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膝關(guān)節(jié)滑膜炎陽氣不足陰濕內(nèi)蘊(yùn)證治療體會

2015-01-24 13:41羅士義陳世龍張丙超王鵬
中國中醫(yī)急癥 2015年1期
關(guān)鍵詞:內(nèi)蘊(yùn)滑膜炎補(bǔ)陽

羅士義 陳世龍 張丙超 王鵬

(河北省承德縣中醫(yī)院,河北承德067400)

·證治探討·

膝關(guān)節(jié)滑膜炎陽氣不足陰濕內(nèi)蘊(yùn)證治療體會

羅士義陳世龍張丙超王鵬

(河北省承德縣中醫(yī)院,河北承德067400)

中醫(yī)治療陽氣不足陰濕內(nèi)盛膝關(guān)節(jié)滑膜炎

膝關(guān)節(jié)滑膜炎為臨床多發(fā)性疾病,常表現(xiàn)為疼痛,關(guān)節(jié)腔積液等。此病會造成患者暫時或長期部分勞動力喪失,危害較大。目前雖然有多種治療方法,但仍有少數(shù)患者難以完全控制。針對關(guān)節(jié)積液現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療一般采取抽液、局部使用激素、加壓包扎等方法。若炎癥沒有徹底消除,積液會越來越多,病情容易轉(zhuǎn)化為慢性。該病屬于中醫(yī)“痹證”、“鶴膝風(fēng)”、“傷筋”等范疇。筆者經(jīng)過長期臨床實踐體會到陽氣不足陰濕內(nèi)蘊(yùn)證較多見,現(xiàn)結(jié)合這一證型談?wù)劰P者治療體會。

1 病因病機(jī)

1.1陽氣不足(1)脾陽不足,飲食不節(jié)為重要發(fā)病因素。當(dāng)前因生活水平提高,肥甘厚味辛辣,炙煿不斷,加之大量的冰鎮(zhèn)飲料,生冷瓜果,寒涼害脾,造成脾陽不足?!鹅`樞·本神》中提到脾氣虛則四肢不用,《外科正宗》亦云:足太陰之氣不足,風(fēng)邪乘之,兩膝作痛,久則膝愈大而腿愈細(xì),因名曰鶴膝風(fēng),有業(yè)者認(rèn)為認(rèn)為脾陽不足的結(jié)果一為不溫,一為不運[1]。筆者認(rèn)為不溫則,寒邪凝滯,不運則氣血不通故當(dāng)病關(guān)節(jié)屈伸不利,疼痛僵硬。(2)肝陽不足,臨床上常常被忽視,以脾腎陽虛所代替,忽視了肝陽虛的重要性,《內(nèi)經(jīng)·四時刺逆從論》云“厥陰有余則病陰痹”。清·王士宗注云“厥陰有余則陽氣不足,故病陰痹”。北宋《圣惠方》曰“肝虛則生寒,寒則苦脅下堅脹……關(guān)節(jié)不利,筋脈攣縮,爪甲干枯”?!段飨獣菀乖掍洝分辛谐隽酥委煾侮柌蛔愕木唧w藥物“一法曰:補(bǔ)肝陽,肉桂、川椒、蓯蓉”。筆者認(rèn)為肝者主一身之筋脈,肝陽不足,使筋脈失養(yǎng),膝又為筋之府,夫筋病必?fù)p其府,故肝陽不足亦導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)病變。有學(xué)者認(rèn)為“肝主筋,其華在爪,肝陽虛,則肝筋失養(yǎng),則人動作遲緩,不耐勞作,膝脛酸軟,不為休息所減”[2]。(3)腎陽不足腎者五臟六腑之大元,先天之本,主骨生髓,陽氣虛則大骨盡頹,百筋不牢,《內(nèi)經(jīng)生氣通天論》篇曰“腎氣傷高骨乃壞”,《內(nèi)經(jīng)知要》載“腎之合,骨也,故充在骨,腎虛則陽氣不充,營衛(wèi)凝泣”。肢體攣《醫(yī)精經(jīng)義》曰“腎藏精,精生髓,髓生骨,故骨者腎之所含也”。由此可見腎陽虛是骨關(guān)節(jié)病的重要原因之一。(4)陽氣不足,《陰陽應(yīng)象大論》篇曰“陽化氣”,《內(nèi)經(jīng)知要》說“夫氣為陽,氣虛則陽虛”。筆者認(rèn)為,本病機(jī)的側(cè)重點應(yīng)該放在氣上,陽氣虛的實質(zhì)是氣虛,通過補(bǔ)氣的方法往往可以很好地改善陽虛的癥狀,從而很好地治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎。

