王會平

（山東省棗莊市臺兒莊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 棗莊 277400）

淺談新式剖宮產(chǎn)手術(shù)娩頭困難的處理

王會平

（山東省棗莊市臺兒莊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 棗莊 277400）

全面掌握新式剖宮產(chǎn)術(shù)前、術(shù)中正確處理各步驟將娩頭困難的處理技巧，順利將胎兒娩出是剖宮產(chǎn)手術(shù)的關(guān)鍵。

剖宮產(chǎn)；娩頭；處理

自從以色列Stark在1996年到中國進(jìn)行新式剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)講座及手術(shù)示范，目前M.Stark剖宮產(chǎn)即是我國各級醫(yī)院產(chǎn)科處理難產(chǎn)最常用的一種剖宮產(chǎn)手術(shù)，也有人稱其為子宮下段剖宮產(chǎn)，多數(shù)人還是習(xí)慣將其稱為新式剖宮產(chǎn)。每位產(chǎn)科醫(yī)師基本上在自己的剖宮產(chǎn)手術(shù)工作生涯中都或多或少遇到過娩兒頭出現(xiàn)困難。如有發(fā)生若術(shù)者處理不當(dāng)，可造成母兒多種損傷。所以快速、安全的取出胎兒是剖宮產(chǎn)手術(shù)的目地。

1 新式剖宮手術(shù)娩胎頭的基本手法

術(shù)中根據(jù)情況選用手法或器械娩出胎兒方式。一般先爭取手法娩出胎兒，當(dāng)手法失敗或估計手法娩出有困難者則選用機(jī)械娩出胎兒。娩出胎兒注意手法力求操作恰當(dāng)，輕巧穩(wěn)妥：術(shù)者右手經(jīng)切口一側(cè)在胎頭與宮壁之間入宮腔后，從胎頭側(cè)方繞過頭頂?shù)教ヮ^后面，術(shù)者手掌需達(dá)到枕額或枕下前囟周徑平面，手掌、指協(xié)同托力，將胎頭向子宮切口外上方托出，屈肘不屈腕，靠腕肘肩合力娩出胎頭[1]。

2 新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的原因

2.1 胎頭?。盒率狡蕦m產(chǎn)術(shù)中，腹壁切口一般選恥骨聯(lián)合上3 cm，而子宮切口一般選在距子宮膀胱腹膜返折上1.5～2.0 cm處較腹壁切口低，這就使子宮切口上緣對胎頭本身就有直接“阻擋”，當(dāng)胎頭高浮，這種“阻擋”作用更加明顯，故易發(fā)生娩頭困難[2,5]。

尤其是根本沒有臨產(chǎn)征兆的擇期剖宮產(chǎn)者，因?yàn)闊o宮縮往往子宮下段很厚而且由孕前1 cm的峽部變?yōu)榕R產(chǎn)時的10 cm。子宮下段肌層厚，既占空間而且彈性變形能力又差，這直接加大胎頭娩出阻力。因?yàn)樘ヮ^浮動時胎頭滑動不固定，術(shù)者手無支點(diǎn)更增加娩出困難；并且術(shù)中破膜后隨著羊水吸出子宮迅速縮小，胎頭更被縮至切口上方較遠(yuǎn)處，所以如待羊水吸盡后再取胎頭，易娩頭困難。

2.2 胎頭淺入與半固定：這種情況多是先兆臨產(chǎn)或臨產(chǎn)不久行剖宮產(chǎn)，術(shù)中胎耳或胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎顏面部恰位于子宮切口正下方。這當(dāng)然是掌握了恰當(dāng)剖宮產(chǎn)時機(jī)進(jìn)行手術(shù)的為最利于娩胎頭的位置，此種位置若出現(xiàn)娩頭困難多為術(shù)者與助手配合不好，或手法不當(dāng)造成人為的出頭困難。

