黃小英 楊求成

會(huì)陰側(cè)切術(shù)廣泛使用于預(yù)防產(chǎn)婦嚴(yán)重會(huì)陰撕傷和新生兒缺氧窒息等母嬰并發(fā)癥[1]。2005年一項(xiàng)全球范圍針對(duì)會(huì)陰切開(kāi)率的調(diào)查中顯示，北美、歐洲等會(huì)陰切開(kāi)術(shù)維持在30%左右，在瑞士、丹麥等國(guó)家約為10%，南美、亞洲等發(fā)展中國(guó)家均超過(guò)50%，在瓜地馬拉和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)估計(jì)達(dá)100%，我國(guó)為65%～95%[2-3]。本院為55%～65%。然而，長(zhǎng)期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰切開(kāi)的并發(fā)癥較多，對(duì)會(huì)陰部造成損傷，也給孕產(chǎn)婦身心造成損傷[4]。有部分傷口會(huì)發(fā)生延裂，會(huì)陰血腫發(fā)生率增加，會(huì)陰傷口愈合不良、疼痛不適增加。針對(duì)以上情況，廣大助產(chǎn)工作者紛紛總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)助產(chǎn)方法，以降低會(huì)陰切開(kāi)率，減少產(chǎn)婦會(huì)陰損傷，保障婦女生殖健康。本文作者結(jié)合同行的經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)改變對(duì)會(huì)陰側(cè)切的理念，即實(shí)行限制性會(huì)陰側(cè)切術(shù)，在產(chǎn)婦體位，用力時(shí)機(jī)和技巧，保護(hù)會(huì)陰手法等方面加以改進(jìn)以減少產(chǎn)婦會(huì)陰損傷，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇兩組助產(chǎn)士在2013年第4季度接產(chǎn)的420例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。兩組助產(chǎn)士的年齡、層級(jí)結(jié)構(gòu)、工作年限、職稱(chēng)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組產(chǎn)婦年齡16～44歲，平均（28.2±1.3）歲；孕周27～41+3周，平均（38.3±0.4）周；對(duì)照組產(chǎn)婦年齡17～42歲，平均（28.5±1.1）歲，孕周27+2～41+1周，平均（38.1±05）周。兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥及并發(fā)癥。兩組產(chǎn)婦身高、體重、骨盆大小、娩出的新生兒平均體重相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 產(chǎn)婦體位 兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程閉氣用力時(shí)均為平臥截石位，床頭搖高30～40°，兩手拉著床邊扶手，兩腳蹬在腳架上，兩腿分開(kāi)成120～150°。當(dāng)胎頭下降至S+3，會(huì)陰高度牽拉擴(kuò)張，胎兒即將娩出時(shí)，觀察組助產(chǎn)士會(huì)指導(dǎo)產(chǎn)婦兩腿內(nèi)收成90～100°，以減少會(huì)陰張力。而對(duì)照組助產(chǎn)士不作指導(dǎo)，繼續(xù)以雙腿成120～150°的角度用力。

1.2.2 第二產(chǎn)程屏氣用力技巧指導(dǎo) 觀察組：當(dāng)產(chǎn)婦宮口全開(kāi)，出現(xiàn)自發(fā)性用力時(shí)，助產(chǎn)士會(huì)指導(dǎo)運(yùn)用呼吸技巧閉氣用力，用力時(shí)長(zhǎng)5～7 s/次左右，每次宮縮用力2～3次，宮縮間歇期閉目養(yǎng)神，先露下降至S+4以上，指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)運(yùn)用張口“哈氣”的呼吸技巧以使產(chǎn)婦放松全身肌肉，控制娩出胎兒的力度和速度，慢慢娩出胎頭及胎肩。對(duì)照組：當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)全即指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)歇盡全力用力，用力時(shí)長(zhǎng)達(dá)10～15 s/次，每次宮縮用力2～3次，直至胎兒娩出。

