何虹 范彬 張玉紅 胡婷 梅孟雪

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC），是目前臨床使用較多的輸液工具，PICC導管留置的關鍵在于將導管尖端定位于上腔靜脈近右心房口處，常規(guī)PICC導管末端應位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈右房入口上1～2 cm最為理想[1]。導管頭端位置位于中心靜脈，可減少血栓、靜脈炎、脫管、導管移位等并發(fā)癥發(fā)生。但在臨床實踐中，并不能做到100%的置管成功，導管移位是PICC置管常見并發(fā)癥，James等[2]報道，成年患者中，無X線影像指導下，導管頭端位于非中心部位的發(fā)生率可高達66%。而在兒科患者中，F(xiàn)ricke等[3]發(fā)現(xiàn)，最初PICC頭端位于中心靜脈部位的比率只有14.2%，既往研究也證實，導管頭端位于中心靜脈部位可以明顯減少感染、血栓形成、導管閉塞、靜脈炎及房性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。要達到外周靜脈穿刺、中心靜脈治療的效果，PICC頭端的位置至關重要，傳統(tǒng)方法是通過X線片透視或胸片調整導管位置，在此過程中醫(yī)患均受X線輻射的污染，若患者不能搬動而又缺乏床邊X線機則根本不可能進行檢查，而且PICC置入過程不能實時監(jiān)測導管位置的變化。本研究通過對88例患者PICC置管過程中應用心內心電圖技術引導的結果與置管后胸片定位的結果進行自身對照，探討心內心電圖技術在PICC置管中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫(yī)院倫理委員會同意，選擇2014年1-12月在南昌大學第二附屬醫(yī)院置入PICC的患者88例。入選標準：年齡>18歲，符合PICC置管適應證，體表心電圖正常，自愿同意參加本研究并簽署PICC置管同意書和本研究知情同意書；排除標準：精神異常、不合作者；強迫體位者及肺源性心臟病、心房顫動或其他心律失常、置入起搏器可能影響P波監(jiān)測的患者。剔除標準：各種原因致置管不成功者及各種原因致置管后未拍攝胸片者。其中男42例，女46例，平均（47.8±1.4）歲。56例因化療需要而置入PICC，18例為全胃腸外營養(yǎng)治療，9例需長期輸液治療，5例需使用高滲性脫水劑。疾病診斷：直腸癌35例，結腸癌34例，乳腺癌10例，胃癌5例，腦外傷2例，肺癌2例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及材料 心內心電導線及通用適配器（Certodyn universaladapter Paed）。 電 極3個。 經 外周中心靜脈導管一套（巴德公司生產，bard Access Systems，Inc），便攜式心電監(jiān)護儀一臺（邁瑞公司生產，PM-8000 Express），便攜式超聲儀一臺（GE LOGIQ BOOK XP），塞丁格穿刺套件一套（Bard，4-5Fr），PICC無菌穿刺包一個。

1.2.2 PICC的置入 本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的同意，所有患者均簽署知情同意書，置管人員為4名經過培訓并考核合格的PICC專科護士。本研究中使用的導管為巴德公司生產的三向瓣膜式PICC導管，導管規(guī)格為4F或5F。所有PICC均由上肢靜脈置入，置管操作在PICC導管室內完成。置管步驟為：（1）專人負責實施，實施前與患者簽署知情同意書；（2）連接好心電監(jiān)護儀，定標（1 mm=0.1 mV）記錄患者體表心電圖；（3）按靜脈輸液協(xié)會（INS）有關PICC操作規(guī)則和江西省PICC操作培訓基地操作程序進行PICC置管操作，當導管進入15 cm時，讓患者頭部轉向穿刺側方向，下頜盡量靠近鎖骨，通過連接導線和轉換器，將導絲取代1個電極與監(jiān)護儀連接，示波器上即顯示出由導絲頭端拾取的心內心電圖波形，觀察和記錄不同置管深度時心電圖變化，觀察畢，置管至預測的長度（如頭端位于非上腔靜脈（superior SVC）內則重新調整導管）[7]；（4）撤導引鋼絲、鹽水沖管。以保證通暢；（5）固定導管，記錄導管長度；（6）拍攝胸片，胸片結果由2名經過胸片定位讀片培訓的PICC專科護士判斷，判斷疑難時請影像學專家會診。

1.2.3 導管頭端部位的判定 （1）若導管頭端位于圓肌下緣至第一肋外側緣之間則判定為位于腋靜脈內；（2）位于第一肋外側緣至胸鎖關節(jié)之間為鎖骨下靜脈內；（3）胸鎖關節(jié)至右側支氣管角之間為頭臂靜脈內；（4）右側支氣管角至心影右側緣為SVC內[8]；（5）SVC與右心房凹面重疊影的頂點為位于SVC與右心房交界處[9]。其中，位于SVC內時依據(jù)其長度進一步均分為上、中、下3段。將導管頭端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及頸內靜脈內時均判定為位于非中心靜脈內，頭端位于SVC內及SVC與右心房交界處時判定為位于中心靜脈內。

