甘肅中醫(yī)學院（蘭州，730020）劉志軍 金 華 蘇莉莉 曹 強 王晉陽 呂國芳

《吳門治驗錄》中風臨證思維探析

甘肅中醫(yī)學院（蘭州，730020）劉志軍 金 華1蘇莉莉 曹 強 王晉陽 呂國芳

本文基于《吳門治驗錄》治療中風的經(jīng)驗，分析總結(jié)了其臨證辨治的特點：重視中虛致病，細審病機之因，詳究施治法活，注重后期調(diào)護；治療以補虛養(yǎng)營為基，養(yǎng)血活絡熄風，治肝腎祛風濕，重視內(nèi)外之風，用藥動靜相宜，察病證審法度。

清代名醫(yī) 思維探析 吳門治驗錄 顧曉瀾 中風

顧曉瀾，清代江蘇名醫(yī)，學驗宏富，醫(yī)理精湛?！秴情T治驗錄》是顧氏一生行醫(yī)經(jīng)驗精華之集成，書中驗案百余例。顧氏融會貫通岐黃經(jīng)典，專內(nèi)科而旁通諸科，察病脈證合參，審證求因，治法求圓機活法，隨證靈變，驗案靈巧別致，分析深入淺出［1］，其學術(shù)價值高，可以指導臨床。筆者有幸讀清道光乙酉年青霞齋吳學圃刻本澄懷堂藏版本醫(yī)案，獲益殊多，本文就顧氏論治中風經(jīng)驗進行探析。

察病審證，中虛為本

中風是以猝然昏仆、半身不遂、語言不利，或不經(jīng)昏仆而僅以喎噼不遂為主證的一種疾病。以發(fā)病突然、起病急驟“如矢石之中的，若暴風之急速”為特征，亦稱為“卒中”。中風之證，病因甚多，或憂思惱怒、飲酒無度，或恣食肥甘、縱欲勞累，或起居不慎等，其發(fā)病機理復雜，與虛、風、痰、火密切相關，《靈樞·刺節(jié)真邪論》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！崩顤|垣遵此，在《東垣十書》中提出：“中風者，非外來風邪。乃本氣自病也。凡人年逾四旬，氣衰之際，或憂喜忿怒，傷其氣者，多有此病?！?/p>

顧氏察病審證，獨重中虛致病。正如其所述：“東垣主虛，誠為合論。河間主火，丹溪主痰，其言各殊，而不知惟其虛也，故無根之火發(fā)焉。惟其虛也，故逆上之痰生焉。東垣舉其本，河間、丹溪道其標，似異而實同也?！敝袣饽似⑽钢翚庖病Ｆ⑽妇又?，五行屬土，受納化生，水谷精微，氣血之源，后天之本，氣機升降之樞。中氣一虛，營養(yǎng)乏源，衛(wèi)攝失司，氣血失和，血運瘀滯，陰陽升降失司，元氣化生乏源，痰、火之邪上逆，內(nèi)干于清道，遂發(fā)為偏枯。李東垣在《脾胃論》［2］中強調(diào)：“邪之大者，莫若中風，……必中虛邪?！比活櫴喜┎杀婇L，探本溯源，將東垣之法靈活用于臨證，認為“全在臨證者，靈機活法，不執(zhí)一論，自然藥到病除”，“蓋惟中氣虛憊，故虛風內(nèi)煽，見于四末爾”，“右偏類中……以中氣為主”等等，皆為顧氏臨證之精華，頗為后學之法式，顧氏理論結(jié)合臨床實效，提出“中虛為本”在中風病機中的重要地位，值得深究。

