朱福兵，劉健，方利，談冰，章平衡

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

·綜述·

中醫(yī)活血化瘀通絡(luò)法治療干燥綜合征的研究進展

朱福兵1，劉健2，方利1，談冰1，章平衡1

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038；2．安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科)

干燥綜合征(SS)是一種主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺的慢性炎癥病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫疾病。既往臨床較少報道，近年來有增多趨勢，且多發(fā)于40歲以上女性，絕經(jīng)后婦女的患病率明顯增加[1]。常以口干、眼干、膚干、反復(fù)發(fā)作的腮腺腫大及關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)尚無與之完全相對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn),當(dāng)屬于中醫(yī)“燥證”、 “虛勞”、 “燥毒證”范疇，因其往往有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，也有人將其命名為“燥痹”、“痹證”等[2]。長期以來中醫(yī)對SS病機的認(rèn)識多從陰虛燥熱立論,治法上強調(diào)滋陰潤燥。隨著社會的發(fā)展，人們運用現(xiàn)代化檢測手段在微觀世界中不斷深入研究,對其病機又有新的認(rèn)識：除陰虛燥熱外,瘀血在該病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中扮演重要作用?，F(xiàn)就中醫(yī)活血化瘀通絡(luò)法治療干燥綜合征的研究進展綜述如下。

1 瘀血是導(dǎo)致SS的重要病機

古代醫(yī)家對“瘀血致燥”早有所認(rèn)識。瘀血口燥特點的描述首見于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》:“病人胸滿,唇青,口燥,但欲漱水不欲咽”；后《金匱要略·血痹虛勞病》：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之?！边M一步對瘀血致燥的癥狀作了比較詳細(xì)的論述,并制定相應(yīng)方劑，沿用至今。《金匱翼·便秘》云 ：“凝陰固結(jié)，陽氣不行津液不通 ”、 《臨證指南醫(yī)案·燥》亦云：“燥為干澀不通之疾”認(rèn)為燥的成因乃是津血的凝澀不通；石芾南曰:“氣結(jié)則血亦結(jié),血結(jié)則營運不周,而成內(nèi)燥?！睆娬{(diào)了氣滯血瘀是內(nèi)燥產(chǎn)生的重要原因。唐容川《血證論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因而不得隨氣上升”、“瘀血在里則口渴……內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴”，明確指出瘀血致燥的病機是瘀血內(nèi)停、氣機受阻、水津不能輸布?！夺t(yī)學(xué)入門》亦闡述了瘀血致燥的病機：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯，潤則血旺而氣液為之流通?！苯蚺c血同源而互生互化，血乃津之濁者注于脈也，津虧則血虛，血虛則脈道不充，血液流行滯緩，久而為瘀，瘀血阻絡(luò)，氣血津液運行輸布受阻，臟腑失之滋養(yǎng)，五官九竅、四肢百骸失其濡潤，故燥象叢生。

2 SS的瘀血成因

李桂等[3]認(rèn)為瘀血的形成,有如下幾個原因:①素體虧虛，燥 熱內(nèi)生，熱煎營陰，滯而成瘀；②陰虧日久,燥熱熾盛,蘊久成毒，燥毒內(nèi)陷陰血分，與血搏擊，血運不暢，滯而成瘀；③陰虧血少，血運不暢，著而為瘀。

談富媛等[4]認(rèn)為，燥證的發(fā)生以肝腎陰虛為本，病理過程中因郁致瘀，因瘀致燥。

陳丕安辨證從陰虛津虧、燥邪內(nèi)生入手，虛瘀、熱瘀是其病理特點，陰虛精虧是其根本，因虛而瘀，因熱而瘀是發(fā)生本病的關(guān)鍵所在[5]。

陳昱豪等[6]認(rèn)為本病患者，病程一般較長，久病入絡(luò)，氣血損傷則氣虛無力行血，導(dǎo)致血瘀形成，此外，若平素情志抑郁，日久肝氣郁結(jié)，氣機阻滯不暢，亦可導(dǎo)致瘀血停聚。

