曹建波 張 穎 張 龍 張華貞

(河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院泌尿外科，三門(mén)峽 472000)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)皮腎鏡在腹膜透析置管術(shù)中的臨床應(yīng)用

曹建波*張 穎①?gòu)?龍 張華貞①

(河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院泌尿外科，三門(mén)峽 472000)

2007年12月～2012年4月，對(duì)27例術(shù)前無(wú)腹腔手術(shù)史的慢性腎衰竭患者，全身麻醉下于臍下2 cm處置5 mm trocar(A)和腹腔鏡，左下腹置10 mm trocar(B)，將腹膜透析管全部置入腹腔，自B置入腎鏡，經(jīng)腎鏡操作孔置入取石鉗，將腹膜透析管體內(nèi)端固定于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，將A處腹腔鏡換成抓鉗提起腹膜透析管體外端，連同trocar A一起拔出體外，固定后向B處建立皮下隧道引出。所有腹膜透析管均放置成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6～18個(gè)月，平均15.6月，未見(jiàn)漂管、滲漏、堵管、出血及感染等并發(fā)癥。

腹腔鏡； 經(jīng)皮腎鏡； 腹膜透析

腹膜透析是治療腎功能衰竭(腎衰)的重要手段之一[1,2]。相對(duì)于血液透析及腎移植，由于無(wú)須特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單方便，費(fèi)用相對(duì)便宜，可以在家中進(jìn)行，不必全身肝素化，減少了血源性疾病的傳播，同時(shí)還可保護(hù)殘存腎功能，對(duì)中分子物質(zhì)清除效果好及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等多種優(yōu)點(diǎn)，成為慢性腎衰患者腎臟替代治療的重要方式之一，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于慢性腎衰竭的治療。傳統(tǒng)的腹膜透析置管方法有開(kāi)放手術(shù)法和盲穿置管法兩種[1]。盲穿法因手術(shù)切口的限制，不能直視盆腔，憑借術(shù)者及患者自身感覺(jué)放置，難以準(zhǔn)確將透析管放置于合適位置，置管失敗率高達(dá)10%～22%[2]。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)逐漸用于放置腹膜透析管[3～6]，不僅可直視下將透析管放置于盆腔最低處，還可將其固定于腹壁，從而降低透析管的漂移率及堵管率[7]。傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)采用三孔或四孔法[4，6～9]，較多通道增加潛在的出血和滲漏風(fēng)險(xiǎn)。2007年12月～2012年4月，我們采用經(jīng)皮腎鏡技術(shù)進(jìn)行腹膜透析管放置27例，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男18例，女9例。年齡23～74歲，平均52.7歲。均經(jīng)腎內(nèi)科完善腎功能、腎臟彩超、腎穿刺等檢查明確診斷為腎功能衰竭。導(dǎo)致終末期腎臟病的原因?yàn)槁阅I小球腎炎14例，糖尿病腎病6例，慢性間質(zhì)性腎炎4例，高血壓腎損害2例，孤立腎結(jié)石1例。術(shù)前血清肌酐698～1673 μmol/L，(1091±242)μmol/L。均無(wú)腹腔手術(shù)史。術(shù)前經(jīng)泌尿外科、麻醉科、泌尿外科評(píng)估無(wú)呼吸衰竭、心力衰竭、腦血管意外等全身疾病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎衰需要腹膜透析，無(wú)腹腔手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 美國(guó)Quinton Instrument Company腹膜透析管套裝；德國(guó)WOLF F19標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡；德國(guó)Karl Storz 5 mm 0°電視腹腔鏡。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)使用頭孢菌素預(yù)防感染。喉罩置入全麻(依托米酯、維庫(kù)溴銨、舒芬太尼誘導(dǎo)，七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼維持)，頭低腳高仰臥位，術(shù)前常規(guī)留置胃管、尿管。臍下2 cm處縱行切口，長(zhǎng)約5 mm，氣腹針穿刺制造氣腹，CO2壓力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入5 mm trocar(A)和腹腔鏡探查。將腹透管經(jīng)體表測(cè)量后(A點(diǎn)至臍水平線左側(cè)連線使其距離等于腹膜透析管兩個(gè)滌綸套之間的距離確定點(diǎn)B)，在腹腔鏡監(jiān)視下于左下腹穿刺置入10 mm trocar(B)，將腹膜透析管經(jīng)trocar B全部置入腹腔(注意快速置入防止腹腔氣體外逸)后馬上置入腎鏡，經(jīng)腎鏡操作孔置入取石鉗，在腹腔鏡監(jiān)視下將透析管移至膀胱直腸窩或子宮直腸窩。自trocar A取出腹腔鏡，置入無(wú)損傷抓鉗。取石鉗固定腹膜透析管體內(nèi)端于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，抓鉗提起腹膜透析管體外端連同trocar A一起拔出體外(注意連同trocar A一起拔出，單拔透析管無(wú)法拔出)，快速夾閉切口A以免腹腔氣體外逸，將深滌綸袖套經(jīng)切口A置入腹直肌前鞘深處，腎鏡再次檢查透析管深度及其位置，檢查腹腔無(wú)損傷及出血。取出腎鏡，放氣腹，取出trocar B。經(jīng)透析管體外端灌注生理鹽水證實(shí)引流通暢且無(wú)滲漏。將深滌綸袖套用4號(hào)絲線固定于腹直肌前鞘深處，向切口B處建立皮下隧道引出。最后絲線縫合切口皮膚一針。