內(nèi)外相引，病機多端

中風與“風”的關系，歷代醫(yī)家論述頗豐，爭議頗大。風邪侵襲，發(fā)為偏枯，肇自《內(nèi)經(jīng)》，倡外風論，《素問·風論篇》曰：“風之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中，或為厲風，或為偏枯，或為風也?！庇衷唬骸帮L中五臟六腑之俞，各入其門戶所中，則為偏風?！睆堉倬柏S富了《內(nèi)經(jīng)》外風學說，提出“內(nèi)虛邪中”認為“正氣先虛，賊邪入中”是中風發(fā)生的主因。《諸病源候論》認為：“脾胃虛弱，水谷之精，潤養(yǎng)不周，致血氣偏虛，為風邪所侵，故半身不遂也。”進一步認為中風是血氣虧虛，風邪外中所致。金元時期，內(nèi)風學說逐漸發(fā)展，劉河間提出：“中風癱瘓者，……心火暴盛，腎水虛衰，不能制之……皆為熱甚故也?！崩顤|垣則主“正氣自虛”，朱丹溪在《丹溪心法》中強調(diào)：“東南之人，多是濕土生痰，熱生風也?！鼻宕鷱堝a純則認為“肝中所寄相火，掀然暴發(fā)，挾氣血上沖腦，以致昏厥”，致使內(nèi)風學說在中風論治中處于主導地位。然中風辨治外風亦相當重要，中風的發(fā)生常由外風引動內(nèi)風，內(nèi)風與外風相兼為患，祛風活絡之法應值得重視。顧氏論治中風，審證求因，遵古達變，不執(zhí)一論，內(nèi)外兼顧，養(yǎng)血補虛為本，祛風活絡相隨，常用桂枝、羌活、獨活、川芎、秦艽、防風、桑枝、木瓜、絲瓜絡等祛風活絡之藥，旨在補養(yǎng)氣血、充養(yǎng)血脈之時，使脈絡通利，血能濡養(yǎng)，氣能通行，息道通行，引邪外出，以免補虛留邪，久治不愈。中風的反復發(fā)作與“濕”密切相關，因濕性黏滯、隱匿而纏綿，濕邪久伏，損傷陽氣，使中風遺留偏癱難以治愈，余濕不盡，一有外邪，宿疾必復，顧氏深諳“風能勝濕”，巧用風藥，祛風通絡，化濕無形，相得益彰，值得學習揣摩。

遣方施治，靈機活法

顧氏論治中風，遵《內(nèi)經(jīng)》、仲景“正氣先虛，外邪入侵”，重視“外風”，主“內(nèi)虛邪中”之論，倡河間主火、丹溪主痰、東垣主中虛的“內(nèi)風”之說，內(nèi)外相顧，不執(zhí)一論，隨證靈變，參透病機，臨證多驗，療效顯著。故其遣方用藥雖平淡，但療效確切?，F(xiàn)將顧氏驗案分析如下。

1.血虛風動，補虛為基，養(yǎng)營活絡

中風之疾，病位在腦，五臟相關。五臟皆有虛損，惟心脾居多。《素問·大奇論》曰：“胃脈沉鼓澀，胃外鼓大，心脈小堅急，皆隔偏枯。”顧氏認為本病發(fā)生的關鍵在于“虛”，心力兩勞，損傷心脾，血虛風動，偏中于左。心脾兩臟，火之于土，母子相系，陰陽相承，經(jīng)絡貫通，氣血互濟。心主血脈，脾主運化，心氣充沛，脾氣健旺。脾胃為氣血之海，生化之源，然其氣血之化，受心氣之氣化溫運資生。心力兩勞，營液暗耗，心氣失充，脾氣失運，統(tǒng)攝無權(quán)，脈絡空虛，筋脈失濡，虛風內(nèi)生，遂為偏枯。

