陶 亮 翁曉暉 孔曉武 陸逸庭 胡智明

(浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院普外科，海寧 314408)

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·臨床論著·

腹腔鏡原位二級脾蒂離斷法在外傷性脾破裂脾切除中的應(yīng)用

陶 亮 翁曉暉 孔曉武 陸逸庭 胡智明*①

(浙江省人民醫(yī)院海寧醫(yī)院普外科，海寧 314408)

目的 探討原位二級脾蒂離斷法在外傷性脾破裂腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2013年1月～2014年1月對16例創(chuàng)傷性脾破裂腹腔鏡下采用鈦夾離斷二級脾蒂切除脾臟。 結(jié)果 15例成功行腹腔鏡下二級脾蒂離斷脾切除術(shù)，1例應(yīng)用直線切割閉合器(Endo-GIA)切除。15例術(shù)中自體血回輸400～2000 ml，平均1100 ml。術(shù)后均無繼發(fā)感染、再出血、胰漏等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間55～105 min，平均75 min。術(shù)后24 h拔除盆腔引流管，72 h 內(nèi)拔除脾窩引流管。5例合并四肢及骨盆骨折術(shù)后1周內(nèi)接受相應(yīng)的骨折內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后8～16 d出院，平均11.5 d。16例術(shù)后隨訪6個(gè)月，無門靜脈血栓、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 腹腔鏡下原位二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂安全可行，便于合并癥的術(shù)后處理。

腹腔鏡； 二級脾蒂離斷法； 外傷性脾破裂； 脾切除術(shù)

腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)主要用于需要行脾切除的血液病、脾臟良性腫瘤及門脈高壓癥造成的脾腫大等。對于外傷性脾破裂,由于腹腔內(nèi)出血導(dǎo)致術(shù)野不清、術(shù)中顯露困難等原因,LS的應(yīng)用受到限制。我科在既往門靜脈高壓巨脾腹腔鏡切除的基礎(chǔ)上，2013年1月～2014年1月施行外傷性脾破裂腹腔鏡脾切除術(shù)16例，取得良好的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10 例，女6例。年齡23～66歲，平均42歲。均有腹痛、腹膜刺激征。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷2例，鈍器傷2例。合并腎挫傷2例，肋骨骨折8例，四肢骨折4例，肺挫傷3例。外傷至入院時(shí)間1～13 h，平均4.5 h。入院時(shí)13例收縮壓95～125 mm Hg，3例70～90 mm Hg，后者經(jīng)快速輸液調(diào)整至90 mm Hg以上。通過彩色多普勒超聲和CT并結(jié)合腹腔診斷性穿刺確診。均無上腹部手術(shù)史，無心腦血管疾病史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征及血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)液抗休克處理后血流動力學(xué)維持穩(wěn)定；②無肝硬化脾腫大病史，無上腹部手術(shù)史；③無嚴(yán)重心肺功能障礙，循環(huán)代償能力好，能夠耐受較長時(shí)間手術(shù)；④遲發(fā)性脾破裂。

1.2 方法

術(shù)前留置導(dǎo)尿管和胃管。采用氣管插管全身麻醉。選擇右斜臥位，將患者身體左側(cè)墊高30°成右斜臥位，左上肢固定于懸吊架上。臍左上1 cm處做切口置入腹腔鏡，另取劍突下、左鎖骨中線平臍及左腋前線平臍位置作為輔助孔(肥胖患者操作孔高于臍水平)。進(jìn)鏡后首先使用自體血回收機(jī)吸除腹腔內(nèi)積血和血凝塊，并沖洗顯露探查脾臟周圍結(jié)構(gòu)，了解脾損傷的程度和腹內(nèi)其他臟器有無損傷。自脾下極脾周圍韌帶開始，超聲刀或電凝鉤離斷脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶和脾腎韌帶，暴露胃短血管，可吸收夾夾閉之，游離脾臟。解剖暴露二級脾蒂血管，用可吸收夾夾閉離斷(游離脾臟過程中，若脾動脈主干容易暴露，可先游離后絲線雙重結(jié)扎處理，再處理二級脾蒂血管，若脾動脈主干不易暴露，則不刻意處理脾動脈主干)，切除脾臟，徹底探查腹腔其余臟器無損傷，回輸自體血，脾臟剪碎后裝袋取出，放置盆腔引流管1根，徹底沖洗腹腔，再放置脾窩引流管1根，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

