李群 張金華 于鳳泉

糖尿病現(xiàn)代治療的5個方面，即飲食療法、運動療法、藥物治療、監(jiān)測、糖尿病教育被稱為糖尿病治療的五駕馬車，其中運動治療占有重要的一席之地，但對于糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）患者，常規(guī)運動常被列為糖尿病足病的禁忌，足部減壓是治療的關(guān)鍵之一[1]，臨床上多要求患者臥床、輪椅代步或穿特制支具避免負重。因此，筆者希望有一種運動方式，既可達到運動的目的，又可避免負重時增加足部壓力帶來的不利影響。本研究采取非負重運動處方，探討該處方在DFU患者中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-2013年糖尿病足潰瘍住院患者共62例，其中男38例，女24例，年齡40～78歲，平均62.3歲，糖尿病病程1～21年，平均（12±7）年，DFU病程3 d～1年。納入標準：確診糖尿病足潰瘍，依據(jù)糖尿病足Wagner分級標準[2]，選擇分級Ⅰ～IV級患者。排除標準：（1）合并糖尿病急性并發(fā)癥、嚴重感染。（2）心功能不全3級以上，心肌梗死急性期、嚴重心律失常、急性腦卒中。（3）終末期腎病、、嚴重肝病。（4）多發(fā)大動脈炎、血栓形成、嚴重下肢靜脈曲張等其他周圍血管疾病者。（5）關(guān)節(jié)退行性變等肌肉關(guān)節(jié)病變影響活動者。（6）不能進行自主運動者。（7）使用β受體阻滯劑等影響心率的藥物時。入選患者均經(jīng)知情同意并簽署同意書。將入選患者隨機分為兩組，對照組30例，男19例，女11例，年齡42～78歲，平均63.9歲，糖尿病病程1～19年，平均10.9年。運動組32例，男19例，女13例，年齡40～76歲，平均60.2歲，糖尿病病程2～21年，平均10.2年。

1.2 方法 對照組入院后均給予糖尿病常規(guī)治療和糖尿病足局部處理，包括控制血糖、血壓，調(diào)節(jié)血脂，前列地爾改善微循環(huán)，有感染者應(yīng)用抗菌藥物治療，局部清創(chuàng)換藥等。運動組入院后除給予上述綜合治療外，同時采用臥位非負重運動：（1）運動方式：患者仰臥位，雙下肢空中蹬車運動20下，交替抬高20下，交替屈伸運動20下為一個循環(huán)，重復(fù)循環(huán)，中間可休息3～5 min后繼續(xù)。（2）運動時間和頻率：開始3 d每次5 min，4 d后逐漸增加到10～30 min，根據(jù)個人身體狀況逐步增加。每天3次，每周5～7 d，于進餐后60 min左右開始運動。（3）運動強度：心率達（170-年齡）×90%，自覺微汗、略感疲乏。運動過程中如有心慌、胸悶、胸痛、喘憋、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出冷汗等即刻停止并通知醫(yī)務(wù)人員。

1.3 觀察指標及療效判定 兩組患者均于治療前及治療后1個月后測量體重指數(shù)（BMI）、潰瘍面積、經(jīng)皮氧分壓（TcPO2），多點足部皮溫、踝肱指數(shù)（anklebrachial index，ABI），對糖尿病足潰瘍進行療效判定。觀察指標：（1）足部皮溫，用紅外線皮溫度計測量足部的溫度，分別取第一足趾、足背、足底、外踝、內(nèi)踝、膝下5 cm六點取平均值。（2）踝肱指數(shù)（ABI）測定采用日本生產(chǎn)的超聲波多普勒筆式檢測儀Model225、立式血壓計。（3）經(jīng)皮氧分壓：經(jīng)皮氧分壓測定儀指端法測定。（4）瘍面積及深度：潰瘍面積用無菌直尺測量長、寬或直徑，根據(jù)潰瘍的形狀采用公式評測[3]。（5）心率的監(jiān)測：采用polar智能心率檢測表M21。

療效判定：治愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面明顯縮小，潰瘍面積縮小80%以上，基底紅潤，有新鮮肉芽生成；好轉(zhuǎn)：潰瘍面積縮小大于40%以上，壞死組織減少，無膿性分泌物。無效：潰瘍面積縮小小于40%[4]。有效率=（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用四格表 χ2檢驗，影響VEGF因素應(yīng)用多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后療效比較 兩組各有1例患者出現(xiàn)了嚴重的心血管事件而退出研究，共有60名患者完成該研究。治療1個月后，運動組總有效率為87.1%，顯著優(yōu)于對照組的62.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后臨床指標比較 治療1個月后，兩組患者治療后ABI、經(jīng)皮氧分壓升高，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而運動組除上述2個指標的改變外，還有皮溫升高，BMI降低，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。運動組治療前后的差異較對照組治療前后的差異更明顯（P<0.05或P<0.01）。見表2。

表1 兩組患者治療前后糖尿病足潰瘍療效比較 例（%）

表2 兩組患者治療前后臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后臨床指標比較（±s）

*P<0.05，#P<0.01，與同組治療前比較；△P<0.05，△△P<0.01，與對照組差值比較

組別TcPO2（mm Hg） 皮溫（℃）ABIBMI（kg/m2）對照組（n=29） 治療前25.26±8.0434.08±0.320.62±0.1824.54±2.71治療1個月 26.90±7.17*34.22±0.75 0.65±0.15*24.56±2.76差值 1.64±1.23 0.14±0.310.03±0.23 0.02±0.52運動組（n=31） 治療前25.07±8.1534.07±0.770.62±0.1624.83±3.21治療1個月 30.28±7.32* 34.66±0.76* 0.68±0.16#23.91±2.80*差值 5.21±1.33△△ 0.594±0.41△ 0.06±0.27△ -0.92±0.58△△