病案一：費某之證

診一：脈象左見洪弦而大，此由心力兩勞，血虛風動，偏中于左。并非外受風邪，故左半身不遂。已成偏枯重證，急用養(yǎng)營活絡一法。處方：大熟地六錢（砂仁炒），全當歸三錢，桂枝木五分（酒洗），羌活七分（酒炒），獨活七分（酒炒），桑枝三錢（酒炒），宣木瓜一錢五分（酒炒），川牛膝一錢（酒炒），生薏米五錢，酒炒絲瓜絡二錢。服數(shù)劑后，左脈弦象少解，洪大仍舊，左偏，手足漸有活動之意，惟手指麻而不用，可見養(yǎng)營活絡之法得效，再照前方加減。診五：脈象稍和，仍嫌洪大，按之少力，手足雖漸活動，左偏無力，而舌上似有芒殼，食入味不香甜，此脾腎兩虛之候，宜河間飲子加減。處方：大熟地一兩五錢，巴戟肉三錢（酒浸），制附子一錢，桂枝七分，茯苓三錢，川石斛六錢，大麥冬二錢，北五味十四粒，蒸冬術(shù)三錢，炙黃芪三錢，炙羊脛骨一兩，酒炒桑枝一兩煎湯代水，和入黨參膏三錢。診六：左脈頗平，右脈稍數(shù)，足可行而少力，手不能運，前三指常麻不仁。固應養(yǎng)血溫經(jīng)，尤宜健脾補氣。處方：炙黃芪五錢，大熟地一兩五錢（砂仁炒），土炒冬術(shù)三錢，制附子一錢五分，桂枝一錢（酒炒），淡干姜一錢，茯苓三錢，絲瓜絡三錢（酒炒），桑枝二兩（酒炒），歸身三錢（酒炒），宣木瓜二錢（酒炒），炙甘草五分，炙羊脛骨一兩，和入黨參膏五錢。診七：脈漸平，證漸愈，為圖緩治，以丸藥調(diào)治。

費某之證，當屬左偏枯重癥，前醫(yī)皆辭而不治。顧氏首診，脈證合參，知其為心脾受損，血虛脈空，虛風內(nèi)動，偏中于左，病情危重，急用養(yǎng)營活絡之法，以取“治風先治血，血充風自熄”之法，使脈絡充盈不虛，筋脈得其濡養(yǎng)，營血化生，脈絡通利，虛風內(nèi)熄。數(shù)劑服后，諸恙漸愈，手足漸活而無力，乃脾腎兩虛之證。脾腎兩臟，相互資生，臟腑之本，氣血之根，中風日久，元氣虧虛，脾腎為要。脾氣虛損，化生乏源，累及于腎，脾腎兩虛，元氣虧虛精血不化，筋脈失其溫煦濡養(yǎng)，遂用河間飲子加減。診六可見，諸恙漸愈，惟指麻不仁，乃氣血仍虛，法宜養(yǎng)血溫經(jīng)，尤宜健脾補氣，因脾氣健旺，能化生氣血，充盈血脈，溫通經(jīng)脈，濡養(yǎng)肌肉，以運四旁?？v觀此案，顧氏辨證施治循序有法，急則以養(yǎng)營活絡治標，繼以補虛為基圖本，心脾同治，氣血并調(diào)為常法，層層深入，諸法合用，引人入勝。

2.內(nèi)風暗動，養(yǎng)血為本，活絡熄風

《素問·五臟生成篇》曰“諸血者皆屬于心”，又“故人臥血歸于肝”。王冰注釋說：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝?！毙闹餮}，肝主藏血。心肝相應，母子相系，肝有所藏，心有所主，疏泄正常，暢心行血，心營充盈，養(yǎng)血柔肝。顧氏認為中風辨證施治的關鍵在于“血”，心營過虛，肝無血養(yǎng)，子盜母氣，心肝血虛，內(nèi)風暗動，半身不遂。《重訂通俗傷寒論》曰：“心血虛者，肝陽必亢?！毙臓I自虛，血脈失充，脈絡空虛，肝無所藏，陰血虧虛，肝陽化生，氣火并逆，上窒清竅，發(fā)為中風。

病案二：朱某之證

診一：脈象沉細微數(shù)，左手尤甚，能食不寐，腳步尚能勉強移動，手肘足膝無力。證由心營過虛肝無血養(yǎng)，內(nèi)風暗動，發(fā)為左半身不遂，法宜養(yǎng)血活絡熄風方可奏效，仿河間飲子之法。處方：大熟地一兩，川石斛八錢，巴戟肉六錢，歸身五錢（酒洗），炙龜板八錢，白芍三錢（酒炒），阿膠二錢（蛤粉炒），川桂枝一錢（酒洗），片姜黃一錢（酒洗），絲瓜絡五錢（酒炒），桑枝五錢（鴨血拌）。朱拌茯神二兩、炒酸棗仁二兩先煎湯代水，后入前藥，煎數(shù)十沸即去滓收濃，臨臥時溫服。診二：服數(shù)劑后，見左脈漸平，左臂有汗，服藥漸能得寐，皆通絡養(yǎng)營之效。此證左偏不遂，皆由操勞太過，營血大虧所致，遵其效不更法，仍照前方加減，可以常服，務宜寧心靜養(yǎng)為妙。