1例因脾門處血管曲張明顯應(yīng)用Endo-GIA切除，15例成功行腹腔鏡下二級脾蒂離斷脾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后均無繼發(fā)腹腔感染、再出血、胰漏及靜脈血栓等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間55～105 min，平均75 min。15例術(shù)中自體血回輸400～2000 ml，平均1100 ml。術(shù)后24 h內(nèi)拔除盆腔引流管，72 h內(nèi)拔除脾窩拔引流管。5例合并四肢及骨盆骨折術(shù)后1周接受相應(yīng)的骨折內(nèi)固定手術(shù)。術(shù)后8～16 d出院，平均11.5 d。16例術(shù)后隨訪6個(gè)月，無門靜脈血栓、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脾切除術(shù)是治療外傷性脾破裂常用的有效方法，以往采用開腹脾切除，由于術(shù)中大塊集束結(jié)扎脾蒂，易撕裂胰尾，損傷脾蒂血管，引起術(shù)后胰漏、脾熱、出血等并發(fā)癥[1]。自1991年Delaitre等[2]首先報(bào)道LS后，LS的應(yīng)用越來越廣泛。對于外傷性破裂脾臟，腹腔鏡在處理脾臟損傷同時(shí)可以進(jìn)一步明確診斷，判定脾臟的損傷程度，進(jìn)一步探查腹腔內(nèi)其他臟器損傷的情況。

3.1 體位的選擇及腹腔探查

LS實(shí)施早期均為仰臥位。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，又出現(xiàn)右側(cè)臥位和右斜臥位, 每種體位各有優(yōu)缺點(diǎn)。仰臥位易顯露整個(gè)腹腔, 而且是結(jié)扎脾動靜脈的最佳體位。但對于外傷性脾破裂患者，由于脾臟一般較小，仰臥位不易暴露脾臟。右側(cè)臥位時(shí), 由于重力作用使脾臟滑向前方, 很容易進(jìn)入脾臟后方進(jìn)行操作, 胰尾特別是其上、下緣比仰臥位手術(shù)更易暴露。但右側(cè)臥位不便于腹腔探查，所以一般選擇右斜臥位, 術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況轉(zhuǎn)動手術(shù)臺的角度, 充分利用仰臥位和右側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)[3]。本組9例急診手術(shù)者均采用右側(cè)斜臥位，另7例復(fù)查增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)脾臟損傷，4例出血較少采用右側(cè)臥位，3例考慮出血量較多采用右斜臥位，便于回收自體血。進(jìn)腹后首先探查血凝塊較多的部位，明確損傷部位，同時(shí)應(yīng)用自體血回收機(jī)吸取腹腔內(nèi)積血。

3.2 脾蒂的處理

LS的技術(shù)難點(diǎn)在于脾血管的處理，而脾破裂患者本身存在脾血管及脾臟損傷，脾蒂處理更加困難。脾血管可分為2型[4]：一類為分散型(70%) , 特點(diǎn)是脾動脈主干短,分出較長的4～6個(gè)分支出入脾門區(qū)；另一類為主體型(30%)，特點(diǎn)是脾動脈主干長，分出較短的2～4個(gè)分支進(jìn)入脾門區(qū)。以前為縮短手術(shù)時(shí)間，LS往往采用Endo-GIA離斷脾門血管，但對分散型的脾血管此種處理方法容易因脾蒂部暴露不清楚出現(xiàn)部分血管未完全閉合離斷，導(dǎo)致術(shù)中大出血，以致中轉(zhuǎn)開腹，或需要使用更多的Endo-GIA，增加手術(shù)費(fèi)用，所以對于分散型的脾血管分支，逐一結(jié)扎的二級脾蒂離段法更加安全。二級脾蒂離斷法切除脾臟的概念由彭淑牖等[5]首先提出，原位脾切除術(shù)的概念由張文兵等[6]首先提出，我們將原位及二級脾蒂離斷技術(shù)有機(jī)結(jié)合, 應(yīng)用于外傷性脾破裂腹腔鏡脾切除術(shù)中。分離二級脾蒂時(shí)，操作應(yīng)非常小心，首先認(rèn)清解剖層次，打開漿膜層，然后在疏松結(jié)締組織間分離，避免使用暴力而引起再出血[5]。超聲刀游離脾門血管時(shí)鉗夾組織不宜過多，避免損傷血管；在分離過程中不可避免會出現(xiàn)脾蒂周圍血管出血，此時(shí)不宜盲目使用超聲刀止血，可用分離鉗夾閉出血，沖洗暴露手術(shù)視野后，再使用超聲刀游離出血血管，或使用可吸收夾夾閉。二級脾蒂離斷因在分離二級脾蒂間隙時(shí)已經(jīng)將胰尾尖端推開，避免胰尾損傷。另外，采用二級脾蒂血管離斷術(shù)，脾門分支血管解剖更清晰、結(jié)扎止血更徹底，從而減少腹腔內(nèi)積血、積液，同時(shí)也減少出血、胰漏、腹腔感染的機(jī)會[7]。在原位處理脾門各血管，降低醫(yī)源性損傷引起進(jìn)一步出血和胰腺損傷的幾率，為腹腔鏡手術(shù)提供良好的視野，也避免術(shù)中出血對血流動力學(xué)的影響。同時(shí)原位二級脾蒂離斷, 可減少血管牽拉和內(nèi)膜損傷，降低術(shù)后脾靜脈、門靜脈血栓, 降低脾熱的發(fā)生[8]。在脾蒂血管的處理上，對于出血較多難以解剖脾門血管者，可在脾臟損傷處填塞紗布，然后迅速打開胃結(jié)腸韌帶，于胰尾上方尋找并結(jié)扎脾動脈主干，出血較少者可邊處理二級脾蒂邊顯露脾動脈并結(jié)扎。本組8例在處理二級脾蒂前游離并結(jié)扎脾動脈主干，結(jié)扎脾動脈后應(yīng)注意觀察脾臟色澤有無完全變暗，1例結(jié)扎脾動脈后脾臟上極深面顏色無明顯變化，在處理二級脾蒂時(shí)發(fā)現(xiàn)胃網(wǎng)膜左動脈向脾上極發(fā)出分支供血。本組16例應(yīng)用腹腔鏡原位二級脾蒂離斷法行破裂脾脾切除術(shù)，無胰漏、脾蒂繼發(fā)出血及腹腔內(nèi)積液感染發(fā)生。

