球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法對(duì)環(huán)咽肌失遲緩患者的康復(fù)療效

鄭蘭娥尹科1尹立全王亞春蔡菲郝小波

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林長(zhǎng)春130011)

關(guān)鍵詞〔〕球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法；咽肌失遲緩

中圖分類號(hào)〔〕R57〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

通訊作者：尹科(1960-)，男，主任醫(yī)師，主要從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用與研究。

1北京大學(xué)深圳醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

第一作者：鄭蘭娥(1964-)，女，主管護(hù)師，主要從事攝食-吞咽功能障礙康復(fù)治療與研究。

吞咽障礙常見(jiàn)于腦卒中、顱腦外傷、小兒腦癱、頭頸部惡性腫瘤，也可繼發(fā)于放療及手術(shù)后瘢痕形成，插管后狀態(tài)等〔1〕。有研究表明，急性腦卒中患者約22%～65%伴有不同程度的吞咽障礙〔2〕。其中，環(huán)咽肌失弛緩是咽期吞咽障礙的原因之一〔3〕，臨床上表現(xiàn)為唾液及食物無(wú)法咽下，吞咽食物時(shí)有食物堵塞感，咽喉部有異物感，飲水嗆咳等。嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水、肺炎等嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，甚至危及生命。目前，神經(jīng)源性環(huán)咽肌失弛緩除了常規(guī)治療外，球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法是一種新型治療方法〔4〕。我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)神經(jīng)源性環(huán)咽肌失遲緩患者在常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上開(kāi)展雙腔氣囊食管球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法，療效顯著。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年5月至2015年2月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治符合下列納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的攝食-吞咽障礙患者46例，病變部位單純?yōu)槟X干21例，大腦半球合并腦干25例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各23例，兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI核磁檢查診斷為腦外傷或腦卒中；②經(jīng)視頻吞咽造影檢查(VFSS)〔5〕證實(shí)為環(huán)咽肌失遲緩癥患者；③生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀不再進(jìn)展24 h以上；④患者及家屬均了解治療方案并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神障礙；②重要臟器功能衰竭或病情危重；③既往有口腔、咽及食管結(jié)構(gòu)異常的患者。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組患者均進(jìn)行常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激治療，治療組在此基礎(chǔ)上增加球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法。

1.2.1常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練(1)間接訓(xùn)練：①口腔周圍肌肉力量、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)訓(xùn)練；②頸部放松訓(xùn)練；③寒冷刺激訓(xùn)練；④構(gòu)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練；⑤推撐訓(xùn)練；⑥門德?tīng)査墒址ㄓ?xùn)練；⑦吞咽模式訓(xùn)練。(2)直接訓(xùn)練：依據(jù)臨床評(píng)估及吞咽功能造影檢查結(jié)果結(jié)合患者意愿給予安全、科學(xué)、有效的經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練指導(dǎo)。每次治療持續(xù)30～45 min，1次/d，5 d/w，連續(xù)治療3 w。

1.2.2神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)采用德國(guó)產(chǎn)Vocastim-Master吞咽言語(yǔ)治療儀，將電極片負(fù)極置于頜下與環(huán)裝軟骨之間，正極置于C7棘突處并固定，對(duì)吞咽肌進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激，每次治療持續(xù)20 min，1次/d，每周連續(xù)治療5 d，連續(xù)治療3 w。