1.2陰濕內(nèi)蘊(yùn)伴隨生活節(jié)奏加快,飲食、休息、毫無規(guī)律,精神壓力大,導(dǎo)致身心疲憊,五臟難安,先賢有云:勞倦傷脾,脾傷則濕氣不得化,在加上貪食生冷故陰濕生于內(nèi),侵附關(guān)節(jié),《內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”。脾腎虧虛,清陽不升,濁陰不降,清濁相干,水濕停駐濕濁內(nèi)蘊(yùn)累及關(guān)節(jié);肺、肝與三焦氣機(jī)失調(diào),肺失宣降,則全身水液不能不散,經(jīng)云“水濕趨下”,所以肺失宣降也引起下肢浮腫,關(guān)節(jié)積液,肝主疏泄,疏泄失調(diào)則氣機(jī)郁結(jié),氣滯則水停,形成濕濁,三焦者通調(diào)水道,條暢陰陽,其不暢則濕不得氣化,留滯下焦,以侵襲關(guān)節(jié);外感寒濕,久居陰冷,或工作,生活中不能保暖,節(jié)制,使寒濕之邪侵襲入里,日久內(nèi)蘊(yùn)臟腑、肢節(jié),疼痛遷延難愈。

2 治療

2.1應(yīng)用補(bǔ)陽瀉陰法

2.1.1補(bǔ)脾陽瀉痰濕堅肉法筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有一類膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者體弱肉松,外表肥盈,痰濕內(nèi)盛,肌肉松弛不能束縛骨骼,關(guān)節(jié)經(jīng)常脫位不耐久勞,大便溏稀,短氣痰多,《難經(jīng)》脾病者體重節(jié)痛,怠惰嗜臥,四肢不收。業(yè)者認(rèn)為勞累過度,飲食不節(jié),日久則脾胃受損,脾虛失運,濕邪內(nèi)聚,流注關(guān)節(jié),郁久化痰,痰濕阻絡(luò),致使脈絡(luò)不通,而造成本?。?],筆者通過大量臨床實踐創(chuàng)立補(bǔ)陽瀉陰湯:生黃芪20 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,升麻15 g,防己6 g,仙茅10 g,巴戟天12 g,薏苡仁30 g,澤瀉12 g,澤蘭12 g,白茅根30 g。治療本證型加白扁豆、白豆蔻、云苓、砂仁健脾利濕;加半夏、白芥子、膽南星化痰除濕療效顯著。周淳等[4]應(yīng)用逐痰清營湯對本病進(jìn)行治療亦取得良效,可見脾虛痰濕應(yīng)是本病主要病因之一。

2.1.2補(bǔ)肝陽瀉風(fēng)濕柔筋肝陽衰則面帶青色,趾指甲枯淡,脅下堅脹,或筋寒?dāng)伩s,關(guān)節(jié)冷痛,肝陽虛下肢關(guān)節(jié)更易受風(fēng)濕侵?jǐn)_,骨衰筋僵,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“肝氣衰則筋不能動”,北宋《圣惠方》曰“肝虛則生寒,寒則苦脅下堅脹……關(guān)節(jié)不利,筋脈攣縮,爪甲干枯”。有業(yè)者認(rèn)為肝主筋而利關(guān)節(jié),“肝主身之筋膜”若肝陽虛則筋無所主,關(guān)節(jié)不利,宗筋失用;或筋膜卷縮,拘急疼痛?!镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗》中提到肝陽虛則筋無力[5],筆者在治療本證型時應(yīng)用補(bǔ)陽瀉陰湯基礎(chǔ)上加入草烏、鹿角膠補(bǔ)肝陽,加入穿山龍、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤,木瓜等祛風(fēng)濕,臨床療效明顯。