黃傳兵[7]、鄭煒貞[8]等認(rèn)為陰津不足，燥熱熾盛，使血脈干澀，停而為瘀，或津液虧虛，脈道枯澀，血澀難行而成瘀。而瘀血形成以后，一者閉塞經(jīng)脈，脈絡(luò)不暢，再者阻礙氣機升降，氣滯血瘀，形成惡性循環(huán)。

潘文萍等[9]借鑒溫病的“毒邪”理論，提出SS的“燥毒致病”學(xué)說，認(rèn)為燥毒是貫穿木病始終的關(guān)鍵因素，而燥毒為害，變化多端：燥毒傷津耗陰，血液澀滯；壅塞氣機，血脈凝滯；燥毒傷絡(luò)，血溢脈外，凡此三者皆可致瘀。

朱躍蘭等[10]認(rèn)為燥邪傷津或?qū)е陆蛞翰荒苷］敳即x,脈道不充,血行澀滯,瘀血乃成，同時本病多發(fā)于老年人及育齡期婦女,年老之人正氣不足,行血無力,或營血漸虧,脈道不充而瘀血內(nèi)生;育齡期女子除因經(jīng)帶胎產(chǎn)導(dǎo)致陰血不足外,復(fù)因情志郁結(jié)導(dǎo)致氣機不暢,氣滯血瘀。另外本病病程長久,久則邪氣入絡(luò),由氣及血,瘀血內(nèi)生。

3 血瘀參與了SS的病理過程

郝偉欣等[11]對1O6例SS患者進行回顧性調(diào)查和分析，結(jié)果表明，SS兼夾瘀血者占64%。另有資料表明，一組SS患者辨證顯示69．6%存在血瘀證[12]，說明瘀血是SS發(fā)生發(fā)展過程中的重要病機。

劉英[13]認(rèn)為SS瘀血致病的特點包括腮腺腫大，雷諾現(xiàn)象，皮膚結(jié)節(jié)紅斑,紫癜，肌膚甲錯，肝脾腫大婦女閉經(jīng)或月經(jīng)量少、舌質(zhì)紫暗，瘀點瘀斑或舌下絡(luò)脈青紫等。

盧思儉[14]從臨床觀察到，一些SS患者在四診資料中找不到陰虛或津傷的證候,應(yīng)用滋陰、養(yǎng)陰、生津的治法和方藥也難以奏效，但能夠觀察到各種瘀血征象，如舌黯、瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀紫、迂曲、增粗，肢體刺痛，脈澀滯不暢，月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、停經(jīng)等。

王燕青等[15]、 秦長林[16]認(rèn)為本病病因是陰虛燥熱，而瘀血乃是病機的關(guān)鍵所在，貫穿于本病始終，是本病發(fā)生、發(fā)展、纏綿不愈、容易復(fù)發(fā)的重要原因。燥傷津血而為瘀,瘀血久羈則為燥，如此惡性循環(huán)，終成燥痹。

董振華[17]認(rèn)為瘀血在SS的發(fā)生和發(fā)展過程中扮演著病理產(chǎn)物和繼發(fā)性致病因素雙重角色。

張志華等[18]利用文本挖掘技術(shù)探索SS證藥特點，結(jié)果氣陰兩虛與其他證型的連線最多，為核心證型；而肝腎陰虛、陰虛津虧、陰虛血瘀等為SS常見證型。表明干燥綜合征的證型中氣陰兩虛證最常見，陰虛、氣虛、津虧、血瘀、燥毒等是本病的基本致病因素。

張建能[19]從以下3個方面總結(jié)了SS的血瘀癥狀表現(xiàn)：①由痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)、津液輸布障礙所致的陰虛證候：如眼、耳、口、鼻、咽喉、皮膚及女陰干燥，皮膚成魚鱗樣變，伴瘙癢、脫屑，大腸津枯失濡、大便干結(jié)難解，舌紅、干裂，少苔、無苔或苔白厚而干，脈細(xì)澀等。②由痰瘀久結(jié)成癖所表現(xiàn)的證候，如痰瘀停于肌腠，發(fā)為瘀斑、瘀點、紅疹、瘰疬、結(jié)節(jié)、痰核、癭瘤等；痰瘀痹阻關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動受限。③痰瘀內(nèi)停臟腑，導(dǎo)致相應(yīng)臟腑受損、功能失常所表現(xiàn)的病癥或證候，如痰瘀停肺，肺葉受損枯萎，可發(fā)為肺痿；痰瘀內(nèi)阻肝絡(luò)，肝失疏泄，可發(fā)為脅痛、黃疸，甚則積聚。提示SS臨床癥狀與血瘀關(guān)系密切。

