陳華偉* 蔡延祿 林瑞忠 陳萬(wàn)安

（廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515800）

逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折

陳華偉* 蔡延祿 林瑞忠 陳萬(wàn)安

（廣東省汕頭市澄海區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 汕頭 515800）

目的采用逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定方法和臨床療效。方法采用逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折39例，植骨12例。結(jié)果39例隨訪6～32個(gè)月，全部骨性愈合。術(shù)后功能按HSS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)89.7%。結(jié)論股骨遠(yuǎn)端骨折按AO分型，采用逆行交鎖髓內(nèi)釘治療A型骨折，解剖型鎖定鋼板治療B、C型骨折，具有符合生物力學(xué)特點(diǎn)、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、恢復(fù)下肢力線和關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，術(shù)后早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。是目前治療股骨遠(yuǎn)端骨折較理想的內(nèi)固定方法。

逆行交鎖髓內(nèi)釘；解剖型鎖定鋼板；股骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端15 cm以內(nèi)的骨折，約占整個(gè)股骨骨折的4%，按骨折部位可分為：?jiǎn)西凉钦?、雙髁骨折、髁上骨折和股骨下端骨骺分離[1]。骨折多為粉碎性，有移位、短縮畸形，且鄰近關(guān)節(jié)面或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。手術(shù)內(nèi)固定方法較多，但術(shù)后多有膝關(guān)節(jié)存在一定的并發(fā)癥和功能障礙。我院骨科自2006年1月至2013年6月，對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折部位分別采用逆行交鎖髓內(nèi)釘和解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療39例，治療效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組39例，男25例，女14例；年齡26～62歲，平均47歲。受傷原因：交通事故傷27例，高處墜落傷5例，重物壓砸傷3例，其他原因損傷4例。開(kāi)放性骨折11例，閉合性骨折28例。骨折類型按AO分型[2]：A型15例，B型7例，C型17例。39例均合并有不同程度的軟組織傷，合并髕骨骨折1例，后交叉韌帶損傷1例。

1.2 手術(shù)方法：在持續(xù)硬膜外麻或全麻下進(jìn)行，大腿近側(cè)上消毒止血帶。切口：A型骨折，選用大腿下段后外側(cè)切口，暴露骨折端，復(fù)位，持骨器固定后，再于髕骨下緣正中至脛骨結(jié)節(jié)作切口，縱行切開(kāi)髕韌帶，屈膝，暴露髁間窩，于髁間窩開(kāi)口，擴(kuò)髓，插入長(zhǎng)度、直徑合適的髓內(nèi)釘，安裝瞄準(zhǔn)器，鎖釘。B型骨折，后外側(cè)切口向遠(yuǎn)端延伸經(jīng)髕骨旁達(dá)脛骨結(jié)節(jié)，切開(kāi)髂脛束與髕外側(cè)支持帶，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，髕骨向內(nèi)測(cè)翻開(kāi)，充分顯露關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面骨折解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定維持，髁上碎骨塊復(fù)位后放置鎖定鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后一般不用輔助外固定，術(shù)后24～48 h拔除引流管，第2天疼痛減輕即可進(jìn)行股四頭肌鍛煉，第3天行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。臥床時(shí)患肢穿防旋鞋保持中立位。X線證實(shí)骨折愈合后才可以負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié) 果

本組39例全部隨訪，隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，平均13個(gè)月。39例全部骨性愈合。外骨痂生成：3～8周。骨性骨痂生成：8～16周，平均11周。膝關(guān)節(jié)疼痛4例，活動(dòng)受限（屈＜100°）4例，關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例。無(wú)感染、松釘或斷釘、畸形愈合等現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)21例，良14例，可4例，優(yōu)良率為89.7%。