2.1.3補(bǔ)腎陽瀉寒濕壯骨腎陽者一身陽氣之根也,《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》中的“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”。腎者主骨而生髓,腎陽一衰則骨敗筋弱,人之所生長,發(fā)育全依賴此陽,五臟陽氣皆為其所養(yǎng),故腎本臟陽氣足則骨健,腎養(yǎng)肝則筋榮,養(yǎng)脾則皮肉堅固,養(yǎng)氣則骨正筋柔,關(guān)節(jié)滑利,所以補(bǔ)腎陽可以從根本上解決骨關(guān)節(jié)病變。有業(yè)者等應(yīng)用右歸丸治療腎陽虛型膝關(guān)節(jié)炎取得很大成功,也從側(cè)面證實了此觀點[6],筆者應(yīng)用不陽瀉陰湯基礎(chǔ)上加入炙附子,肉桂補(bǔ)益腎陽應(yīng)用烏蛇、蜈蚣、姜黃、蓽撥、菟絲子等瀉寒濕壯骨,取得良好的臨床反映。

2.1.4補(bǔ)陽氣瀉水濕筆者在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)通過補(bǔ)氣的手段可治療骨骼關(guān)節(jié)疾病,從而把氣與骨的關(guān)系引入新的議題。(1)氣為人體的內(nèi)在支撐,人之有形體,運動全靠氣作為支撐。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中專設(shè)大氣下陷1篇,其中一婦人案,年三十余。得下痿證,兩腿痿廢,不能屈伸,診其脈細(xì)如絲,右手尤甚,此為大氣下陷,張氏案語:人之大氣雖在胸中,實能統(tǒng)攝全身,今因大氣下陷,全身無所統(tǒng)攝,肢體遂有廢而不舉之處,此兩腿之所以痿廢也。(2)氣是推動血及津液運行的動力,血液等營養(yǎng)物質(zhì)只有在氣的推動下方能營養(yǎng)四肢百骸,筆者認(rèn)為氣本身就具備營養(yǎng)作用,營養(yǎng)物質(zhì)在陽氣的溫煦作用下,可以直接化生為精氣,所以對關(guān)節(jié)肢體,有良好的溫養(yǎng)作用。(3)氣的固攝作用,氣具有強(qiáng)大的固攝作用,它讓關(guān)節(jié)牢固,“骨正才能筋柔”,因此說氣虛是關(guān)節(jié)病變的重要因素,與此同時陽氣虛弱,水濕不能蒸騰,水性趨下流注關(guān)節(jié),故利水,瀉水必然成為治療本證的重要方案,筆者創(chuàng)立補(bǔ)陽瀉陰湯本義亦在于此,若膝關(guān)節(jié)雙下肢水腫嚴(yán)重可以加入螻蛄,蟋蟀等直折水濕,謝克強(qiáng)等[7]根據(jù)《至真要大論》“損者溫之”采取益氣溫陽利水消腫之法來治療本病,取得成功,亦有力證實補(bǔ)陽瀉陰法的科學(xué)性。

