◆黃 培 易利華

責(zé)任編輯:吳小紅

醫(yī)療聯(lián)合體是由區(qū)域醫(yī)療中心或三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院和區(qū)域內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的聯(lián)合體，也稱醫(yī)聯(lián)體。它是當(dāng)前國(guó)家衛(wèi)生改革高度關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)［1-2］。北京、上 海［3］、武 漢［4］、甘 肅［5］、福州［6］、天津［7］等地均開展了形式多樣的醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐。但何種形式更有效，醫(yī)院及學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論不一。自2009年以來，江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院先后進(jìn)行了松散型和緊密型醫(yī)聯(lián)體的探索，一定程度上形成了“首診在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)醫(yī)療格局。

1 實(shí)踐

1.1 松散型階段

2009年6月，在溝通交流、實(shí)地考察的基礎(chǔ)上，醫(yī)院與崇安區(qū)衛(wèi)生局及下屬6 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同制定《醫(yī)療服務(wù)全面合作實(shí)施方案》，簽訂合作協(xié)議，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療支援活動(dòng)、專家門診及查房、雙向轉(zhuǎn)診、疑難危重病人會(huì)診、專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)、義診及健康教育講座、提供大型檢查及特殊檢驗(yàn)檢查綠色通道等合作內(nèi)容。同時(shí)，實(shí)行“?？茙头觯辉阂豢啤?。分別對(duì)崇安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的呼吸科、老年病科、心內(nèi)科、皮膚病、腫瘤科等特色?？平ㄔO(shè)進(jìn)行幫扶，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的技術(shù)水平，一定程度上緩解了居民“看病難、看名醫(yī)難”問題。

5年來，醫(yī)院共有23 個(gè)專科的80 位專家以及200 名醫(yī)師赴崇安社區(qū)輪流坐診，累計(jì)接診患者41 500 人次;下社區(qū)進(jìn)行危重疑難病人查房、會(huì)診550 人次;開展業(yè)務(wù)講座314 場(chǎng)，累計(jì)9 820 人次參加;下轉(zhuǎn)患者19 000 人次，上轉(zhuǎn)患者43 000 人次;免費(fèi)接收社區(qū)來院進(jìn)修4 534 人次。同時(shí)，積極響應(yīng)市屬公立醫(yī)院“健康社區(qū)行”活動(dòng)，在崇安區(qū)6 個(gè)社區(qū)義診47 次，服務(wù)群眾近57 000 人次。

但是，在取得成績(jī)的同時(shí)，也存在以下問題:一是缺乏激勵(lì)約束機(jī)制，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難;二是協(xié)同機(jī)制不暢，大醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)院只有建議權(quán)，無(wú)法制約或處理社區(qū)醫(yī)院不符合規(guī)范的醫(yī)療行為;三是未建立有效的利益分配機(jī)制，醫(yī)院或醫(yī)生未獲得相應(yīng)利益，影響了醫(yī)聯(lián)體的推行效果。

1.2 緊密型階段

在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，自2014年起，醫(yī)院開始探索和推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體。

1.2.1 成立醫(yī)聯(lián)體理事會(huì) 理事會(huì)是醫(yī)聯(lián)體的最高議事機(jī)構(gòu)，按照市、區(qū)政府的統(tǒng)一要求，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體總體發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科建設(shè)、人員培養(yǎng)等重大事項(xiàng)的決策。理事長(zhǎng)由核心醫(yī)院院長(zhǎng)、區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)擔(dān)任，理事由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人擔(dān)任。理事會(huì)定期召開會(huì)議，討論和解決醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行中出現(xiàn)問題。理事會(huì)下設(shè)辦公室，設(shè)在核心醫(yī)院內(nèi)，負(fù)責(zé)理事會(huì)日常工作。

1.2.2 明確成員單位分工(1)核心醫(yī)院。負(fù)責(zé)牽頭聯(lián)合各成員單位，構(gòu)建分工協(xié)作機(jī)制;承擔(dān)醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)及辦公室籌建，負(fù)責(zé)日常運(yùn)行;制定雙向轉(zhuǎn)診、重點(diǎn)專科對(duì)口扶持、人員帶教及培訓(xùn)、檢查檢驗(yàn)綠色通道和遠(yuǎn)程會(huì)診等工作細(xì)則;承擔(dān)疑難復(fù)雜危重疾病的診療，開展具有較高技術(shù)含量的?？圃\療技術(shù)，承擔(dān)下一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo);負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體日常工作例會(huì)、工作信息和數(shù)據(jù)的收集、匯總等。(2)二級(jí)醫(yī)院。承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見病、多發(fā)病以及某些專科疾病的診療，負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)等，完成醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)規(guī)定的相應(yīng)工作。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性病管理，開展部分常規(guī)診療和康復(fù)、護(hù)理等治療，完成醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)規(guī)定的相應(yīng)工作。