1.2.4 心內心電圖的監(jiān)測及P波的分析 以便攜式心電監(jiān)護儀（MP-8000 Express）進行監(jiān)測，記錄導管頭端位于不同血管部位時所引出的心內心電圖及P波達峰值時的PICC導管長度。采用三導聯(lián)系統(tǒng)，黃色、紅色和綠色電極分別貼于左鎖骨下、右鎖骨下和左下腹部，穿刺前完成導線之間的連接，以引出體表心電圖。穿刺成功，當導管進入約15 cm時，將紅色電極通過預先消毒的連接導線與PICC導絲相連，同步記錄不同導管長度引出的心內心電圖情況。如果心內心電圖不能獲得，則檢查并調整監(jiān)護電極與導絲之間的連接，利用床邊血管超聲檢查導管頭端是否位于頸內靜脈，后撤導管調整體位重新送管，同步觀察并記錄心內心電圖獲得情況。置入操作完成后，另一名并不知曉本研究的心電學專家根據(jù)記錄的心內心電圖來評價P波振幅和形態(tài)。等電位線至P波最高或最低點的距離為P波振幅，負向P波的深度≥l mm時判定為雙向P波。

1.2.5 敏感性和特異性的計算 經心內心電圖引導行PICC導管穿刺成功后拍攝X線胸片，確定尖端的位置，以此作為“金標準”，計算心內心電圖法判斷PICC導管尖端位于上腔靜脈的敏感性和特異性。操作過程中觀察記錄心內心電圖P波變化并進行導管頭端定位，計算在胸片上測出的導管頭端位于理想位置時的導管長度（L-j）與心內心電定位方法P波達峰值時的導管長度（L-max）的差值，為指導導管后撤長度提供參考數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有統(tǒng)計分析均由統(tǒng)計軟件SPSS 13.0完成，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以頻數(shù)和百分比表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 88例患者心電圖變化 88例研究對象，86例心內心電圖的P波有特征性改變，當導管置入一定長度時，P波逐漸變高變寬，其中17例呈雙峰（M切跡），繼續(xù)送管P波達最高峰，又逐漸下降。最大振幅時的P波正向峰值與體表心電圖P波振幅作自身對比，振幅抬高最少者0.25 mV，最大者2.5 mV，平均1.5 mV。典型心電圖變化見圖1～3。

圖1 體表心電圖

圖2 導管進入右心房時的心電圖（P波達峰值）

圖3 導管后撤2～3 cm左右，最終留置導管時的心電圖

2.2 心電定位法與胸片定位法相比的靈敏度和特異度 由表1可知，心電定位法的特征性P波與“金標準”胸片定位法相比，判斷導管頭端位于上腔靜脈的靈敏度97.67%（84/86），特異度100%（2/2）。一致性檢驗顯示，kappa值為0.86，P<0.05，說明兩種方法有良好的一致性；配對χ2檢驗顯示： χ2=2.11，P=0.246，說明兩種定位方法對判斷導管的頭端位置的準確性差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。PICC頭端理想位置時導管長度與P波達峰值時的導管長度的差值為（2.7±0.8）cm，即時糾正導管頭端異位14例。16例患者第1次送管無論深淺均未出現(xiàn)特征性P波的變化，床邊血管超聲發(fā)現(xiàn)14例導管頭端位于頸內靜脈，2例未見在頸內靜脈，后撤導管調整體位重新送管后，14出現(xiàn)特征性P波，再拍胸片證實頭端已糾正進入上腔靜脈中下段。

表1 88例患者心電定位法和胸片定位法的導管頭端定位結果

3 討論

3.1 心內心電圖定位原理 心電圖波形的變化與探測電極所處的部位有關，P波是心房的去極波，是心房去極過程中綜合心電向量的反映，探測電極與心房綜合心電向量軸之間的距離和相對位置不同，P波的形態(tài)和波幅就會發(fā)生變化，按照本研究的方式連接，所獲得的是模擬標準肢體導聯(lián)的Ⅱ導聯(lián)圖形；當作為探測電極的導絲頭端進入上腔靜脈，接近位于右房的起搏點時，可引出高振幅的直立P波，繼而出現(xiàn)的雙相高振幅P波，提示導管尖端大約位于右心房中部，導絲尖端超過右房中部則P波倒置，而當電極過渡到右心室時，可見一大振幅的QRS波； 也可將導絲代替胸導聯(lián)的胸前電極，所得ECG波形與上述相反，即電極位于上腔靜脈以倒置而深大的P波為主要特征，故無論采取何種方式連接，只要導管進入上腔靜脈，均可觀察到P波振幅的變化。