2.2調(diào)養(yǎng)休息(1)節(jié)制飲食。飲食失節(jié)為陰濕內(nèi)蘊(yùn)的重要因素,因此治療本病必須由此入手,一方面糾正不良的飲食習(xí)慣,少吃肥甘厚味,辛辣,冰鎮(zhèn)飲料等,尤其節(jié)制飲酒,由此濕邪不生而易化,陽氣易復(fù),(2)保持起居有節(jié)。養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣,淡薄名利,保養(yǎng)精神,房勞適度最大限度的最大限度的減少精氣消耗,如此腎陽易復(fù)。(3)減少運動量。尤其是久站、久立、長期行走、負(fù)重勞累等,如果鍛煉可以在床上進(jìn)行,避免連續(xù)上下樓等活動,膝關(guān)節(jié)滑膜炎急性期必須減少其活動以免進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)。(4)肥胖患者必須降低體質(zhì)量,膝關(guān)節(jié)之人體重要的運動支點,哪怕減少1 kg的體質(zhì)量都有利于其恢復(fù),痊愈。以上幾點再加之湯藥治療才能取得良好療效,另外調(diào)動患者的治療積極性,令患者從內(nèi)心積極配合治療內(nèi)經(jīng)《本神》曰“凡刺之法,先必本于神,意義在于得神則氣至,氣至則藥至,《景岳全書發(fā)揮》曰“令病者安舒靜臥,以養(yǎng)陽氣來復(fù),此皆通理也”。

3 病案舉例

患某,女性,64歲?;颊?0年前因受涼后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)酸痛,部位雙側(cè)髕骨下緣以酸為主,左側(cè)重于右側(cè),因不影響正常生活,未治療。1個月前晨起鍛煉身體時又出現(xiàn)全身乏力、氣短、畏寒怕冷,雙下肢水腫,雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重,腫脹,以髕骨下緣及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)癥狀為重,腘窩正中酸痛,小腿酸沉,左重于右,并伴左足跟痛,以下樓重,不能下蹲。坐無不適,坐位站起過程中疼痛,須扶物,雙下肢伸時間久后屈曲困難,??茩z查:雙膝髕骨下脂肪墊明顯壓痛,研磨實驗陽性,過伸實驗陽性,浮髕試驗陽性。X線顯示:雙側(cè)髕骨上下緣、髁間隆起均有不同程度骨質(zhì)增生,左脛骨內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)增生,左側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄,右膝關(guān)節(jié)間隙尚可。舌質(zhì)淡,苔白滑,脈沉緊。證見全身乏力、氣短,雙膝關(guān)節(jié)周圍酸痛,以髕骨下緣及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)癥狀為重,小腿酸沉,并伴左足跟痛,行走及站立即痛,跛行,上下樓均痛,跟步,扶物,以下樓重,不能下蹲。雙下肢伸時間久后屈曲困難,屈時間久后伸直困難,雙下肢水腫,浮髕試驗陽性,畏寒怕冷。查其舌質(zhì)淡,苔白滑,脈沉緊。結(jié)合西醫(yī)檢查診斷為雙膝增生性關(guān)節(jié)炎。此為陽氣不足,水濕過盛。法當(dāng)補(bǔ)陽瀉陰,散寒止痛。方以補(bǔ)陽瀉陰湯加減。處方:生黃芪20 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,升麻15 g,防己6 g,仙茅10 g,巴戟天12 g,薏苡仁30 g,澤瀉12 g,澤蘭12 g,白茅根30 g,青風(fēng)藤20 g,海風(fēng)藤20 g,千年健15 g,地楓15 g。每日1劑,水煎服分3次口服。忌生冷,油膩,辛辣。二診患者訴服上藥后,左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,右膝關(guān)節(jié)疼痛消失,行走2~3 km無癥狀,上樓疼痛緩解,下樓時左髕骨內(nèi)上稍痛,不須扶物,蹲位時左膝關(guān)節(jié)內(nèi)上稍痛,小腿抽筋現(xiàn)象緩解,晨僵緩解,雙膝關(guān)節(jié)活動靈活,患者訴胃脘部不適,飲食較差。處方:生黃芪20 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,升麻15 g,防己6 g,仙茅10 g,巴戟天12 g,薏苡仁30 g,澤瀉12 g,澤蘭12 g,白茅根30 g,青風(fēng)藤20 g,海風(fēng)藤20 g,千年健15 g,地楓15 g,砂仁9 g,木香6 g,神曲10 g,甘松6 g。每日1劑,水煎服分3次口服。忌生冷,油膩,辛辣。三診(2007年4月5日)患者復(fù)診訴住宿癥狀基本消失,飲食如常。關(guān)節(jié)活動均達(dá)到正常度數(shù)(關(guān)節(jié)活動度:左側(cè)屈:130°,伸:0°。右側(cè)屈:140°,伸0°)而無不適?;颊邼M意要求鞏固,效不更方,將上方去甘松。處方:生黃芪20 g,黨參15 g,白術(shù)15 g,升麻15 g,防己6 g,仙茅10 g,巴戟天12 g,薏苡仁30 g,澤瀉12 g,澤蘭12 g,白茅根30 g,青風(fēng)藤20 g,海風(fēng)藤20 g,千年健15 g,地楓15 g,砂仁9 g,木香6 g,神曲10 g。每日1劑,水煎服分3次口服。忌生冷,油膩,辛辣。隨診3個月,無復(fù)發(fā),患者痊愈。