2.3 胎頭深嵌入骨盆：這種情況多是已經(jīng)過充分試產(chǎn)，這時多數(shù)胎頭已入骨盆深處。尤其是未及時發(fā)現(xiàn)的頭盆不稱，胎頭下降至坐骨棘水平下并深嵌于骨盆內(nèi)，形成產(chǎn)瘤。這種不能下又難上的情形，胎頭與骨盆間隙小，且子宮下段經(jīng)長時間壓迫拉伸此時菲薄，娩頭時稍有不慎極易傷導(dǎo)致母兒損傷子宮 切口撕裂及出血和新生兒顱內(nèi)出血。

2.4 切口過小或相對過?。簽榍笫中g(shù)后更加美觀而切口過小及巨大兒胎頭過大切口相對過小以及腹部手術(shù)瘢痕或肥胖產(chǎn)婦及麻醉效果不滿意，都可使切口相對過小限制子宮切口的暴露，因而發(fā)生娩頭困難。

2.5 其他原因：胎頭位置特殊，如胎頭過度仰伸，增加娩出徑線尤其胎兒頸部失去屈曲條件；手術(shù)成員配合欠佳；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，子宮切口位置選擇不當(dāng)，娩頭技巧不當(dāng)，術(shù)前估計不足，以至術(shù)中臨時遇到娩頭困難措手不及，更增加娩頭難度和時間。

3 新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的處理

3.1 預(yù)防式處理：①術(shù)前充分準(zhǔn)備：每臺剖宮產(chǎn)都做到認(rèn)真謹(jǐn)慎對待，術(shù)前充分評估母兒情況，綜合考慮產(chǎn)婦情況及胎兒宮內(nèi)狀況數(shù)，對術(shù)中可能遇到的不利情況及徒手娩頭是否困難做出估計，并制定手術(shù)麻醉，手術(shù)策略及緊急應(yīng)對方案。手術(shù)器械中應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備，娩頭輔助器械如剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗，胎頭吸引器等[3-4]。②麻醉正確選擇：目前多數(shù)醫(yī)院提倡腰硬聯(lián)合麻醉。切開皮膚前，必須認(rèn)真判斷麻醉效果。如效果不佳，除應(yīng)調(diào)整麻醉外，情況允許時可適當(dāng)緩延手術(shù)，若腹直肌及前鞘未能有效松馳已做橫切口應(yīng)果斷在腹直肌中部離斷適量肌束，解除梗阻并迅速用產(chǎn)鉗協(xié)助娩出胎頭。③腹壁及子宮切口的選擇：新式剖宮產(chǎn)的切口位置應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，作最恰當(dāng)切口，綜合麻醉效果，產(chǎn)婦腹壁厚度、胎兒大小、先露高低等因素選擇腹壁切口及子宮切口。若存在切口梗阻的需立即延長切口可呈“U”型加大橫切口的弧度，增加胎兒娩出空間。根據(jù)先露高低，選擇切口略高或略低，但子宮下段橫切口距上下段交界處及距膀胱均不能短于1.5～2.0 cm為妥[2]。既往有剖宮產(chǎn)史應(yīng)盡量將第2次的切口置于第1次切口的上方，以免彈性差的瘢痕影響胎頭娩出[2-3]。

3.2 應(yīng)對式處理：徒手娩頭失敗后的處理 術(shù)中徒手取胎頭二次未成功，視為娩頭困難[5]，需迅速判斷原因，作相應(yīng)處理。娩頭時間不能超過90 s，否則易致新生兒窒息[2]。

3.2.1 胎頭高?。嚎偟牟呗允菂f(xié)助胎頭俯屈成接近正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)的屈曲位后娩出胎頭。一定要避免過早將手入宮腔上推了本來高浮的胎頭。要由助手適當(dāng)加壓固定宮底后破膜，宮腔縮小，術(shù)者一手推胎臀待胎頭枕骨達(dá)切口后固定，另一手入宮腔協(xié)助胎頭俯屈后，用手指鉤住胎兒下額角，利用屈肘上托的杠桿力量并與助手施加于宮底的 推力及牽拉切口上緣減少橫切口阻力娩出胎頭[5]。