4 SS瘀血病機的現(xiàn)代實驗研究

瘀血的概念有廣義與狹義的區(qū)分。視之可見,觸之可及的屬狹義范疇，如干燥綜合征患者臨床除干燥癥狀外,部分患者尚有皮膚發(fā)斑或紫暗、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)腫脹疼痛、腮腺漫腫、假性淋巴瘤、肝臟腫大、舌紅而干，舌下靜脈曲張或增粗等皆屬此類。廣義的瘀血除包括狹義之外,尚包括一些現(xiàn)代化檢測手段提示的如組織形態(tài)學(xué)的改變以及實驗室檢查的異常。干燥綜合征血瘀患者實驗室檢查往往存在血液流變學(xué)、微循環(huán)及免疫功能方面的異常[20-21],病理檢查外分泌腺導(dǎo)管可有增生、狹窄等,這些均與中醫(yī)瘀血的概念相符。

4.1 SS患者血流變學(xué)改變顯著 董振華[22]對60例SS患者進行血液流變學(xué)研究，測定結(jié)果顯示干燥綜合征組全血黏度、低切變率、纖維蛋白原、血沉與紅細(xì)胞聚集指數(shù)等指標(biāo)均高于健康組。王丹等[23]對101例SS患者血液流變學(xué)8項指標(biāo)的比較中，亦證實上述觀點。魏強華[24]統(tǒng)計了51例SS患者血液流變學(xué)檢查結(jié)果，在血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、全血低切還原黏度、全血高切還原黏度等指標(biāo)中有1項異常者占33%，有2項及以上異常者占47%。另有研究發(fā)現(xiàn)，SS患者的紅細(xì)胞變形能力下降，血液粘度增大，紅細(xì)胞聚集性增強 ，血流速度緩慢 ，阻力增加，有明顯的微循環(huán)障礙[25]。反映了SS患者血液處于高聚、高黏狀態(tài)，提示活血化瘀法在該病的治療中有重要的地位。

4.2 高蛋白血癥與凝血關(guān)系密切 郝偉欣等[11]研究顯示，干燥綜合征不同證型中，陰虛血瘀證患者的IgG、γ球蛋白顯著高于其他證型組(P<0．05或P<0.01)，推測其原因可能與血漿中大分子蛋白增加導(dǎo)致血液黏稠度增高有關(guān)。血漿可溶性凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(sTM)濃度是內(nèi)皮損傷的分子指標(biāo)。周玉林等[26]發(fā)現(xiàn)無論原發(fā)干燥綜合征，還是繼發(fā)干燥綜合征患者都伴有血漿sTM水平升高，繼發(fā)較原發(fā)更為顯著，表明SS患者不同程度存在血管內(nèi)皮受損，而繼發(fā)性組高于原發(fā)性組可能與其多系統(tǒng)病變有關(guān)。抗心磷脂抗體與心臟損害的關(guān)系近年來受到國內(nèi)外學(xué)者越來越多的關(guān)注，抗心磷脂抗體陽性被認(rèn)為是血栓形成的獨立危險因素之一[27]。 Puszczewicz等[28]、 Fauchais等[29]分別對32名和72名pSS患者抗磷脂抗體的陽性率進行統(tǒng)計分析，結(jié)果其陽性率分別為28%、34%(其中IgG陽性分別為8例，23例， IgM陽性分別為1例，5例)，并且強調(diào)抗磷脂抗體陽性者更易患高丙種球蛋白血癥，與高丙種球蛋白密切相關(guān)，但與抗磷脂抗體綜合征無關(guān)。

4.3 其他 傅新利等[30]、林翊萍等[31]研究指出彌漫性血管炎和外分泌腺體間大量淋巴細(xì)胞浸潤是干燥綜合征的病理學(xué)基礎(chǔ)，它們對機體的損傷過程與中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)中的瘀血理論有相似之處。