1.2.3球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法〔6〕(1)物品準(zhǔn)備：器械缸一個(gè)，雙腔氣囊食管(專利號(hào)：2013 2 0359532.5)1根，0.9%生理冷鹽水(4℃)1瓶，10 ml、20 ml注射器各1支，溫度計(jì)1支，38℃～40℃溫水1杯，石蠟油/蜂蜜適量，紗布1包。(2)訓(xùn)練方法：①準(zhǔn)備物品；向氣囊注入口注入10 ml空氣檢查雙腔氣囊食管球囊狀態(tài)；向食物注入口注入10 ml清水檢查管腔是否通暢；②置管方式依據(jù)留置鼻胃管操作常規(guī)進(jìn)行，囑患者調(diào)整呼吸使呼吸平緩穩(wěn)定，將雙腔氣囊食管經(jīng)外鼻孔或口腔插至作為擴(kuò)張部位的第5～6節(jié)頸椎中部食管段，牽拉/推進(jìn)雙腔氣囊食管2～3次，雙腔氣囊食管前端有向食管內(nèi)吸入力，即確定雙腔氣囊食管在食管內(nèi)，向氣囊注入口緩慢注入3 ml空氣或冷鹽水(4℃)，然后向外牽拉導(dǎo)管，拉出9～11 cm時(shí)有阻力卡住感，即確定在食管環(huán)咽肌下段，這時(shí)可經(jīng)食物注入口向食管內(nèi)緩慢注入溫水(38℃～40℃)100 ml，溫水進(jìn)入食管后可刺激誘發(fā)食管蠕動(dòng)將溫水送入胃內(nèi)，從而達(dá)到了食管訓(xùn)練目的，同時(shí)也為吞咽障礙病人解決了脫水問(wèn)題。注水結(jié)束后，讓患者感覺(jué)食管壁的抵觸囑患者做吞咽運(yùn)動(dòng)(無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患者可手法輔助吞咽運(yùn)動(dòng))同時(shí)向外拉出雙腔氣囊食管，以達(dá)到食管訓(xùn)練及環(huán)咽肌擴(kuò)張訓(xùn)練的目的；③雙腔氣囊食管球囊擴(kuò)張訓(xùn)練從3 ml開(kāi)始逐漸增加氣囊中空氣或冷鹽水(4℃)的量,最多加至10 ml；④擴(kuò)張訓(xùn)練分主動(dòng)擴(kuò)張和被動(dòng)擴(kuò)張，主動(dòng)擴(kuò)張即是氣囊導(dǎo)管肌力訓(xùn)練，被動(dòng)擴(kuò)張即是牽伸擴(kuò)張；⑤球囊導(dǎo)管擴(kuò)張訓(xùn)練法10 d為一個(gè)療程，特殊病人可治療兩個(gè)療程，擴(kuò)張8～10次/d；⑥在初次進(jìn)行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張訓(xùn)練時(shí)需關(guān)注心搏徐緩、血壓降低、自主神經(jīng)反射是否過(guò)多等情況，此項(xiàng)為球囊導(dǎo)管擴(kuò)張訓(xùn)練禁忌證。

1.3評(píng)定方法兩組患者分別于治療前、治療3 w后(治療后)進(jìn)行療效評(píng)定。(1)患者吞咽時(shí)的環(huán)咽肌功能采用VFSS：將76%泛影葡胺溶液或60%硫酸鋇混懸液，加米粉或食物增稠劑調(diào)制成四種性狀造影劑：①稀液體；②稀流質(zhì)；③濃稠狀；④固體。四種造影劑均依據(jù)臨床評(píng)估一口安全量給予患者，在X線透視下，分別觀察患者正位及側(cè)位經(jīng)口進(jìn)食時(shí)吞咽各時(shí)相生理情況，即口唇閉合、下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、食物咀嚼、攪拌、運(yùn)送、吞咽啟動(dòng)、會(huì)厭反折、喉上抬、環(huán)咽肌開(kāi)放等情況，確定患者有無(wú)誤吸、誤咽風(fēng)險(xiǎn)，為患者經(jīng)口提供科學(xué)依據(jù)。(2)患者的攝食-吞咽功能評(píng)定采用藤島一郎等介紹的攝食-吞咽障礙等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將吞咽障礙程度分為4級(jí)，Ⅰ級(jí)：重度障礙，患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食；Ⅱ級(jí)：中度障礙，患者需經(jīng)口腔和補(bǔ)助營(yíng)養(yǎng)；Ⅲ級(jí)：輕度障礙，單一經(jīng)口進(jìn)食；Ⅳ級(jí)：正常，患者攝食-吞咽能力正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組患者均完成本次研究。兩組患者治療前、后環(huán)咽肌治療前兩組患者VFSS及吞咽障礙分級(jí)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過(guò)3 w治療后，兩組患者的環(huán)咽肌VFSS檢查及吞咽障礙分級(jí)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)，而觀察組的改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2　兩組患者治療前、后吞咽造影檢查和吞咽