3 討 論

3.1 治療選擇：膝關(guān)節(jié)是全身中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、最大、所受杠桿作用最強(qiáng)的一個(gè)關(guān)節(jié)。股骨遠(yuǎn)端骨折都可能造成膝關(guān)節(jié)正常受破壞，影響其功能。因此，骨折后治療存在一些難點(diǎn)：①股骨遠(yuǎn)端骨折在青壯年多為高能量損傷，在老年人則伴有骨質(zhì)疏松，所以骨折多為粉碎性，傷及關(guān)節(jié)面。股骨髁周?chē)嘘P(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉和肌腱附著，一旦發(fā)生骨折，骨折塊受這些組織牽拉致移位、成角、短縮畸形，不易復(fù)位，即使復(fù)位后也難以有效維持，復(fù)位不良易引起膝內(nèi)翻、外翻或過(guò)伸畸形。②如果伴有相鄰韌帶損傷，則可造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。③由于骨折可造成關(guān)節(jié)之間的相應(yīng)關(guān)系破壞，改變了膝關(guān)節(jié)之間的正常力線，影響負(fù)荷傳遞，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。④由于股四頭肌和髕上囊的損傷而造成伸膝的粘連。所以，保守治療很難達(dá)到解剖復(fù)位和有效的固定，療效常不滿意。目前，對(duì)此類骨折的治療，手術(shù)精準(zhǔn)的復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，得到普遍的公認(rèn)。

3.2 內(nèi)固定器械：股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)內(nèi)固定材料較多，主要有L形角鋼板、股骨髁動(dòng)力加壓鋼板、股骨髁支持鋼板、逆行交鎖髓內(nèi)釘、股骨髁鎖定解剖鋼板、AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)等。

L形角鋼板在擊入固定時(shí)易發(fā)生兩髁分離，特別是對(duì)髁部粉碎性骨折，固定不牢固，不易保持解剖復(fù)位，術(shù)后并發(fā)癥多，現(xiàn)已很少采用。股骨髁動(dòng)力加壓鋼板雖然對(duì)髁部有動(dòng)力加壓作用，但由于髁部是單枚的松質(zhì)骨拉力釘，無(wú)法對(duì)碎骨塊起到有效的固定，同時(shí)釘較粗大，容易擠壓碎骨塊，導(dǎo)致骨折進(jìn)一步分離和移位。股骨髁支持鋼板對(duì)于股骨遠(yuǎn)端干骺端嚴(yán)重粉碎性骨折，易致釘?shù)浪蓜?dòng)、退釘、骨折移位，無(wú)法對(duì)粉碎性骨塊提供穩(wěn)固的固定[4]。AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)符合生物力學(xué)特點(diǎn)，不破壞骨折端的血運(yùn)，但由于沒(méi)有顯露骨折區(qū)域，對(duì)嚴(yán)重的髁部粉碎性骨折，無(wú)法恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。