1.2.3 會(huì)陰側(cè)切理念及保護(hù)會(huì)陰方法 觀察組：嚴(yán)格控制會(huì)陰側(cè)切，除陰道助產(chǎn)術(shù)時(shí)必作會(huì)陰側(cè)切，其余均不作為會(huì)陰側(cè)切絕對(duì)指征。當(dāng)胎頭拔露3～4 cm，助產(chǎn)士左手拇指與其余四指分開(kāi)呈“爪狀”罩在胎兒頭部；助產(chǎn)士右手以傳統(tǒng)的保護(hù)會(huì)陰手法準(zhǔn)備好。產(chǎn)婦呼吸技巧掌握得好，助產(chǎn)士左手可輕壓胎頭，右手不用保護(hù)會(huì)陰。當(dāng)產(chǎn)婦用力過(guò)大時(shí)助產(chǎn)士左手向陰道內(nèi)壓胎頭的力度要增加，右手以傳統(tǒng)方法保護(hù)會(huì)陰。對(duì)照組：除外產(chǎn)婦骨盆及會(huì)陰條件很好，胎兒較小時(shí)不作會(huì)陰側(cè)切，其余均作會(huì)陰側(cè)切術(shù)。當(dāng)胎頭拔露3～4 cm，助產(chǎn)士左手食、中兩手指輕壓胎頭，幫助胎頭府屈，胎頭可見(jiàn)5～7 cm時(shí)左手大拇指向上拔胎頭以幫胎頭仰伸，右手以傳統(tǒng)方法保護(hù)會(huì)陰。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用會(huì)陰裂傷分級(jí)：會(huì)陰裂傷分為4度[5]。會(huì)陰Ⅰ度裂傷指會(huì)陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；會(huì)陰側(cè)切及Ⅱ度會(huì)陰裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，肌層血管豐富，出血較多；Ⅲ度裂傷指裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門(mén)外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度裂傷指肛門(mén)、直腸和陰道完全貫通，直腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血可多可少；（2）新生兒Apgar評(píng)分8～10分為正常，4～7分為新生兒輕度窒息，0～3分為重度窒息[5]。（3）會(huì)陰傷口愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：甲級(jí)愈合：會(huì)陰傷口愈合良好；乙級(jí)愈合：會(huì)陰傷口處有紅腫、硬結(jié)；丙級(jí)愈合：會(huì)陰傷口處出現(xiàn)化膿性感染及裂開(kāi)。（4）產(chǎn)后會(huì)陰傷口舒適情況：舒適為無(wú)疼痛、感覺(jué)無(wú)異常；一般為輕微不適、可以忍受；不適為疼痛劇烈、難以忍受[6]。調(diào)查問(wèn)卷了解產(chǎn)婦產(chǎn)后0～7 d、7 d以上會(huì)陰舒適情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切及自然裂傷情況比較 觀察組會(huì)陰側(cè)切術(shù)比例明顯低于對(duì)照組，且會(huì)陰切開(kāi)后易發(fā)生延裂；觀察組會(huì)陰完整的產(chǎn)婦比例明顯高于對(duì)照組；自然會(huì)陰裂傷產(chǎn)婦中，觀察組會(huì)陰裂傷Ⅰ～Ⅱ度比例明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切及自然裂傷情況比較 例

2.2 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰傷口并發(fā)癥發(fā)生情況及會(huì)陰愈合情況 觀察組會(huì)陰血腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組會(huì)陰水腫發(fā)生率較低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組會(huì)陰口愈合不良的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組產(chǎn)婦娩出的新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛或舒適感比較 自制調(diào)查表對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后0～7 d、7 d以上會(huì)陰疼痛不適情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛程度顯著較輕，觀察組產(chǎn)婦大多自訴會(huì)陰舒適，對(duì)照組有3例產(chǎn)婦訴產(chǎn)后1個(gè)多月仍然疼痛，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 會(huì)陰側(cè)切 陰道分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)一直被推廣，尤其在有條件的醫(yī)院，已成為常規(guī)[7]。常規(guī)會(huì)陰側(cè)切的理念認(rèn)為，會(huì)陰側(cè)切可預(yù)防產(chǎn)婦會(huì)陰重度裂傷風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)盆底和會(huì)陰組織，預(yù)防胎兒窒息，減少產(chǎn)后尿失禁和排便功能的發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)后性功能的恢復(fù)[8]。1983年Stephen Thaeker復(fù)習(xí)了1860-1980年有關(guān)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的文獻(xiàn)3509篇，結(jié)果發(fā)現(xiàn)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)并無(wú)減少會(huì)陰裂傷、避免嚴(yán)重盆底損傷和降低胎兒顱內(nèi)損傷的作用，相反可能增加會(huì)陰Ⅲ度裂傷發(fā)生率[9]。張宏玉等[10]研究也發(fā)現(xiàn)會(huì)陰切開(kāi)術(shù)增加會(huì)陰的損傷，增加直腸括約肌損傷，給產(chǎn)婦帶來(lái)更多的產(chǎn)后疼痛，傷口愈合問(wèn)題。有循證研究表明，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)對(duì)盆底肌和性功能無(wú)保護(hù)作用，反而增加產(chǎn)后尿失禁的排便異常的發(fā)生率[11-12]。本實(shí)踐結(jié)果表明，不作常規(guī)會(huì)陰側(cè)切并沒(méi)增加嚴(yán)重會(huì)陰裂傷，新生兒窒息發(fā)生率也并沒(méi)有增加，反而有所下降。而會(huì)陰側(cè)切本身就是一種人為的會(huì)陰損傷。因此，要減少產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷就必須降低會(huì)陰切開(kāi)率，而在降低會(huì)陰切開(kāi)率之后又能減少會(huì)陰深度裂傷就必須要有一定的助產(chǎn)技術(shù)來(lái)支持。