中風患者，臨床上由于心營虧虛，氣血不足，肝無血養(yǎng)，內(nèi)風暗動而引發(fā)的病例亦不少見。朱某之證，顧氏析其證候，認為心營過虛、肝失血養(yǎng)、心肝血虛、陽亢風動是本病發(fā)生的主要病機之一。首診見癥不過左偏手足無力，尚能勉強步行，乃左偏輕證，猶可調(diào)治，宗河間飲子之意，隨證化裁治之。數(shù)劑服后，脈證合參，活絡養(yǎng)營得效，效不更法，故河間飲子之法貫穿于治療始終。顧氏深察病機之根本，不拘泥于常法，中風論治，從“血”入手，提出活絡熄風，以養(yǎng)血為本，心肝相關，然養(yǎng)血之法，貴在活絡熄風，因脈絡不通，運血無道，內(nèi)風不熄，養(yǎng)血無法，活絡熄風為養(yǎng)血之使，養(yǎng)血為治風之本。

3.風濕積血，肝腎同治，祛風利濕

有關風濕與中風的關系，可追溯至《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家逐漸補充，可謂淵源較久。《素問·至真要大論》曰“諸頸強直，皆屬于濕”，又“諸暴強直，皆屬于風”。《諸病源候論·風偏枯候》曰：“風濕客于身半，在分腠之間，使血氣凝澀，不能濡養(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨留，則成偏枯。”顧氏認為“濕”是本病發(fā)生的主要病機之一，濕為陰邪，長夏所主，四時皆有，阻遏氣機，閉阻經(jīng)絡，喎噼不遂；濕性重濁，困阻肢體，邪滯經(jīng)絡，肌膚不仁；濕性隱匿，緩而不驟，若隱若現(xiàn)，久積乃發(fā)；濕性黏滯，體無定形，反復易變，中風后期，偏癱后遺，纏綿難愈。風濕之邪，傷陽耗血，阻閉經(jīng)絡，半身麻木，久積于血，損傷腎氣，耗血傷肝，肝腎同源，相兼為患。腎為生痰之根，正如張景岳云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛則為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！蹦I氣虧虛，固攝失司，陽虛水泛，上逆為痰；腎氣虛損，無力上榮，痰濁循經(jīng)，上閉竅絡；肝傷陰血，陰不斂陽，風陽亢上，氣道血菀；風痰相合，阻滯脈絡，蒙閉清竅，而致中風。

病案三：鄭某之證

診一：脈象沉緩，常有左半身麻木等證。去冬服藥而止，現(xiàn)交夏至節(jié)氣，漸又舉發(fā)。證為風濕久積于血分，法宜養(yǎng)血祛風。處方：大熟地六錢（砂仁炒），當歸三錢（炒），白芍一錢五分（炒），川芎五分（酒炒），阿膠一錢五分（蛤粉炒），秦艽一錢五分（酒炒），防風一錢五分，木瓜一錢五分（酒炒），牛膝一錢五分（酒炒）。生薏米一兩，炒桑枝一兩，煎湯代水。診二：昨用養(yǎng)血熄風脈象頗起，但嫌洪大，大近于虛洪，則兼浮，懼其風動，且左半身麻木每日仍有數(shù)次，急用鎮(zhèn)納之法。處方：大熟地八錢（砂仁炒），甘枸杞三錢（炒黑），巴戟肉一錢五分（酒洗），川石斛五錢，池菊炭三錢，炙龜板五錢，牛膝一錢五分（炒黑），懷山藥三錢，茯苓三錢，鹽煮石決明一兩。診三：服數(shù)劑后，脈象漸平，諸證漸愈，仍照前方加陳皮一錢五分，生薏米五錢。又處以丸方，為鞏固療效，調(diào)理善后，以促痊愈。