4 討論

中醫(yī)藥治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的方法、方案日益受到重視,在傳統(tǒng)的治療領(lǐng)域應(yīng)用補(bǔ)腎祛風(fēng)濕的手段取得了很大的成效,筆者在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)陽氣不足陰濕內(nèi)蘊(yùn)為本病的重要病機(jī),認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實,所謂本虛是指脾陽虛、肝陽虛、腎陽虛、陽氣虛,標(biāo)實是指陰濕內(nèi)蘊(yùn)。筆者認(rèn)為陰濕既有來自飲食不調(diào)陽氣虛衰的內(nèi)濕,亦有外感寒濕久而入里的外濕。筆者根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)將陰濕辨證分類。(1)患者素體肥胖,脾虛痰多,大便溏瀉、乏力、膝關(guān)節(jié)疼痛日久,遷延難愈,認(rèn)為此為痰濕證,本證治療上可以在補(bǔ)陽瀉陰湯基礎(chǔ)上加入膽南星、半夏、陳皮等化痰祛濕之藥。(2)患者出現(xiàn)疼痛游走不定,走竄,重著,晨起伴有關(guān)節(jié)僵硬者歸屬為風(fēng)濕證,本證治療上應(yīng)該加入葎草、烏蛇、穿山龍等藥。(3)患者素體瘦弱,平時畏寒肢冷,關(guān)節(jié)疼痛遇寒加重,得暖緩解,疼痛劇烈重濁者,此為寒濕證,本證患者治療上可以加入肉桂、制附子、川烏等溫陽之品。(4)患者舌淡脈沉,雙下肢水腫嚴(yán)重,關(guān)節(jié)積液短氣、重濁、下肢如灌鉛此為水濕不化證。治療本病上筆者采取補(bǔ)益臟腑陽氣,瀉利其對應(yīng)陰濕的方法,創(chuàng)立補(bǔ)陽瀉陰湯,并開創(chuàng)性的將氣虛與骨病聯(lián)系到一起,認(rèn)為津液,營養(yǎng)、血液在臟腑陽氣的溫煦下,可以化生精氣,精氣可以直接營養(yǎng)骨骼和關(guān)節(jié)。《雜病源流犀燭》曰“忽然閃挫,必為氣之震,震則激,激則雍……氣雍在何處則血凝在何處”,以此說明氣滯血必停,血停則關(guān)節(jié)失養(yǎng)疼痛成疾;氣有很強(qiáng)的固攝作用,在氣強(qiáng)大的固攝力下關(guān)節(jié)才不會脫臼,閃挫。在治療本病過程中必須注重對患者心理的引導(dǎo)和調(diào)節(jié),急性期必須限制過量運動,主張飲食,起居調(diào)養(yǎng),重視讓患者減輕體質(zhì)量從而減輕膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān),在內(nèi)服中藥的基礎(chǔ)上可以將補(bǔ)陽瀉陰湯的配方研磨外敷,經(jīng)過臨床觀察療效顯著。

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R686.7

A

1004-745X(2015)01-0104-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.037

2014-09-25)

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