(zhǎng)寶 宋保新 王長(zhǎng)成 歐洋 王有全 王巖

101200北京平谷區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科

兩點(diǎn)定位CT導(dǎo)航微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的臨床研究

李長(zhǎng)寶 宋保新 王長(zhǎng)成 歐洋 王有全 王巖

101200北京平谷區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科

目的：研究在兩點(diǎn)定位CT導(dǎo)航下微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法：收治高血壓腦出血患者45例，應(yīng)用兩點(diǎn)定位CT導(dǎo)航微創(chuàng)治療，觀察療效。結(jié)果：45例患者均穿刺精準(zhǔn)，血腫基本清除，時(shí)間2～5 d，無(wú)死亡病例。隨診6個(gè)月～1年，以日常生活能力分級(jí)法評(píng)估患者神經(jīng)功能，Ⅰ級(jí)20例（44.4％），Ⅱ級(jí)14例（31.2％），Ⅲ級(jí)6例（13.3％），Ⅳ級(jí)5例（11.1％）。結(jié)論：兩點(diǎn)定位CT導(dǎo)航微創(chuàng)治療高血壓腦出血能最大限度地減輕腦損傷和清除血腫，具有創(chuàng)傷小、穿刺精確、操作簡(jiǎn)單、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)。

CT導(dǎo)航；兩點(diǎn)定位；微創(chuàng)穿刺；顱內(nèi)出血；高血壓性

高血壓腦出血是病死率和致殘率都很高的疾病，具有起病急、病情重、愈后差等特點(diǎn)。內(nèi)科保守治療效果不佳。外科常用的手術(shù)方法有開(kāi)顱血腫清除術(shù)、穿刺吸除血腫術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)、腦室穿刺外引流術(shù)[1]。2012年5 月-2013年8月采用兩點(diǎn)定位CT導(dǎo)航微創(chuàng)錐顱穿刺軟通道引流術(shù)治療高血壓腦出血患者45例，兩點(diǎn)定位CT導(dǎo)航提高了血腫定位的準(zhǔn)確性，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了患者的治療費(fèi)用，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2012年5月-2013年8月收治高血壓腦出血患者45例，男30例，女15例；年齡41～77歲，平均（64.3±11.7）歲。既往均有高血壓病史?；颊呔蝗黄鸩?，術(shù)前意識(shí)狀態(tài)分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)12例，Ⅴ級(jí)5例。GCS評(píng)分：13～14分12例，9～12分17例，3～8分16例。出血部位（頭部CT掃描）：底節(jié)出血25例，腦葉出血11例，丘腦出血9例。血腫量據(jù)多田公式計(jì)算：20～30mL 24例，＞30mL 21例。發(fā)病至錐顱穿刺軟通道引流時(shí)間7～24 h。

治療方法：根據(jù)頭顱CT檢查所示血腫部位形態(tài)、出血量標(biāo)記穿刺點(diǎn)及穿刺方向指示點(diǎn)，點(diǎn)依CT所示血腫形態(tài)及部位選擇穿刺點(diǎn)。在頭皮上劃出顱底OM線，測(cè)出血腫最大層面與OM線的垂直距離，并在此劃平行OM線的O'M'線，該線所在平面即為穿刺平面，在血腫最大層面上劃出血腫的最大長(zhǎng)軸線，與前額頭皮的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，測(cè)出該點(diǎn)至血腫中心的距離即為置管深度。穿刺點(diǎn)與血腫中心的延長(zhǎng)線與頭皮的交點(diǎn)即為穿刺方向指示點(diǎn)，以心電監(jiān)護(hù)電極片為標(biāo)記物分別粘貼在穿刺點(diǎn)及穿刺方向標(biāo)記點(diǎn)處，然后對(duì)患者行頭顱CT檢查，在頭顱CT檢查過(guò)程中根據(jù)當(dāng)時(shí)血腫形態(tài)調(diào)整標(biāo)記物的位置，做到CT實(shí)時(shí)導(dǎo)航，然后患者帶導(dǎo)航標(biāo)記物進(jìn)手術(shù)室，用劃線筆經(jīng)過(guò)兩點(diǎn)標(biāo)記點(diǎn)連線，形成2個(gè)互相垂直的平面，根據(jù)血腫形態(tài)及血腫大小事先選擇不同型號(hào)的軟通道顱腦外引流器，選好取出備用。常規(guī)消毒局部皮膚，手術(shù)在頭皮局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，先用凹槽手錐鈍性刺破頭皮（判斷并避開(kāi)頭皮血管），快速顱骨三棱手錐（硬膜穿刺針）錐透顱骨外板，手鉆鉆透顱骨，凹槽手錐打磨顱骨孔（大小4～6mm），使之光滑?？焖亠B骨三棱手錐刺破硬膜，將選好型號(hào)的引流器在導(dǎo)引鋼針的導(dǎo)引下，通過(guò)骨孔，沿著已標(biāo)記好的入顱路徑、穿刺方向，進(jìn)入血腫腔預(yù)定深度，拔出導(dǎo)引鋼針，接5mL注射器于引流管尾端，輕輕回抽，分次緩慢抽出數(shù)毫升或數(shù)十毫升陳舊血，一般為預(yù)算血腫總量的30％～70％。達(dá)到部分緩解顱內(nèi)壓的目的，抽吸過(guò)程中可緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)引流管，暫時(shí)關(guān)閉引流管，縫合頭皮1針，固定引流管于頭皮，打開(kāi)引流管尾端，接三通閥，連接一次性使用的顱腦外引流器的器件，懸掛引流器的滴壺于患者床頭，滴管末端高出外耳孔0～150 mm。低位懸掛集液袋。術(shù)后4～6 h用2萬(wàn)～4 萬(wàn)U尿激酶溶于生理鹽水3～5mL，通過(guò)三通閥注入血腫腔，以液化血腫，關(guān)閉3～4 h后開(kāi)放引流，2～3次/d，保留引流管至CT復(fù)查血腫基本消失或無(wú)明顯占位為止[2]。術(shù)后停用或減少使用脫水劑，積極穩(wěn)定血壓，預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，防治并發(fā)癥。動(dòng)態(tài)CT復(fù)查，觀察血腫變化，血腫基本清除（清除率＞80％）拔引流管。