1.2.3 推行十大運(yùn)行機(jī)制 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為獨(dú)立法人單位，其原有法律關(guān)系、經(jīng)濟(jì)關(guān)系、資產(chǎn)歸屬、財(cái)政撥款渠道、職工身份等保持不變，以技術(shù)、服務(wù)為紐帶，以醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)為框架，通過簽訂長(zhǎng)期協(xié)作協(xié)議，相互協(xié)作，共同發(fā)展。

(1)建立重點(diǎn)?？茖?duì)口扶持機(jī)制。根據(jù)功能定位及成員單位業(yè)務(wù)特點(diǎn)，核心醫(yī)院推行“2 對(duì)1”?？茙头?，即醫(yī)院安排至少2 個(gè)?？茖?duì)口幫扶1 個(gè)基層醫(yī)院。病區(qū)與基層醫(yī)院?？撇》拷y(tǒng)一管理，通過派遣骨干人員任職等，開展技術(shù)協(xié)作、雙向轉(zhuǎn)診、人才培養(yǎng)等工作。

(2)建立業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)制。根據(jù)學(xué)科指南或臨床路徑，制定統(tǒng)一的診療和操作規(guī)范，逐步實(shí)行單病種規(guī)范化治療。核心醫(yī)院通過定期講座、查房等，對(duì)成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn);建立和完善上級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員定期下基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)或兼任學(xué)科帶頭人機(jī)制;鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展科研協(xié)作，聯(lián)合申報(bào)科研項(xiàng)目。核心醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院安排固定的高年資主治醫(yī)師及以上職稱專家定期下社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展查房、出診、帶教、會(huì)診等。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員在晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格前，必須在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作累計(jì)1年以上。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員到核心醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)修及培訓(xùn)機(jī)制。

(3)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診臨床標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專科會(huì)診意見，建立會(huì)、轉(zhuǎn)診檔案。按照患者自愿、分級(jí)診治、連續(xù)治療、安全便捷、盡量減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)等原則，制定醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位雙向轉(zhuǎn)診制度，制定合理、方便、暢通的雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施細(xì)則。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院發(fā)現(xiàn)疑難危重病人向上轉(zhuǎn)診時(shí)，優(yōu)先在核心醫(yī)院進(jìn)行檢診和住院。

(4)探索建立緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。核心醫(yī)院選擇兩所條件較好的社區(qū)醫(yī)療中心(江海社區(qū)衛(wèi)生中心、上馬墩社區(qū)衛(wèi)生中心)，安排科主任或副主任到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任業(yè)務(wù)主任，負(fù)責(zé)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。將社區(qū)作為醫(yī)院的延伸點(diǎn)，重病人轉(zhuǎn)至醫(yī)院治療，康復(fù)和輕病人轉(zhuǎn)至社區(qū)治療，與核心醫(yī)院開展緊密型醫(yī)療聯(lián)合體的試點(diǎn)工作。

(5)建立醫(yī)院公共衛(wèi)生支持機(jī)制。發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病防治、健康教育、計(jì)劃生育、婦幼保健、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、支持等作用，組織核心醫(yī)院技術(shù)骨干開展社區(qū)適宜技術(shù)推廣，組建“健康講師團(tuán)”，定期下社區(qū)進(jìn)行健康教育。

(6)建立新型醫(yī)保結(jié)算方式。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)發(fā)生在基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診工作量統(tǒng)一計(jì)入核心醫(yī)院，下轉(zhuǎn)病人參?？傎M(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算給核心醫(yī)院，核心醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況按一定比例核算。

(7)建立區(qū)域醫(yī)療資源統(tǒng)籌機(jī)制。統(tǒng)籌使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，避免浪費(fèi);在統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的前提下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)施，統(tǒng)一組建6 個(gè)中心，即臨床檢驗(yàn)中心、病理診斷中心、影像診斷中心、消毒供應(yīng)中心、基層藥物配供中心、全科醫(yī)師實(shí)訓(xùn)評(píng)估中心等，實(shí)現(xiàn)資源共享。