3.2.2 胎頭深嵌：嚴(yán)密觀察產(chǎn)程發(fā)現(xiàn)異常及時處理，盡量避免宮口開全，甚至第二產(chǎn)程延長時手術(shù)。可預(yù)先減少因胎頭深嵌而致的娩頭困難。已出現(xiàn)胎頭深嵌：①將產(chǎn)婦取臀 高頭低位，利用胎體重力作用。②先拉胎肩，協(xié)助胎頭從盆底松脫。尤其是切口下為胎頸的病例。③陰道推胎頭助手應(yīng)盡量推胎頭近額骨端頂骨，使胎頭俯屈，以較小徑線退出骨盆腔。禁忌推壓囟門、面、眼以免胎兒損傷。④牽引胎足：以臀牽引式娩出因易致胎兒顱內(nèi)損傷，現(xiàn)多采用縱切子宮牽引胎足娩出胎兒的方式。⑤產(chǎn)鉗出頭。⑥調(diào)整子宮切口，取子宮上下段縱切口。仍娩頭困難，適當(dāng)向?qū)m底方向延長切口，牽胎足以臀助娩方式娩胎兒，若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，對胎頭深定者誤施橫切口，雖經(jīng)上述拉胎肩、手娩胎頭，陰道推頭，產(chǎn)鉗牽引等均無法娩出胎兒，可在原橫切口上行“┻”因交叉處不易愈合，故非萬不得己不應(yīng)用此方式。

3.3 器械助娩胎兒

3.3.1 產(chǎn)鉗助娩：娩頭困難時，采用產(chǎn)鉗助娩，可有效縮短娩頭時間，減少子宮切口撕裂發(fā)生。若胎頭高浮，上產(chǎn)鉗方法與陰道產(chǎn)鉗同，若胎頭入盆深，則產(chǎn)鉗方向相反。使用單葉產(chǎn)鉗，枕后位直接上鉗，其他頭位且轉(zhuǎn)成枕后位，術(shù)者右手指引，將鉗沿右手掌伸入手與胎頭之間，滑向深部。以胎頭枕骨側(cè)下方為支點(diǎn)，因勢利導(dǎo)娩出胎頭。

3.3.2 胎頭助娩器，整體模仿剖宮產(chǎn)術(shù)中者娩胎頭時手的自然形狀制的。術(shù)中吸出大部分羊水后，將滑板頂端達(dá)胎頭下方，娩出胎頭與單葉產(chǎn)鉗的杠桿作用類似[6]。

3.4.3 胎頭吸引器，將其置于先露部（避開囟門）形成負(fù)壓后，向外適當(dāng)旋轉(zhuǎn)并慢拉因可致顱內(nèi)出血，故在處理娩頭困難時，不推薦使用，的確無其他輔助時嘗試使用。

綜上所述，新式剖宮產(chǎn)中的重點(diǎn)是掌握胎頭各種位置類型的特點(diǎn)，使胎頭與切口最佳契合，靈活運(yùn)用最佳方法完成胎頭娩出。術(shù)中最大程度的減少母體損傷，又快又好的取出胎兒需術(shù)前充分評估準(zhǔn)備，術(shù)中各步處理正確恰當(dāng)，讓剖宮產(chǎn)對母嬰發(fā)揮最大的益處，是每位婦產(chǎn)科醫(yī)師的職責(zé)所在。

[1]劉心民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2003:872-919.

[2]李小毛,段濤,楊慧霞.2011最新剖宮產(chǎn)熱點(diǎn)問題解讀[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:106-108.

[3]馬玉燕,高凌雪,李樺.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的處理技巧[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(10):734.

[4]程志厚,程衛(wèi)紅.剖宮產(chǎn)手術(shù)學(xué)[M].北京:中國科技出版社,2004: 217-218.

[5]盛梅.新式剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難197例分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2002,18(1):54.

[6]姜樹玲,張啟林,徐永前.胎頭助娩器在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用體會[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2007,16(3):234-235.

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