氯膦酸二鈉治療老年肱骨外科頸骨折的效果

許家軒袁晨曦王駿驊楊惠林鄒俊

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006)

關(guān)鍵詞〔〕肱骨外科頸骨折；骨質(zhì)疏松；氯膦酸二鈉

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R683.41〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：江蘇省骨科臨床醫(yī)學(xué)研究中心項(xiàng)目(BL2012004)

通訊作者：鄒俊(1979-)，男，主治醫(yī)師，博士，主要從事骨科臨床與基礎(chǔ)研究。

第一作者：許家軒(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床與基礎(chǔ)研究。

肱骨外科頸骨折占全身骨折的4%～5%，占肱骨近端骨折的90%，尤其老年人更多見(jiàn)〔1〕。對(duì)于合并骨質(zhì)疏松老年人，在肩部外傷時(shí)，尤易發(fā)生肱骨外科頸骨折，患肩腫脹疼痛，活動(dòng)受限，患側(cè)上臂可較健側(cè)縮短，可伴有外展或內(nèi)收畸形。本研究觀(guān)察應(yīng)用氯膦酸二鈉治療老年性肱骨外科頸骨折的效果。

1資料與方法

1.1一般資料2012年7～12月我科肱骨外科頸骨折患者50例，其中男16例，女34例，平均年齡65.2歲。均為新鮮骨折。其中10例合并大結(jié)節(jié)骨折，4例合并肩關(guān)節(jié)脫位。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有輕度外傷或低能損傷病史；②傷后局部腫脹、疼痛、功能障礙、壓痛和外上髁處局部軟組織(伸腕肌總肌腱起點(diǎn)處)撕裂、出血，炎性滲出，日久不愈，從而導(dǎo)致了局部機(jī)化粘連、瘢痕攣縮、韌帶和肌腱鈣化，甚至關(guān)節(jié)功能障礙僵硬〔2〕。

1.2分組均采用手法復(fù)位和復(fù)位小夾板外科治療。內(nèi)收型骨折患者，兩助手采用牽引法，一助手用布帶繞過(guò)腋窩向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊移位，術(shù)者兩拇指壓住骨折部向內(nèi)推，其他四指使遠(yuǎn)端外展，助手在牽引下將上臂外展即可復(fù)位。如成角畸形過(guò)大，則采用外展過(guò)尖頂法予以糾正。外展型骨折患者，采取坐位或臥位，助手采取類(lèi)似于內(nèi)收型骨折的處理方法。然后術(shù)者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側(cè)，其余各指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)向外撥正，助手同時(shí)在牽引下內(nèi)收其上臂即可復(fù)位〔2〕。治療后隨機(jī)分為兩組，各25例，其中對(duì)照組平均年齡64.7歲，男6例，女19例，服用鈣爾奇D(惠氏制藥有限公司)，2片/次，2次/d，溫開(kāi)水送服，服用30 d。治療組平均年齡65.6歲，男10例，女15例，除給予鈣爾奇D口服外，還服用洛屈膠囊(金陵藥業(yè)股份有限公司)，3粒/次，2次/d，溫開(kāi)水送服，服用30 d。服藥方法：口服的首劑量應(yīng)于清晨空腹水送服。常用劑量為每日1 600 mg，服藥后1 h內(nèi)禁止食物、水分及其他口服藥。兩組性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.3功能鍛煉治療中即開(kāi)始功能鍛煉，功能鍛煉主要為握拳、屈肘、腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，2 w開(kāi)始練習(xí)抬肩活動(dòng)，3 w后練習(xí)肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)，達(dá)到臨床愈合后解除外固定夾板。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)①疼痛緩解情況采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)治療前及治療后每1周評(píng)定1次，比較患者疼痛緩解由重度到輕度所需時(shí)間。0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度；7～10分重度〔3〕。②臨床愈合標(biāo)準(zhǔn):局部無(wú)壓痛，無(wú)縱軸叩擊痛；局部無(wú)異?；顒?dòng)；X線(xiàn)攝片顯示骨折線(xiàn)模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)；功能測(cè)定：在解除外固定的前提下，上肢能平舉1 kg重物1 min，連續(xù)觀(guān)察2 w骨折處不變形，則觀(guān)察的第1天即臨床愈合時(shí)間〔4〕。③肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):按Neer評(píng)分方法評(píng)定療效，Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分為100分，其中疼痛占35分，功能使用情況占30分，活動(dòng)范圍占25分，解剖位置占10分；90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差〔5〕。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組疼痛緩解情況比較治療組疼痛緩解時(shí)間〔(5.16±1.344)d〕較對(duì)照組〔(7.32±1.626)d〕差異顯著(P=0.000)。