(8)建立連續(xù)健康管理和信息共享機(jī)制。建立居民健康檔案，與醫(yī)院電子病歷信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)居民健康管理的連續(xù)性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位檢查檢驗(yàn)門診預(yù)約掛號(hào)有效銜接，方便居民就醫(yī)。

(9)探索建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物統(tǒng)籌供應(yīng)機(jī)制。根據(jù)慢病患者康復(fù)治療用藥情況，在基層醫(yī)院設(shè)立藥房，方便下轉(zhuǎn)病人配備相關(guān)藥品，保障藥品使用的連續(xù)性。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診病人通過二、三級(jí)醫(yī)院設(shè)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息終端，開具常用非基藥品。

(10)建立醫(yī)聯(lián)體考核評(píng)估機(jī)制。醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)對(duì)各成員單位進(jìn)行績(jī)效考核，包括雙向轉(zhuǎn)診、質(zhì)量管理、?？平ㄔO(shè)、人才培訓(xùn)等;設(shè)立專項(xiàng)基金，重點(diǎn)對(duì)社區(qū)醫(yī)院新增工作量進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

緊密型醫(yī)聯(lián)體推行以來，明確了議事機(jī)制，建立了內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，區(qū)域病人就診、雙向轉(zhuǎn)診更便捷。但由于醫(yī)聯(lián)體各成員單位隸屬于不同的管理機(jī)構(gòu)，有其相對(duì)固化的利益導(dǎo)向，在具體推進(jìn)中尚有許多困難需要克服。

2 思考

2.1 醫(yī)聯(lián)體的托管形式宜采用緊密直管制

醫(yī)聯(lián)體是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，盤活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑。醫(yī)聯(lián)體根據(jù)主體關(guān)系一般可分為院辦院管、醫(yī)院“托管”、協(xié)議合作、以公益為導(dǎo)向的松散式等4 種方式［8］。院辦院管為主體醫(yī)院直接建立分院，法人關(guān)系、治理結(jié)構(gòu)明確。后三者內(nèi)部成員單位一般均為獨(dú)立法人，根據(jù)緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型［9］。在醫(yī)聯(lián)體探索過程中，應(yīng)建立緊密型直管醫(yī)聯(lián)體，同時(shí)建立合理的利益分配機(jī)制、信息資源共享機(jī)制、有效的激勵(lì)考核機(jī)制等，確保醫(yī)聯(lián)體穩(wěn)妥推進(jìn)［10］。就醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)而言，當(dāng)務(wù)之急是政府出臺(tái)醫(yī)保、人事、補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)配套政策，實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院、社會(huì)、病人共贏［11］。

2.2 醫(yī)聯(lián)體的持續(xù)發(fā)展需要頂層設(shè)計(jì)

從醫(yī)聯(lián)體推行實(shí)踐來看，更重要的是三級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，應(yīng)充分發(fā)揮公立醫(yī)院“公益”作用，通過分級(jí)診療合理分流病人。但從實(shí)際情況來看，政府頂層設(shè)計(jì)安排尚不詳細(xì)，市級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隸屬于不同機(jī)構(gòu)，財(cái)政來源不同;區(qū)政府有“扔包袱”想法，區(qū)衛(wèi)生局在醫(yī)聯(lián)體中定位不明確;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既想得到三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持，又不愿放棄已有的財(cái)政支持;三級(jí)醫(yī)院內(nèi)部存在爭(zhēng)議，醫(yī)聯(lián)體對(duì)三級(jí)醫(yī)院發(fā)展的近期、遠(yuǎn)期效益尚不明朗;政府更多的是停留于簽約、文件重視等層面，缺乏整體的、系統(tǒng)的項(xiàng)層設(shè)計(jì)。

2.3 醫(yī)聯(lián)體的順利推進(jìn)需要醫(yī)保政策支持

由于醫(yī)聯(lián)體尚處于試點(diǎn)階段，政府尚未出臺(tái)相應(yīng)醫(yī)保政策。社區(qū)病人上轉(zhuǎn)容易，但回到社區(qū)后，社保部門規(guī)定的社區(qū)人均住院費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病人的康復(fù)需求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心難以消化此類病人平均費(fèi)用，這是造成“下轉(zhuǎn)”困難的主要原因。政府規(guī)定在社區(qū)簽約病人每年可報(bào)銷6 000 余元，但實(shí)際支付僅為1/3 左右，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不愿接待太多病人。

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