拜芳芳，李保，朱利軍，孔永梅，郝利軍，李愛國，梁麗芳，蔡小菲，胡靖然

(山西省心血管病醫(yī)院,a 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,b 心內(nèi)科,太原 030024)

·綜述·

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者心臟康復(fù)的現(xiàn)狀和展望

拜芳芳a，李保b，朱利軍b，孔永梅a，郝利軍a，李愛國a，梁麗芳a，蔡小菲a，胡靖然a

(山西省心血管病醫(yī)院,a 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,b 心內(nèi)科,太原 030024)

《中國心血管病報告2013》顯示目前我國心血管病患者2.9億，冠心病發(fā)病人數(shù)將逐年增加。PCI術(shù)能高效開通狹窄冠脈，恢復(fù)冠脈的血液循環(huán)，最大程度的挽救瀕死與缺血心肌，因其創(chuàng)傷小、成功率高，成為冠心病最有效治療手段之一。2011年中國冠心病介入治療已達(dá)到332 993例，比2010年增長16.9%[1]。

然而，我們只重視冠心病急性期的搶救與治療，對發(fā)病后康復(fù)治療不重視，導(dǎo)致PCI術(shù)后血管內(nèi)的再狹窄[2]、患者的心理[3]、生活及工作能力等問題日益突出，再入院率、醫(yī)療費用仍急劇增長，生活質(zhì)量下降，不僅給患者和家庭帶來痛苦，同時給國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟負(fù)擔(dān)和勞動力損失。研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)可誘導(dǎo)和加重局部冠脈炎性反應(yīng)，術(shù)后6～9 個月為冠脈再狹窄的高峰時期[4]。有研究報道，吸煙、飲酒、不合理的膳食、缺乏運動等不健康的生活方式，高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等心血管病危險因素都可加速冠脈再狹窄進(jìn)程[5-6]。對美國約785 000急性心肌梗死患者研究發(fā)現(xiàn)，冠脈介入術(shù)后年齡大于65歲的患者中每年約有22%的患者會再發(fā)心肌梗死或者出現(xiàn)致死性的冠心病[7]。

1 心臟康復(fù)的內(nèi)涵及對冠心病PCI術(shù)后患者的益處

心臟康復(fù)是涉及醫(yī)學(xué)評價、處方運動、心臟危險因素矯正、教育、咨詢和行為干預(yù)的綜合長期干預(yù)措施[8]，通過藥物、運動、心理(包括睡眠管理)、戒煙、營養(yǎng)五方面，改變患者的不良生活方式，幫助患者培養(yǎng)并保持健康的行為，控制心血管疾病的各種危險因素，使患者生理、心理和社會功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，延長患者壽命，提高生活質(zhì)量，最終使患者回歸家庭、回歸社會[9]。研究證明，心臟康復(fù)可使心臟病患者的總死亡率下降20%,心血管病死亡率下降30%,再住院率下降20%。

2 心臟康復(fù)對冠心病PCI術(shù)后患者的益處

2.1 心臟康復(fù)能夠延緩動脈硬化發(fā)展進(jìn)程[10-11]研究發(fā)現(xiàn)熱休克蛋白抗體的濃度與冠心病自身免疫的進(jìn)展有關(guān)，有研究[12]發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)可以顯著降低PCI術(shù)后冠心病患者熱休克蛋白的抗體濃度，心臟康復(fù)在減少PCI后自身免疫方面有比他汀類治療效果更顯著。

2.2 心臟康復(fù)能夠減少再狹窄 冠心病PCI術(shù)后再狹窄機制主要包括血栓形成、內(nèi)膜增生及血管重塑?？祻?fù)運動可以增加冠狀動脈血流的切應(yīng)力，促進(jìn)氧化亞氮介導(dǎo)的具有完整內(nèi)膜的冠狀動脈擴張，減少支架置入位置的新生內(nèi)膜的增生和重構(gòu)[13]。有研究[14]觀察得出心臟康復(fù)可以降低PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率。

2.3 心臟康復(fù)能夠改善PCI術(shù)后患者的心功能,增加運動能力[15-16]，提高生活質(zhì)量[17]規(guī)律的有氧運動可以改善血管內(nèi)皮功能，增加心肌灌注[18]，促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，增加心臟儲備能力，減少血小板聚集，降低血液黏稠度，從而提高PCI 術(shù)后患者的心肺功能，改善運動耐量,提高了生活質(zhì)量[17]。

2.4 心臟康復(fù)能有效提高和鞏固PCI術(shù)后患者的治療效果 有研究發(fā)現(xiàn)參加心臟康復(fù)的PCI術(shù)后患者的全因死亡和心血管死亡明顯下降，心臟康復(fù)可顯著降低PCI術(shù)后患者心絞痛發(fā)作、再次住院率和再次血運重建，大大節(jié)約了醫(yī)療成本[19-21]運動康復(fù)有助于患者克服焦慮、抑郁情緒，提高自信心。當(dāng)患者能夠完成快走或慢跑，或完成一個療程的康復(fù)治療后，會更加堅信自己可以從事正?；顒?，包括回歸工作、回歸家庭生活。