3.3 自體血回輸及術(shù)后引流

由于外傷性脾破裂一般出血較多，腔鏡操作手術(shù)時(shí)間相對較長，術(shù)中容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，自體血回輸技術(shù)能夠有效減少血液丟失，為手術(shù)順利進(jìn)行贏得寶貴的時(shí)間，并緩解血源緊張狀況。Yamada等[9]報(bào)道腹腔鏡手術(shù)下將采集的回收血回輸后，靜脈血CO2結(jié)合力明顯變化，安全可靠，并可減少異體輸血。對于引流管的放置，我們習(xí)慣于在脾窩及盆腔各放置1根，盆腔引流管在腹腔沖洗時(shí)在左下腹重新戳孔放置，沖洗時(shí)積液可直接自引流管流出，避免吸引造成的氣腹壓力變化，也縮短手術(shù)時(shí)間。一般術(shù)后早期(24 h內(nèi))拔除盆腔引流管，脾窩引流管常規(guī)檢測淀粉酶，無異常72 h內(nèi)拔管。

3.4 注意事項(xiàng)

①術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行準(zhǔn)確評估，腹部B超、CT檢查診斷明確，血壓、心率、呼吸等生命體征及血流動力學(xué)維持穩(wěn)定者,盡量選擇不合并其他腹腔內(nèi)臟器損傷的脾破裂患者。②術(shù)前仔細(xì)閱讀CT檢查，了解脾動脈位置，對于出血量較大的患者，便于術(shù)中早期處理脾動脈。③年齡大，循環(huán)代償能力差，難以耐受長時(shí)間手術(shù)者，或本身合并肝硬化及脾腫大疾病者應(yīng)直接開腹手術(shù)。④進(jìn)腹后迅速評估出血量及脾臟破損程度，合并多器官損傷或操作過程中血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹[10]。⑤配備必要的手術(shù)器械，如超聲刀及可能使用Endo-GIA[7]。⑥由于使用自體血回輸，脾臟切除后，回輸自體血之前應(yīng)做好全面的腹腔探查。

此外，因外傷性脾破裂患者往往合并其他身體部位損傷，如肋骨骨折，四肢骨折等，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)本身創(chuàng)傷大，術(shù)后難以早期下床活動，而脾切除術(shù)后血液高凝狀態(tài)，更容易并發(fā)脾靜脈門靜脈血栓，甚至下肢靜脈血栓，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝功能受損及肺栓塞，增加圍手術(shù)期死亡率，且不利于患者后期有創(chuàng)治療的有序進(jìn)行。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后能早期活動，大大減少因血液高凝造成的相關(guān)并發(fā)癥，也為其他二期手術(shù)的進(jìn)行爭取更多的時(shí)間。