2 結(jié)果

27例成功置入腹膜透析管。手術(shù)時(shí)間16～33 min，平均23.5 min，術(shù)中出血<5 ml，全麻清醒回病房后拔除尿管、胃管，開(kāi)始進(jìn)食，當(dāng)日開(kāi)始小劑量腹膜透析，1周內(nèi)轉(zhuǎn)為正常劑量腹膜透析。術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛劑。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間0.5～12 h，(3.2±1.8)h。術(shù)后2～4 d出院。正規(guī)腹膜透析2周后血清肌酐下降至89～542 μmol/L，(492±143)μmol/L，其中6例正常。隨訪6～18個(gè)月，平均15.6月，未見(jiàn)漂管、堵管、腹透液滲漏、腸穿孔、腹腔內(nèi)出血及導(dǎo)管感染等并發(fā)癥。1例術(shù)后14個(gè)月死于腦血管意外，26例腹膜透析管均正常。

3 討論

近年來(lái)，腹腔鏡直視下放置腹膜透析管在國(guó)內(nèi)外許多中心采用。腹腔鏡下置管多采用三孔法，一個(gè)通道放置腹腔鏡，其他通道操作透析管[4]。該法最大的優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下將腹膜透析管置于腹腔內(nèi)膀胱直腸窩或子宮直腸窩[10～14]。但也存在缺點(diǎn)：①每增加一個(gè)通道即增加一個(gè)潛在的出血和滲漏風(fēng)險(xiǎn)；②操作程序繁瑣、費(fèi)時(shí)。

腎鏡廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石及其他腎臟疾病的檢查與治療，因其具有操作通道可方便器械出入，我們采用腎鏡與5 mm腹腔鏡結(jié)合，通過(guò)腎鏡操作通道置入取石鉗將透析管置入膀胱直腸窩或子宮直腸窩，初步結(jié)果顯示該方法操作簡(jiǎn)單，可達(dá)到直視下精確定位的要求。本法通過(guò)穿刺建立單通道進(jìn)入腹腔，透析管從皮下隧道引出，腹部切口小，更加符合微創(chuàng)的要求，且十分美觀。術(shù)后無(wú)腹腔內(nèi)出血、腸穿孔和液體滲漏，雖然未做固定，但無(wú)一例發(fā)生透析管飄移現(xiàn)象。這與郝世軍等[9]的報(bào)道一致。術(shù)后疼痛輕微，無(wú)須使用鎮(zhèn)痛藥。

綜上，我們的初步結(jié)果顯示：經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合腹腔鏡是一種安全可行、定位精確的腹膜透析置管方法，臨床應(yīng)用前景好，但其遠(yuǎn)期效果仍待進(jìn)一步研究。但本法仍具有一定局限性，如術(shù)中無(wú)法固定透析管體內(nèi)端，既往腹腔手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重粘連應(yīng)為禁忌。

1 Ozener C, Bihorac A, Akoglu E.Technical survival of CAPD catheter: comparison between percutaneous and conventional surgical techniques. Nephrol Dial Transplant, 2001, 16(9): 1893-1899.

2 Yilmazlar T, Yavuz M, Ceylan H.Laparoscopic management of malfunctioning peritoneal dialysis catheters.Surg Endosc,2001,15(8):820-822.

3 Manouras AJ,Kekis PB,Stamou KM,et al.Laparoscopic placement of Oreopoulos-Zellerman catheters in CAPD patients.Perit Dial Int,2004,24(3):252-255.

4 張瑞青,莊守糾,嚴(yán)海東.腹膜透析的新進(jìn)展.中國(guó)血液凈化,2012，11(4)：218-222.

5 程巧云,湯軍花,章湘蘭.臨床路徑在腹膜透析置管患者管理中的應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(8):924-926.

6 敖 翔,周巧玲,聶晚年,等.腹腔鏡下腹膜透析置管與傳統(tǒng)開(kāi)腹置管的臨床對(duì)比研究.中國(guó)血液凈化,2012,11(10):544-548.

7 Dalgic A,Ersoy E,Anderson ME,et al.A novel minimally invasive technique for insertion of peritoneal dialysis catheter.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12(4):252-254.

8 徐 天,臧 潞,謝靜遠(yuǎn),等.腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)的療效及安全性.腎臟病與透析腎移植雜志,2010,19(5):430-434.

9 郝世軍,王衛(wèi)軍,李劍鋒,等.腹腔鏡手術(shù)在尿毒癥患者腹膜透析治療中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014，14(2)：126-128.

10 鄭民華．NOTES與單孔腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀與展望．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1)：18-20．

11 章 俊，湯 殉．腹腔鏡技術(shù)在腹膜透析感染后再置管中的應(yīng)用．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(4)：388．

12 燕 翔，朱 微，蔣春明，等．單孔腹腔鏡技術(shù)在腹膜透析置管術(shù)的應(yīng)用研究．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16(8)：873-875．

13 熊 飛，董駿武，李紅波，等．腹腔鏡下腹膜透析置管術(shù)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(6)：1724-1725．

14 盛海波．腹膜透析管堵塞移位的解決辦法．腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19(4)：384-386．

(修回日期：2014-12-03)

(責(zé)任編輯：王惠群)

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1009-6604(2015)05-0465-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.023

2014-08-10)

* 通訊作者，E-mail：cjb0427@sina.com

① 血液凈化中心