2.2兩組骨折愈合時(shí)間比較治療組臨床愈合時(shí)間〔(34.96±3.020)d〕較對(duì)照組〔(41.96±3.129)d〕差異顯著(P=0.000)。

2.3兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較隨訪(fǎng)時(shí)間6～15〔平均(10.2±5.2)〕個(gè)月。治療組治療效果優(yōu)良率(80%，優(yōu)9例、良11例，可4例，差1例)較對(duì)照組(36%，優(yōu)4例，良5例，可14例，差2例)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.756,P=0.006)。

3討論

研究指出，年輕患者實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，老年患者則主張行非手術(shù)治療〔6～9〕。老年人都有不同程度的骨質(zhì)疏松，由于碰撞、滑倒等原因容易導(dǎo)致肱骨外科頸骨折。由于老年人本身內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多，大多對(duì)患肩功能要求不高，并且肱骨外科頸骨折愈合率高，復(fù)位要求較其他近關(guān)節(jié)骨折低，即使骨折沒(méi)有獲得良好復(fù)位，也極少出現(xiàn)骨折不愈合，故治療上多傾向于非手術(shù)治療。

肱骨外科頸骨折多發(fā)于伴有骨質(zhì)疏松的中老年患者，在臨床治療過(guò)程中，常需結(jié)合使用治療骨質(zhì)疏松的藥物。氯膦酸二鈉是一種強(qiáng)有力的破骨細(xì)胞抑制劑，其存在的作用機(jī)制包括：①抑制破骨細(xì)胞的更新，降低破骨細(xì)胞的生存期，②抑制骨表面破骨細(xì)胞的活動(dòng)，③抑制破骨前體細(xì)胞到破骨細(xì)胞的分化，增加破骨細(xì)胞的凋亡，激活破骨細(xì)胞抑制因子，減少破骨細(xì)胞的活動(dòng)，下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶〔10～12〕。氯膦酸二鈉是新一代不含氮類(lèi)雙膦酸鹽的代表藥物，目前已經(jīng)在臨床上開(kāi)始運(yùn)用于骨質(zhì)疏松的治療。它是一種使用方便的口服劑型，對(duì)于腎功能損害的患者，無(wú)需調(diào)整劑量。其化學(xué)結(jié)構(gòu)是人工合成的焦磷酸鹽化合物的類(lèi)似物,性質(zhì)穩(wěn)定，與骨具有高度親和力，能吸附在骨骼中的羥基磷石晶體上從而在骨骼中濃集,使破骨細(xì)胞對(duì)骨的破壞溶解被阻止，并且尚可被骨骼中的破骨細(xì)胞攝取而滯留在細(xì)胞質(zhì)中，故可抑制破骨細(xì)胞的活性，從而起到抗骨質(zhì)吸收溶解的作用，最終導(dǎo)致破骨細(xì)胞的凋亡。也可經(jīng)由減少成骨細(xì)胞樣細(xì)胞中的核因子κB受體活化因子配體(RANKL)表達(dá)和提高成骨細(xì)胞骨保護(hù)素(OPG)分泌而抑制骨再吸收，調(diào)控自成骨細(xì)胞到破骨細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)。

氯膦酸二鈉的不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)優(yōu)于其他處方藥雙膦酸鹽，口服后僅2%～10%的患者可能出現(xiàn)輕微的惡心、嘔吐、腹瀉，維持短暫，耐受良好(以上副反應(yīng)一般出現(xiàn)在高劑量的情況下)。氯膦酸二鈉對(duì)于絕經(jīng)后與增齡性骨質(zhì)疏松患者具有明顯防治效果，有明顯增加骨密度的作用，對(duì)于腰背疼痛和關(guān)節(jié)疼痛癥狀有顯著緩解作用。由于骨質(zhì)疏松惡性循環(huán)的長(zhǎng)期存在，雙膦酸鹽盡量長(zhǎng)期使用〔13〕。

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〔2014-05-14修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)