綜上所述，外傷性脾破裂患者施行腹腔鏡下原位二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)，不僅具有腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，并且可以顯著降低術(shù)后出血、脾熱、胰漏及靜脈血栓的發(fā)生率。多發(fā)傷并非LS禁忌證，相反，只要循環(huán)維持穩(wěn)定者，更應(yīng)該選擇腹腔鏡手術(shù)，結(jié)合術(shù)中自體血回輸技術(shù)，能夠有效減少血液丟失，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用也相對低廉。因此，我們認(rèn)為對于外傷性脾破裂患者選擇性施行腹腔鏡下原位二級脾蒂離斷法脾切除術(shù)安全有效，值得推廣。

1 盧慶華,周予民,龍擁軍,等.二級脾蒂離斷術(shù)在外傷性脾破裂脾切除術(shù)中的應(yīng)用.肝膽胰外科雜志, 2010, 22(6): 504-505.

2 Delaitre B, Blezel E, Samama G,et al. Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech , 2002, 12(6) : 412-419 .

3 胡三元.腹腔鏡脾切除術(shù).腹腔鏡外科雜志,2009, 14 (5) : 321-322.

4 Poulin E, Thibault C, Mamazza J,Clinical experience and role of preoperative splenic artery embolization. Surg Laparosc Endosc,1993,3(6):445-450.

5 彭淑牖,彭承宏,陳 力,等.避免損傷胰尾的巨脾切除術(shù)——二級脾蒂離斷法.中國實(shí)用外科雜志,1999,19(12):758-761.

6 張文兵,張 柯,張效東,等.原位脾臟切除術(shù)256例體會.中華肝膽外科雜志,2003,9(10):602-604.

7 陳 康, 蔣忠寧, 馮仕彥,等.直線切割縫合器行二級脾蒂離斷術(shù)在創(chuàng)傷性脾破裂脾切除術(shù)中的應(yīng)用.四川醫(yī)學(xué),2009,30(7): 1024-1025.

8 涂朝勇，朱景德，邵初曉,等.原位二級脾蒂離斷腹腔鏡脾切除術(shù).中華肝膽外科雜志，2006，12(9):639-640.

9 Yamada T, Okamoto Y, Kasamatsu H, et al. Intraoperative autologous blood transfusion for hemoperitoneum resulting from ectopic pregnancy or ovarian bleeding during laparoscopic surgery.JSLS,2003,7(2):97-100.

10 蔣能孟，胡鄧迪.急診腹腔鏡脾切除術(shù)在外傷性脾破裂中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(11):1003-1005.

(修回日期：2015-03-17)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

In-situ Secondary Splenic Pedicle Transection in Laparoscopic Splenectomy for Spleen Traumatic Rupture

TaoLiang,WengXiaohui,KongXiaowu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhejiangProvincePeople'sHospitalHainingHospital,Haining314408,China

Correspondingauthor:HuZhiming,E-mail:hzm6606@hzcnc.com

Objective To investigate the value of in-situ secondary splenic pedicle transection method in laparoscopic splenectomy for spleen traumatic rupture. Methods From January 2013 to January 2014, 16 cases of spleen traumatic rupture was given laparoscopic splenectomy with secondary splenic pedicle transection by using absorbable clips. Results Laparoscopic splenectomy with secondary splenic pedicle transection was successfully completed in 15 cases, while an Endo-GIA was utilized in 1 case. Of the 15 cases, autologous blood transfusion of 400-2000 ml (mean, 1100 ml) was conducted. No postoperative secondary infection, bleeding, pancreatic leakage, or other complications occurred. The operative time was 55-105 min (mean, 75 min). The pelvic drainage tube was removed 24 h after operation, and the splenic fossa drainage tube was removed 72 h after operation. In 5 cases with limbs and pelvic fractures, corresponding fracture fixation surgery was carried out in the first postoperative week. The postoperative hospital stay was 8-16 d (mean, 11.5 d). All the 16 patients were followed up for 6 months, and no serious complications such as portal vein thrombosis or bowel obstruction occurred. Conclusion In-situ secondary splenic pedicle transection in laparoscopic splenectomy for spleen traumatic rupture is safe and feasible, bearing advantages of easy dealing with complications after surgery.

Laparoscopy; Secondary splenic pedicle transection; Traumatic rupture; Splenectomy

R657.6

A

1009-6604(2015)05-0389-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.002

2014-10-07)

* 通訊作者：E-mail：hzm6606@hzcnc.com

① (浙江省人民醫(yī)院肝膽外科，杭州 310014)