結(jié)果

本組患者均穿刺精確，血腫基本清除，時(shí)間2～5 d，無(wú)死亡病例。隨診0.5～1年，按ADL（日常生活能力）分級(jí)，Ⅰ級(jí)（完全恢復(fù)日常生活）20例（44.4％），Ⅱ級(jí)（部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活）14例（31.2％），Ⅲ級(jí)（需人幫助，扶拐可走）6例（13.3％），Ⅳ級(jí)（臥床但保持意識(shí)）5例（11.1％）。

討論

高血壓腦出血發(fā)病率高，起病急驟，大多在基層醫(yī)院就診。腦出血致死、致殘皆由出血（血腫）本身直接或間接所致。血液在凝固、自行液化、裂解過(guò)程中釋放的多種具有神經(jīng)毒性作用（如凝血酶）的活性物質(zhì)，產(chǎn)生了繼發(fā)性腦損害[3]。高血壓腦出血治療的關(guān)鍵是迅速解除顱內(nèi)高壓，盡早清除血腫，解除腦受壓，減輕繼發(fā)性腦損害，預(yù)防或減輕并發(fā)癥，降低死亡率，改善患者的生活質(zhì)量[4]。微創(chuàng)穿刺血腫清除優(yōu)于開(kāi)顱血腫清除[5]。立體定向儀能輔助精確穿刺，但立體定向儀術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣，時(shí)間較長(zhǎng)，而且大部分基層醫(yī)院未配備立體定向設(shè)備。兩點(diǎn)定位CT導(dǎo)航微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的優(yōu)點(diǎn)：①定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)便，工具簡(jiǎn)單；②可以使手術(shù)全部在局麻下進(jìn)行；③特別適合年老體弱、一般情況差，以及拒絕開(kāi)顱手術(shù)的患者或沒(méi)有開(kāi)顱條件的基層醫(yī)院患者；④手術(shù)時(shí)間短，可以避免對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害，使術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)好；⑤可適用于幕上，尤其腦深部、功能區(qū)出血的血腫定位清除及引流治療、腦膿腫的定向穿刺治療、腦深部占位的定向穿刺活檢診斷、各種幕上病變的定點(diǎn)靶向治療等；⑥成本低廉，損傷小。

綜上所述，兩點(diǎn)定位CT導(dǎo)航微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血，具有工具簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、操作方便、成本低、近直視下穿刺、定位準(zhǔn)確、節(jié)省時(shí)間、局麻下進(jìn)行、療效較好等優(yōu)點(diǎn)，年輕醫(yī)師容易掌握此技術(shù)，適宜于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：864-870.

[2]單寶昌.高血壓殼核出血超早期微創(chuàng)清除治療（附36例分析）[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2001,17（2）：108.

[3]王鳳鹿,王青浩,任宏遠(yuǎn).手術(shù)治療高齡高血壓性基底節(jié)腦出血患者86例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12（12）：750-752.

[4]梁廣榆,劉瑞,高亞飛.腦出血破人腦室52例外科治療體會(huì)[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011,10（5）：464-465.

[5]Wang WZ,Jiang B,Liu HM,et al.Minimally invasive craniopunCTure therapy vs conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage：results from a randomized clinical trial in China[J].International Journal of Stroke,2009,4（1）：11-16.

Clinical study of two points locating CT navigation m inimally invasive puncture treatment for hypertensive intracerebralhemorrhage

LiChangbao,Song Baoxin,Wang Changcheng,Ou Yang,Wang Youquan,Wang Yan
DepartmentofNeurosurgery,Pinggu DistrictHospital,Beijing101200

Objective：To explore the clinicaleffectof two points locating CTnavigationminimally invasive puncture treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods：45 patientswith hypertensive intracerebral hemorrhage were selected.They were treated by two points locating CT navigation minimally invasive puncture treatment.We observed the curative effect.Results：Puncture in 45 patientswas precise,hematomawas removed basically,the timewas 2 to 5 days,therewas no death case.Followed up for6months to 1 year,we assessed the patient's neurological function according to the daily life ability classificationmethod,20 cases（44.4％）wereⅠ grade,14 cases（31.2％）wereⅡ grade,6 cases（13.3％）wereⅢ grade,5 cases（11.1％）wereⅣ grade.Conclusion：Two points locating CT navigationminimally invasive puncture treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage can maximally reduce brain injury and remove the hematoma.It had many advantages,such as less trauma,simple operation, accurate puncture,good clinicaleffectand so on.

CTnavigation；Two points locatin；Minimally invasive puncture；Intracranialhemorrhage；Hypertensive

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.13