2.5 心臟康復(fù)可以提高冠心病PCI術(shù)后患者自信心[21-22]

3 目前我國心臟康復(fù)的現(xiàn)狀與存在的問題

心臟康復(fù)在歐美歷經(jīng)50年的研究與發(fā)展，其獲益已得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。ACC/AHA已將心臟康復(fù)作為IA類推薦寫入指南。我國心臟康復(fù)起步于1990年，發(fā)展緩慢，大部分醫(yī)院尚未開展心臟康復(fù)或開展不完善。作為PCI術(shù)后的冠心病患者IA級推薦的心臟康復(fù)在中國更是寥寥無幾。

我國心臟康復(fù)存在的問題：(1)缺乏完整的康復(fù)和二級預(yù)防體系。目前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制，只有針對疾病的治療，沒有康復(fù)和二級預(yù)防的完整體系。(2)缺乏完善的醫(yī)保政策支持。政府、醫(yī)療保險對心臟康復(fù)的巨大社會需求缺乏認(rèn)識或認(rèn)識不足，心臟康復(fù)項目未納入醫(yī)保，導(dǎo)致投入的人力、物力和精力很多，但缺乏經(jīng)濟效益，導(dǎo)致大醫(yī)院不關(guān)注，基層醫(yī)院不敢做的普遍現(xiàn)象。商業(yè)保險可以彌補康復(fù)治療的支出，但目前市場上幾乎沒有專門針對康復(fù)治療的商業(yè)保險，而醫(yī)療全險價格之高，使得普通家庭難以承受。無醫(yī)保支持，患者對康復(fù)醫(yī)療費用承受能力不足。在接受了高昂的治療(包括手術(shù)治療)后缺乏二級預(yù)防及康復(fù)管理，疾病繼續(xù)進(jìn)展。(3)各部門對心臟康復(fù)重視不夠。國家主管部門尚未足夠重視康復(fù)治療，在衛(wèi)計委的各項統(tǒng)計口徑中，醫(yī)療機構(gòu)分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院、?？漆t(yī)院、護(hù)理院，而沒有康復(fù)醫(yī)院的分類。大型公立醫(yī)院對康復(fù)治療難以引起足夠重視?，F(xiàn)階段，醫(yī)院的收入以手術(shù)、耗材、開藥等為主，其關(guān)注點主要在于治療和床位周轉(zhuǎn)率，而對康復(fù)治療缺乏足夠動力。(4)心臟康復(fù)人才匱乏及設(shè)備條件相對落后。沒有系統(tǒng)的心臟康復(fù)人才培訓(xùn)體系，導(dǎo)致人才匱乏，康復(fù)知識、技能缺乏。心臟康復(fù)是獨立的專業(yè)，團隊?wèi)?yīng)由心血管醫(yī)生為主導(dǎo)包括運動醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)、心理、社會工作者等組成；許多醫(yī)院因為人員構(gòu)成不完善只有心內(nèi)科醫(yī)生和運動治療師，導(dǎo)致無法全面開展工作。沒有系統(tǒng)的心臟康復(fù)準(zhǔn)入體系，設(shè)備缺乏，無法開展工作。(5)心臟康復(fù)認(rèn)識不足。學(xué)術(shù)界對心臟康復(fù)的理論和實踐缺乏了解，不重視。開展心臟康復(fù)的醫(yī)療機構(gòu)相對很少，一些初步開展心臟康復(fù)的醫(yī)院也把心臟康復(fù)狹隘地理解為患者運動能力評估與訓(xùn)練，對心理、生活質(zhì)量和職業(yè)康復(fù)落實不夠。不少醫(yī)院的康復(fù)還停留在臨床研究階段，在醫(yī)療實踐層面并未真正落實。醫(yī)務(wù)工作者往往強調(diào)心血管疾病的病因、發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)以及急性期的治療等等，卻忽略了緩解期和穩(wěn)定期的康復(fù)與預(yù)防，缺乏對心臟康復(fù)的理解與認(rèn)同。心臟康復(fù)對大多數(shù)心血管醫(yī)生還是一個相對陌生的領(lǐng)域，他們還不完全了解心臟康復(fù)能給心血管病患者帶來的益處?；颊呒凹彝π呐K康復(fù)的意義與重要性缺乏認(rèn)識，導(dǎo)致心臟康復(fù)參與率低、依存性差。

4 發(fā)展心臟康復(fù)的解決方案

4.1 完善醫(yī)療體制改革 (1)將心臟康復(fù)體系的建設(shè)和發(fā)展納入醫(yī)改，政府部門建立心臟康復(fù)/二級預(yù)防體系,探索從頂層設(shè)計到具體執(zhí)行的措施，由政府支持，大醫(yī)療中心牽頭，面對基層醫(yī)院的三級康復(fù)防控模式。(2)各級政府加大對康復(fù)的專項經(jīng)費的投入，國家層面政策支持社會資本投資參與心臟康復(fù)。政府主導(dǎo)，動員全社會、鼓勵社會資本開設(shè)心臟康復(fù)，支持公立一、二級醫(yī)院整體轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院。胡大一教授指出大醫(yī)院太忙，空間有限，沒有精力去關(guān)注心臟康復(fù)，應(yīng)該讓民營資本、二級公立醫(yī)院承擔(dān)疾病預(yù)防、康復(fù)，形成一個既有競爭又有合作分工的服務(wù)格局[23]。