3討論

靜息狀態(tài)下，環(huán)咽肌保持張力性收縮，預(yù)防空氣進(jìn)入胃腸道，避免反流，維持咽期內(nèi)壓，在吞咽的咽期末、噯氣或嘔吐時(shí)，環(huán)咽肌處于生理性放松狀態(tài)，使咽部增寬，令食團(tuán)通過(guò)〔6〕。環(huán)咽肌失弛緩癥是顱腦損傷后常見(jiàn)的神經(jīng)源性吞咽障礙之一，其機(jī)制尚不清楚，可能與吞咽相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損，如腦干的吞咽中樞，皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)與吞咽相關(guān)的傳導(dǎo)纖維束，調(diào)節(jié)和參與吞咽的神經(jīng)因素等〔7〕。其特點(diǎn)是吞咽過(guò)程咽期延長(zhǎng)；臨床上表現(xiàn)為唾液及食物無(wú)法咽下，吞咽食物時(shí)有食物堵塞感，咽喉部有異物感，飲水嗆咳等。常有口、鼻腔反流現(xiàn)象，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、脫水、肺炎等嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，甚至危及生命。VFSS是檢查和診斷環(huán)咽肌失遲緩的金標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，通過(guò)VFSS檢查能發(fā)現(xiàn)患者存在環(huán)咽肌完全不開(kāi)放(環(huán)咽肌完全失遲緩)或環(huán)咽肌部分不開(kāi)放(環(huán)咽肌部分失遲緩)。本研究采取的綜合康復(fù)方案包括：(1)臨床生命體征監(jiān)測(cè)，原發(fā)病治療；(2)常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練如口腔周圍肌肉力量、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)訓(xùn)練、頸部放松訓(xùn)練、寒冷刺激訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練、推撐訓(xùn)練、門德?tīng)査墒址ㄓ?xùn)練、吞咽模式訓(xùn)練及依據(jù)臨床評(píng)估及吞咽功能造影檢查結(jié)果結(jié)合患者意愿給予安全、科學(xué)、有效的經(jīng)口進(jìn)食訓(xùn)練指導(dǎo)；(3)NMES；(4)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張法等綜合康復(fù)治療方案。在進(jìn)行雙腔氣囊食管擴(kuò)張過(guò)程中，沒(méi)有出現(xiàn)疼痛、出血等不適癥狀，表明對(duì)神經(jīng)源性環(huán)咽肌失遲緩患者進(jìn)行雙腔氣囊食管擴(kuò)張療效顯著，且安全可靠，無(wú)不良并發(fā)癥。其治療機(jī)制主要包括：①在向上牽拉球囊時(shí)能促進(jìn)喉結(jié)構(gòu)上抬及前移；②通過(guò)氣囊注入冷鹽水，溫度覺(jué)改變可刺激食管本體感覺(jué)誘發(fā)食管運(yùn)動(dòng)；③經(jīng)食物注入口向食管內(nèi)緩慢注入溫水100ml進(jìn)行食管訓(xùn)練，同時(shí)給病人補(bǔ)充水分糾正脫水；④球囊通過(guò)環(huán)咽肌時(shí)的機(jī)械擴(kuò)張作用有助于環(huán)咽肌張力降低；⑤能增加吞咽活動(dòng)順應(yīng)性，促進(jìn)吞咽正常模式建立；⑥在擴(kuò)張治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，治療師在向上牽拉球囊時(shí)，同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，可明顯感到患者環(huán)咽肌張力較未配合吞咽動(dòng)作時(shí)降低，球囊更容易拉出。觀察組有兩例患者在治療結(jié)束后吞咽障礙等級(jí)由Ⅰ級(jí)提升至Ⅱ級(jí)，但仍存在誤吸、誤咽風(fēng)險(xiǎn)，只能少量、樂(lè)趣性地?cái)z食。分析其原因可能與其基礎(chǔ)疾病有關(guān)，兩例患者均為大面積腦出血合并腦干梗死，吞咽障礙既存在真性球麻痹，又存在假性球麻痹，病因病情復(fù)雜，故改變進(jìn)食訓(xùn)練計(jì)劃，在間歇性口胃管營(yíng)養(yǎng)供給基礎(chǔ)上，給予治療性經(jīng)口進(jìn)食及持續(xù)吞咽功能綜合訓(xùn)練。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)