表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰傷口不良情況及新生兒Apgar情況比較 例

表3 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛或舒適感比較 例

3.2 分娩的影響因素 分娩受產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神因素的影響[13]。分娩時(shí)的陰道損傷分為會(huì)陰側(cè)切術(shù)造成的人為損傷和自然裂傷，分娩時(shí)會(huì)陰自然裂傷程度與娩出胎頭或胎肩時(shí)的產(chǎn)力、胎兒大小及產(chǎn)道的擴(kuò)張程度有關(guān)。胎兒大小已不可改變但胎頭大小可通過(guò)塑形得以改變，產(chǎn)道擴(kuò)張也可通過(guò)助產(chǎn)技術(shù)及產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)力的有效控制得以充分?jǐn)U張。有研究發(fā)現(xiàn)讓胎頭通過(guò)產(chǎn)道時(shí)緩慢擴(kuò)張陰道，使產(chǎn)道的張力達(dá)到最大化，胎頭對(duì)陰道產(chǎn)生的壓力均勻分布，沒(méi)有外界阻力，就不易引起會(huì)陰裂傷，甚至無(wú)裂傷[13]。本研究在產(chǎn)婦第二產(chǎn)程活躍期開(kāi)始指導(dǎo)用力時(shí)，用力時(shí)長(zhǎng)5～7 s/次，每次宮縮用力2～3次，這樣可使產(chǎn)婦均勻用力；當(dāng)胎頭下降到S+3，會(huì)陰高度擴(kuò)張時(shí)，每次宮縮都運(yùn)用“哈氣”技巧可有效地控制產(chǎn)婦的用力速度和力度，保證了胎頭通過(guò)產(chǎn)道時(shí)產(chǎn)生的壓力均勻，緩慢擴(kuò)張陰道；同時(shí)運(yùn)用這些呼吸技巧可有效緩解產(chǎn)婦的焦慮緊張心理，產(chǎn)婦的焦慮緊張心理是造成頭位難產(chǎn)的因素之一，而頭位難產(chǎn)又增加陰道助產(chǎn)率，陰道助產(chǎn)必需行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，增加會(huì)陰損傷[15]。此時(shí)，助產(chǎn)者左手五指壓迫胎頭、右手不保護(hù)會(huì)陰，可減少胎頭對(duì)會(huì)陰的壓力也減少了保護(hù)會(huì)陰時(shí)會(huì)陰對(duì)胎頭的阻力；胎頭娩出前后還通過(guò)指導(dǎo)產(chǎn)婦兩腿稍?xún)?nèi)收來(lái)減輕會(huì)陰肌肉的張力，增加會(huì)陰肌肉的彈性，從而有效的減少了產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷。

3.3 本實(shí)踐的結(jié)果 顯示觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰完整的明顯增多，會(huì)陰切開(kāi)率明顯下降，會(huì)陰Ⅰ度裂傷的比例明顯上升，會(huì)陰深度損傷明顯減少。另產(chǎn)婦的小陰唇、尿道旁組織的損傷也較少，觀察組產(chǎn)婦的傷口愈后較好，雖易發(fā)生會(huì)陰水腫、血腫，但程度輕，愈后好；疼痛程度較輕甚至無(wú)疼痛，促進(jìn)了產(chǎn)婦舒適分娩，使產(chǎn)婦愉快地度過(guò)分娩期或產(chǎn)褥期。

綜上所述，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)是一種人為因素的損傷。陰道分娩過(guò)程中要減少產(chǎn)婦的會(huì)陰損傷，必須降低會(huì)陰切開(kāi)率。同時(shí)要提高接產(chǎn)技術(shù)，盡可能減輕會(huì)陰自然裂傷的程度，甚至達(dá)到不裂傷。本研究通過(guò)改進(jìn)分娩體位、指導(dǎo)產(chǎn)婦把握用力時(shí)機(jī)和技巧、提高助產(chǎn)士保護(hù)會(huì)陰的技巧，有效控制了產(chǎn)婦的用力速度與力度，減少會(huì)陰阻力。降低了會(huì)陰切開(kāi)率，減少了產(chǎn)婦分娩時(shí)的會(huì)陰損傷，也減輕了產(chǎn)婦會(huì)陰傷口疼痛程度，促進(jìn)了產(chǎn)婦舒適分娩，使產(chǎn)婦愉快地度過(guò)分娩期或產(chǎn)褥期，值得推廣。

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