中風發(fā)生的過程中，風濕之邪是一個重要的病理因素。鄭某之證，顧氏診見此乃風濕久積于血分，以至左半身不遂，但尚未至于偏枯，認為當以養(yǎng)血祛風，佐以化痰利濕之法，次診觀其脈癥，知脈洪大，大近于虛浮，懼其風動，在前法基礎上，急加鎮(zhèn)納之法，繼以育陰潛陽熄風，最終以補益肝腎為主，養(yǎng)血祛風、化痰利濕之丸方收功?？v觀此案，顧氏施治，注重風濕，風濕積血，聚濕生痰；風性善動，濕性重濁，傷陽耗血，累及于臟，肝腎為主；風濕之邪，相合致病，閉阻經(jīng)絡，氣血澀滯，損傷肝腎，肝陽亢逆，風痰上擾，內(nèi)干清竅，傷及腦絡。通過分析病機，脈證合參，風邪不祛，濕邪難除，祛風必先養(yǎng)血，養(yǎng)血當先利濕，從“濕”入手是治療本病的關鍵，養(yǎng)血祛風是治療的常法，肝腎同治是辨證的基礎。

辨證靈巧，注重調(diào)護

顧氏臨證施治強調(diào)脈證合參，認為辨證論治中明辨虛實尤為重要，虛實一字之差，實為病機關鍵所在，失之毫厘，謬以千里；病至向愈，后期以丸圖治，層層深入，詳析病因，發(fā)常人之未發(fā)，頗具巧思。中風恢復期的調(diào)護更是不容忽視，顧氏尤其注重后期調(diào)養(yǎng)，在醫(yī)案結(jié)語中明確提到“三證俱在左偏，只費證稍重，余尚所中不深，又系藜藿之身，尚能保養(yǎng)信藥，故收得全功。若膏粱之家，任性乖張，不明醫(yī)藥，未見有能愈者也”。又“無如稍愈，即飲酒入房，妄用心機，毫無顧忌，遂至再發(fā)而逝”。因此，在中風恢復期“恬淡虛無，精神內(nèi)守”，務須靜養(yǎng)觀空，制怒寧心，戒除煙酒，控制飲食，少食肥甘厚膩，節(jié)制情欲，怡情益智，勞逸結(jié)合，適量運動。

結(jié)語

綜觀顧氏中風三證之論治，遵古守常而不失達變，別出心裁，推陳出新而巧思獨妙，隨證靈變?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸斒夭C，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五臟，疏其血氣，令其調(diào)達，而致平和?！笔枪?，病機不同，方法各異，辨證精確，審證求機。顧氏之法，其法可效，啟迪后學。辨證施治才是中醫(yī)臨證的精髓，其學術(shù)價值和臨證思維值得中醫(yī)臨床工作者探究。

［1］楊繼兵，夏晨，董月，等.清代醫(yī)案《吳門治驗錄》學術(shù)價值淺析［J］.時珍國醫(yī)國藥，2010，21（9）：2415-2416.

［2］元·李東垣.脾胃論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：65-66.

Analysis of Experience on Cu ring Apop lexy in Wu Men Zhi Yan Lu

LIU Zhi-jun，JIN Hua，SU Li-li，CAO Q iang，WANG Jin-yang，LYU Guo-fang （Gansu College ofChineseMedicine，Lanzhou 730020，China）

Thisarticle isbased on clinical experience in curing apoplexy，analyzing featuresof differential diagnosesand treatments.And some rules are concluded such as attaching great importance on diseases to deficiency，reexam ining pathological factors，emphasizing flexible treatment plansand focusing on post- nursing.Therefore，treatment principalsare summarize as follow s：replenishing deficiency and nutrition，invigorating blood andmeridians，calm ing endogenousw ind，curing liver and kidney while removing w ind and wet.Also，inner and outer w ind are considered as vital pathological factorsw ith treatment by terms of drug using with dynamic features or static ones，observing symptomsand standards.

celebrated doctorsin the Qing dynasty；analysisof clinical ideas；Wu Men ZhiYan Lu；GU Xiao- lan；apoplexy

R249

A

1006-4737（2015）02-0015-04

2014-11-14）

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