2.3 兩組患者治療安全性比較 兩組各有1例患者出現(xiàn)了嚴重的心血管事件退出研究，運動組、對照組分別有13例、11例患者出現(xiàn)低血糖，治療過程中無嚴重骨關(guān)節(jié)異常事件。兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

糖尿病足病是糖尿病治療難題之一，且發(fā)病率越來越高[5-6]，運動治療對于糖尿病患者包括合并DFU的患者均有十分重要的意義[7]，但常規(guī)運動用于DFU患者可能加重局部受擠壓、摩擦、感染的機會而致病情加重；臨床上DFU患者多數(shù)患者多長期選擇了長期臥床休息，沒有進行相應(yīng)的運動。美國糖尿病學(xué)會已指出足潰瘍不是糖尿病患者運動的禁忌證[8]，本研究采用臥位非負重運動，既可達到運動的目的，又可減少或避免負重引起的不利影響。

表3 兩組患者治療安全性比較

本研究中，治療1個月后，糖尿病足潰瘍運動組總有效率（87.1%）高于非運動組（62.1%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。同時發(fā)現(xiàn)治療1個月后，兩組患者ABI、經(jīng)皮氧分壓升高，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而運動組除上述2個指標的改變外，還有皮溫升高，BMI降低，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對照組治療1個月后經(jīng)皮氧分壓升高1.64 mm Hg、皮溫升高0.14 ℃、ABI升高0.03，BMI升高0.02 kg/m2，對照組皮溫、BMI治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。運動組患者治療后經(jīng)皮氧分壓升高5.21 mm Hg，皮溫升高0.59 ℃，ABI升高0.06，BMI降低0.92 kg/m2，運動組治療前后的差異較對照組治療前后的差異更明顯（P<0.05或P<0.01）。糖尿病足發(fā)病相關(guān)因素很多，其中微循環(huán)障礙是發(fā)病因素之一[9]，糖尿病足潰瘍患者由于長時間活動不便，熱量消耗減少，易造成體重增加，使胰島素抵抗及脂代謝異常等加重，非負重運動治療一方面可有效控制體重指數(shù)，控制血糖血脂，減輕胰島素抵抗，增加機體抵抗力，促進外周組織利用血糖，防止因長期臥床引起的骨質(zhì)疏松，改善心肺功能，促進機體狀態(tài)的改善。另一方面可以加快下肢血流速度，利于改善血液循環(huán)，增加病足的血供，促進肉芽組織生長，有助于組織修復(fù)、創(chuàng)面愈合。已有報道非負重運動可以降低血內(nèi)皮素，一氧化氮合成增加，利于潰瘍愈合[10]。本研究采用的觀察指標TcPO2、皮溫、ABI測定等也能很好的反映下肢血管皮膚微循環(huán)狀態(tài)，進而反應(yīng)周圍動脈灌注情況，有助于判斷下肢血管病變所指的缺血缺氧[11]。Williams等[12]研究發(fā)現(xiàn)運動能提高糖尿病足患者的皮膚灌注，也有研究表明，運動后即刻出現(xiàn)足部經(jīng)皮氧分壓的升高，認為運動時有經(jīng)皮氧分壓的升高，運動后可出現(xiàn)經(jīng)皮氧分壓的下降，但仍高于運動前水平這是由于肌肉盜血現(xiàn)象的[11，13]。國內(nèi)有研究證明運動后經(jīng)皮氧分壓升高，且長期規(guī)律運動后經(jīng)皮氧分壓升高的效應(yīng)持續(xù)存在[14]。本研究中治療后運動組的TcPO2、皮溫、ABI較對照組明顯升高，運動組足潰瘍治療有效率高于對照組，提示運動治療可以改善DFU患者的足部血運、促進潰瘍愈合，說明本研究的運動治療處方是有效的。

本研究中，兩組各有1例患者出現(xiàn)了嚴重的心血管事件退出研究，運動組、對照組分別有13例、11例患者出現(xiàn)低血糖，其中運動組2例患者、對照組3例患者為夜間出現(xiàn)心慌、全身出汗的低血糖癥狀而發(fā)現(xiàn)，其余低血糖的發(fā)現(xiàn)均為對照測血糖時發(fā)現(xiàn)，患者無明顯癥狀。治療過程中無嚴重骨關(guān)節(jié)異常事件。兩組患者不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。DFU患者大多血管病變廣泛，動脈硬化是DFU的主要病理基礎(chǔ)，糖尿病足合并周圍動脈閉塞性病變是預(yù)測嚴重心血管事件的一項重要指標[15]，且糖尿病足患者多合并多器官病變，因此本身有發(fā)生急性心血管事件的高風險[16]，而本研究運動組中發(fā)生嚴重心血管事件的患者為非運動時間發(fā)生，與運動治療均無直接因果關(guān)系，兩組不良事件的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，說明該運動處方是相對安全的。

綜上所述，本研究的運動處方可以改善DFU患者足部血流灌注、促進潰瘍愈合，且具有較高的安全性，簡單、方便、經(jīng)濟、易行，有助于糖尿病足早期恢復(fù)，對提高患者生活質(zhì)量有積極作用。

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