20世紀(jì)90年代后期引入我國(guó)的逆行交鎖髓內(nèi)釘和近年興起的股骨髁鎖定解剖鋼板，對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折的治療取得了新的進(jìn)步。股骨髁上逆行交鎖髓內(nèi)釘接近下肢力線，符合生物力學(xué)要求，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后膝關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，骨折愈合率高。同時(shí)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。李強(qiáng)一等[5]通過(guò)生物力學(xué)測(cè)試，結(jié)果股骨髁上交鎖髓內(nèi)釘固定應(yīng)變最小，軸向移位、髁間移位最小，明顯優(yōu)于L形角鋼板和加壓鋼板，是治療股骨遠(yuǎn)端骨折較理想的內(nèi)固定方法。股骨髁鎖定解剖鋼板由遠(yuǎn)端支持部和近端桿部組成。遠(yuǎn)端支持部按照股骨髁的解剖形態(tài)和生理弧度設(shè)計(jì)成擴(kuò)展半弧匙形，與股骨遠(yuǎn)端相匹配，鋼板分左、右型，能很好的貼服于股骨髁。遠(yuǎn)端支持部有6個(gè)呈30°角的不同方向鎖定孔，最多可選擇鉆入6枚松質(zhì)骨拉力螺釘，從而最大限度的多軸固定遠(yuǎn)端髁部各個(gè)方向的骨塊，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。釘板成角穩(wěn)定扣鎖，使螺釘不易松動(dòng)，骨折固定維持率高，不易發(fā)生骨折固定失效。是治療股骨遠(yuǎn)端合并有髁部的粉碎性骨折較理想的內(nèi)固定方法。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)及體會(huì)：手術(shù)選用大腿下段后外側(cè)切口，在股外側(cè)肌后緣、肌間隔前方進(jìn)入，可減少對(duì)膝關(guān)節(jié)滑動(dòng)裝置的破壞，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連。髓內(nèi)釘釘尾在髁間窩應(yīng)進(jìn)入到軟骨下，防止影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。在放置鋼板時(shí)，盡量靠近遠(yuǎn)端，使遠(yuǎn)端螺釘位于關(guān)節(jié)面軟骨下方，起到最穩(wěn)定的固定作用。在鎖定螺釘鉆孔時(shí)，應(yīng)使用瞄準(zhǔn)裝置，髁部的螺釘與鋼板成30°角，只有螺帽完全位于釘孔內(nèi)，才能起到最大的成角穩(wěn)定扣鎖作用，防止骨折固定丟失。鋼板內(nèi)螺釘未能固定對(duì)側(cè)骨塊的，可以單獨(dú)加用松質(zhì)骨拉力螺釘固定，但要注意進(jìn)釘方向不要妨礙鋼板螺釘。對(duì)于老年人骨折，由于骨質(zhì)疏松明顯，骨皮質(zhì)較單薄，在恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位后，骨干復(fù)位可以嵌插短縮1～2 cm[6]，以增加骨折端接觸面，促進(jìn)術(shù)后骨愈合。骨質(zhì)疏松明顯的粉碎性骨折，應(yīng)植骨，防止骨不連。手術(shù)過(guò)程應(yīng)注意觀察小腿位置，以維持肢體力線。

對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定治療，筆者認(rèn)為，逆行交鎖髓內(nèi)釘適用于距離股骨遠(yuǎn)端3 cm以上的股骨髁上骨折，而累及股骨遠(yuǎn)端3 cm以內(nèi)的極遠(yuǎn)端骨折或髁部的粉碎性骨折，則應(yīng)采用鎖定解剖鋼板固定。這二種內(nèi)固定都具有符合生物力學(xué)特點(diǎn)，達(dá)到解剖復(fù)位，穩(wěn)定的內(nèi)固定，術(shù)后早期活動(dòng)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。是目前治療股骨遠(yuǎn)端骨折較理想的內(nèi)固定方法。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:674-675.

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Retrograde Interlocking Intramedullary Nail and Anatomical Locking Plate in Treatment of Distal Femoral Fractures

CHEN Hua-wei, CAI Yan-lu, LIN Rui-zhong, CHEN Wan-an
(Department of Orthopedic, Chenghai People's Hospital, Shantou 515800, China)

ObjectiveWith retrograde interlocking intramedullary nail andanatomical locking fixing methods and clinical effect ofplate in treatment of distal femoral fractures.MethodWith retrograde interlocking intramedullary nail and anatomical locking plate fixation in treatment of distal femoral fractures in 39 cases, 12 cases of bone graft.Results39 cases were followed up for 6-32 months, all the fractures healed. The postoperative function is evaluated according to HSS standard, the excellent and good rate was 89.7%.ConclusionThe distal femur fracture according to AO classification, treatment of type A fracture with retrograde interlocking intramedullary nail, anatomical locking plate in the treatment of B, C type fracture, accord with thebiomechanical characteristics, strong fixation, restore the line of force of the lower limbs and anatomical reduction of the articular surface, early postoperative functional exercise, joint function recovered well, etc.less complications. Treatment of distal femoral fracturesis an ideal internal fixation method.

Retrograde interlocking intramedullary nail; Anatomical locking plate; Distal femur fracture; Fixation

R683.42

B

1671-8194（2015）05-0025-02

*通訊作者：E-mail：1051100733@qq.com