4.2 出臺相關(guān)醫(yī)保政策 將心臟康復(fù)與醫(yī)療保險保障系統(tǒng)結(jié)合，讓心臟康復(fù)費用能夠被各種醫(yī)療保險所覆蓋。將商業(yè)保險引進(jìn)心臟康復(fù)市場。

4.3 積極開展試點，探索多種心臟康復(fù)模式和機制 我們可以借鑒國內(nèi)外成功的心臟康復(fù)模式，如綜合醫(yī)院心臟康復(fù)模式、心血管醫(yī)院心臟康復(fù)模式、心臟康復(fù)醫(yī)院模式等，制定完善的心臟康復(fù)工作流程和診療規(guī)范，在全國推廣試行。

4.4 推廣心臟康復(fù)理念，讓全社會認(rèn)識到心臟康復(fù)的重要性 (1)加大宣傳和呼吁力度，讓黨和政府及社會各界重視心臟康復(fù)，主動參與、組織、支持、配合心臟康復(fù)工作。(2)醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)要高度重視、大力扶持心臟康復(fù)：在政策、資金、場地、設(shè)備、人力資源等方面給予傾斜為全面開展心臟康復(fù)創(chuàng)造條件。(3)通過培訓(xùn)、專題講座等方式使醫(yī)護(hù)人員全面了解心臟康復(fù)的概念、意義及具體實施方法等，使醫(yī)務(wù)工作人員重視心臟康復(fù)。(4)通過健康教育、個體化的指導(dǎo)及現(xiàn)場解答、短信平臺指導(dǎo)、義診等各種形式在患者和人群中普及推廣心臟康復(fù)理念，提高心臟康復(fù)知曉率，參與率和依從性。

4.5 學(xué)術(shù)支持 (1)組織學(xué)術(shù)機構(gòu)，吸納更多專家投入心臟康復(fù)/二級預(yù)防事業(yè)。(2)學(xué)術(shù)會議設(shè)置心臟康復(fù)專場，舉辦高水平國際國內(nèi)學(xué)術(shù)會議，推動我國心臟康復(fù)/二級預(yù)防的研究。(3)制定適合中國國情的心臟康復(fù)專家共識和指南。

4.6 完善人才培養(yǎng)和準(zhǔn)入機制 (1)心臟康復(fù)相對于其他疾病的康復(fù)而言，技術(shù)性更強，可通過醫(yī)學(xué)院校開展心臟康復(fù)專業(yè)，建立心臟康復(fù)培訓(xùn)基地、全國范圍開展心臟康復(fù)培訓(xùn)班等方式培養(yǎng)專業(yè)人才。(2)目前心臟康復(fù)人員欠缺，需護(hù)士等相關(guān)專業(yè)人員培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗，抓緊心臟康復(fù)從業(yè)人員認(rèn)證體系建設(shè)。

4.7 建立信息化的心臟康復(fù) 慢病管理信息化平臺通過對患者進(jìn)行規(guī)范化的管理，能對院外患者的藥物、運動、心理、營養(yǎng)、戒煙及心血管危險因素進(jìn)行指導(dǎo)管理，通過此平臺提高患者自我管理能力、心臟康復(fù)的依存性、改善了患者的生活質(zhì)量。將現(xiàn)代的IT技術(shù)和生物技術(shù)整合到心臟康復(fù)的模式上，提升醫(yī)療質(zhì)量，減少再住院，降低醫(yī)療費用。

5 總結(jié)

冠心病PCI術(shù)后患者對于病前預(yù)防及病后康復(fù)不夠重視，使得患者病后得不到科學(xué)的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，重復(fù)血運重建，醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，因此心臟康復(fù)/二級預(yù)防勢在必行[9]。心臟康復(fù)是一個多贏的體系，對患者延長壽命，改善生活質(zhì)量；對醫(yī)院控制不合理醫(yī)療成本增長，提高醫(yī)療服務(wù)和社會滿意度；對國家和醫(yī)保合理使用和節(jié)約了醫(yī)療資源[24],但是這項工作的開展需要更新理念、轉(zhuǎn)換模式、認(rèn)識心臟康復(fù)的重要地位；同時需要政府、醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬共同重視并參與到其中，我們要借鑒國外成熟的經(jīng)驗積極探索與推動適合我國國情的心臟康復(fù)與二級預(yù)防模式,提高心血管病防控水平，改善我國心血管病患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后[25]。

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拜芳芳，主治醫(yī)師，Email:1018801112@qq.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2015.05.036

2015-02-10)