5 活血化瘀通絡(luò)法在SS中的應(yīng)用

董振華[32]將本病分為4個證型結(jié)合活血化瘀法論治如下:①燥毒瘀結(jié)證，治宜解毒潤燥，活血化瘀，以升降散和三仁湯加減；②陰虛血瘀證,治宜養(yǎng)陰潤燥，活血化瘀，可用增液湯、一貫煎或滋燥養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減；③氣虛血瘀證,治宜益氣通陽、活血化瘀,用補陽還五湯、黃芪桂枝五物湯合生脈散加減；④氣滯血瘀證,治宜行氣活血、軟堅消癥,方選血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減。

徐愿[33]認(rèn)為SS的治療補益肝腎是根本，補益肺胃是關(guān)鍵，祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)以治標(biāo)，未病先防、既病防變,預(yù)防思想貫始終，很好體現(xiàn)了中醫(yī)辨證思想。

王建英等[34]以活血養(yǎng)陰法為主(基本方藥組成為:當(dāng)歸、丹參、炙黃芪、烏梅、川芎、天冬、麥冬、石斛)，隨癥加減，治療干燥綜合征23例,結(jié)果癥狀明顯改善者20人，有效率達(dá)87.0%。

王章正[35]將50例原發(fā)性干燥綜合征分為兩組,A組采用中西藥合用,口服血府逐瘀口服液及轉(zhuǎn)移因子口服液,各每天2次,每次10mL。B組為對照組,只口服轉(zhuǎn)移因子口服液,每天2次,每次10 mL。1個月為1個療程，3個療程評定療效。結(jié)果顯示兩組總有效率分別是88%和60%,兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

關(guān)彤[36]認(rèn)為SS早期癥狀相對單一，晚期多瘀血見證，治以祛瘀通絡(luò),擬桃紅四物湯加減，藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、赤芍、熟地黃、川芎、枳實、麥冬、益母草、丹參、毛冬青。

姚麗萍[37]通過分析SS的病機以及在治療過程中的用藥和療效，發(fā)現(xiàn)赤芍、桃仁2味中藥在治療干燥綜合征中有特殊的作用，運用它們的清熱、活血化瘀等作用在臨床治療瘀血致燥的干燥綜合征時取得了較好的療效。

張鳴鶴以清熱解毒“治本”， 滋陰潤燥“治標(biāo)”， 注重活血化瘀，活血化瘀藥多選用桃仁、赤芍、紅花、水蛭、土鱉蟲等藥,并配伍穿透力強的引經(jīng)藥和軟堅散結(jié)藥如穿山甲、兩頭尖、皂刺、漏蘆、王不留行及土貝母、山慈菇等,使整體藥力直達(dá)病所,通暢血脈,逆轉(zhuǎn)病機[38]。

綜上所述,血瘀是干燥綜合征病機之關(guān)鍵，在SS的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中扮演重要作用,因此活血化瘀通絡(luò)法應(yīng)該貫穿整個SS治療過程。活血化瘀通絡(luò)法可以條暢氣機，使津液氣血運行輸布通暢無阻，以濡養(yǎng)五官九竅、四肢百骸，從而改善SS患者癥狀?；钛鐾ńj(luò)法對中醫(yī)在SS的基礎(chǔ)研究方面具有一定的創(chuàng)新和發(fā)展,豐富和升華了祖國醫(yī)學(xué)對于該病傳統(tǒng)認(rèn)識，對探索和治療SS的中醫(yī)藥療法和中醫(yī)藥治療作用機理具有一定的理論指導(dǎo)意義,為臨床診療此病提供了重要參考。

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國家自然科學(xué)基金(81173211)；國家中醫(yī)藥重點學(xué)科中醫(yī)痹病學(xué)建設(shè)項目(國中醫(yī)藥發(fā)[2009]30號)；安徽省科技廳科研計劃(09-020304046)；安徽省衛(wèi)生中醫(yī)藥科研項目(2009zy05)；安徽現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科應(yīng)用基礎(chǔ)與開發(fā)研究省級實驗室建設(shè)項目(科條[2008]105號)；安徽省中醫(yī)藥大學(xué)科技創(chuàng)新團隊項目(2010TD105)

朱福兵，碩士在讀，Email:1017659972@qq.com

劉健，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email:liujianahzy@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.037

2014-09-13)