3.2 心內心電圖技術定位法的實用性 中心靜脈導管心電定位法，于20世紀80年代晚期受到重視[10]。1993年美國的McGee進行比較全面的研究，他們總結認為心房內心電圖可以達到FDA的要求。大量臨床研究證明，這種監(jiān)測方法準確率很高，超過90%，筆者的臨床使用也支持這一點[11-12]。本研究出現(xiàn)特征性P波的86例中，胸片證實導管頭端最終位于上腔靜脈84例。所以，以心內心電圖法的特征性P波變化來指導導管頭端位于上腔靜脈的百分率（即靈敏度）為97.67%。初次送管P波無任何變化的16例患者，經重新調整送管后14例出現(xiàn)了特征性P波，并經胸片證實導管頭端均已位于上腔靜脈中下段，2例始終未出現(xiàn)特征性P波變化，胸片顯示PICC導管頭端末端仍位于同側頸內靜脈。這說明此技術對導管未進入上腔靜脈的情況可提供有價值的信息，以便于置管護士及時處理，以心內心電圖未出現(xiàn)特征性P波來判斷導管未進入上腔靜脈的正確性（即特異度）高達100%。

置管過程中當P波達到峰值時說明導管頭端位于心房竇房結附近的位置，導管留置此位置可能導致心律失常，需要后撤一定距離，有的研究指出需要回退1～2 cm[13]。本研究通過計算（L-max）與（L-j）的差值，得出巴德公司的PICC導管P波達峰值后再撤（2.7±0.8）cm較合適，但未到100%，操作者還需結合P波的形態(tài)恢復程度、導管種類和預測長度進行綜合判斷。如果當導管送入一定長度未能引出特異性P波，說明導管未在近心端，導管異位的可能性極大。本研究心內心電圖法特異度達到100%，進一步論證了以上觀點。因此，對于置管過程中沒有出現(xiàn)P波特征性變化的患者，應首先考慮導管異位，需要調整。本研究利用心內心電圖技術定位結合血管超聲當場糾正了14例導管異位，明顯降低導管頭端異位率。而導管頭端位于右心房的有2例，該2例導管后撤結束時的P波振幅均未恢復，分別高出體表心電圖的P波0.7 mV、1.4 mV，由于經驗不足，導致導管留置過深?？梢?，P波的形態(tài)變化程度比預測量長度對導管后撤長度的判定更具有參考意義。

3.3 PICC導管定位的意義 與外周靜脈相比，中心靜脈具有管徑粗、血流量大、血流速度快的優(yōu)點。當導管頭端位于中心靜脈時，可使經導管輸注入體內的各種液體被快速地稀釋運走，從而減輕高濃度、高滲性、高刺激性液體對血管壁的損傷，保護患者靜脈，有利于PICC的長期留置。與臨床上以往應用的傳統(tǒng)的X線胸片定位技術相比，心內心電圖技術在對心房入口處導管進行定位方面，其精確度更加理想。實際應用中發(fā)現(xiàn)由于血管出現(xiàn)不同程度的的解剖學變異和手術操作等原因導致PICC置管的操作過程中，導管頭端沒有能夠被準確的放置在上腔靜脈的位置，在對導管尖端的實際位置進行糾正的相應操作過程中，出現(xiàn)機械性靜脈炎、血栓形成、淋巴瘺等并發(fā)癥的可能性會非常大，上述并發(fā)癥不僅僅會對疾病的臨床治療效果造成不良影響，甚至還會對廣大患者的生命安全造成威脅，這就使得PICC導管尖端定位的準確性顯得尤為重要，該技術可以有效的解決上述問題。此外采用心內心電圖定位技術置入PICC管可以使操作時間明顯縮短，究其原因主要包括以下幾點：（1）心內心電圖技術引導的PICC定位的操作方法相對簡單，安全性、準確性高，可以使不必要的精力和人員浪費現(xiàn)象減少，縮短占用相關機器的時間；（2）可以將PICC準確定位于上腔靜脈下1/3處的最佳理想位置，即與患者右心房的距離在2 cm左右的位置；（3）對出現(xiàn)的導管位置錯誤現(xiàn)象可以進行立即糾正，始終保持整個操作處于無菌狀態(tài)下，不需要進行重復的穿刺操作[14]。

3.4 心電圖監(jiān)測導管位置的局限性 在沒有明確直立的P波的一些心臟病患者，心電定位法的使用受到限制。如房顫患者心房內心電圖缺乏特異性P波改變。目前由于心房內心電圖在房顫患者中的應用例數(shù)少，尚需進一步的觀察和探討。

綜上所述，應用心內心電圖引導技術，根據(jù)心內心電圖P波變化確定中心靜脈導管放置位置，準確率高，方法簡單易行，可以在不增加患者痛苦和經濟負擔的情況下對導管的放置進行實時監(jiān)測，隨時調整導管位置，使PICC穿刺和導管定位一次性完成，保證患者用藥的及時性，同時也減輕了護士的工作量。避免了因調位X線對患者的多次輻射；該方法成本低，節(jié)約了醫(yī)療資源，節(jié)省了患者看病成本。便攜式心電圖進行PICC頭端定位還為患者在家里進行PICC置管提供了可能性。但該方法不適用于有心律失常等心臟疾病的患者。盡管心內心電圖定位法有許多優(yōu)點，但該方法在目前還未廣泛使用，一方面可能是由于對該方法的研究尚不夠深入，另一方面可能因為置管護士的心電圖專業(yè)知識還不能滿足該方法的需要。

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