蔣少華 余 良 孫 航 周春輝 孫 文 呂曉輝

(解放軍第三醫(yī)院泌尿外科，寶雞 721004)

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·臨床論著·

輸尿管鏡擴(kuò)張法和鈥激光內(nèi)切開(kāi)法治療輸尿管狹窄

蔣少華*余 良 孫 航 周春輝 孫 文 呂曉輝

(解放軍第三醫(yī)院泌尿外科，寶雞 721004)

目的 探討輸尿管狹窄2種腔內(nèi)治療方法的選擇和療效。 方法 2010年6月～2013年12月對(duì)46例輸尿管狹窄根據(jù)術(shù)中觀察狹窄的程度，結(jié)合術(shù)前靜脈尿路造影(introvenous urography，IVU)和CT泌尿系成像(CT urography，CTU)，選擇輸尿管鏡直接擴(kuò)張法(狹窄程度較輕者)或鈥激光內(nèi)切開(kāi)法(狹窄程度重、狹窄長(zhǎng)度長(zhǎng)，或術(shù)中輸尿管鏡擴(kuò)張困難者)，術(shù)后留置輸尿管支架管，1～2個(gè)月后拔除。 結(jié)果 46例手術(shù)均順利完成，無(wú)輸尿管撕脫、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。42例臨床治愈(其中輸尿管鏡擴(kuò)張17例，鈥激光內(nèi)切開(kāi)25例)，B超顯示42例腎積水均減輕，腎集合系統(tǒng)分離由術(shù)前(3.64±0.83)cm降至術(shù)后(1.96±0.58)cm(t=10.111，P=0.013)；IVU和CTU顯示狹窄近段輸尿管擴(kuò)張減輕，由術(shù)前(16.9±1.5)mm減少為術(shù)后(9.5±1.0)mm(t=25.079，P=0.000),輸尿管狹窄段增寬,由術(shù)前(2.1±0.3)mm增寬到術(shù)后(5.1±0.4)mm(t=-37.371，P=0.000)。 結(jié)論 根據(jù)輸尿管狹窄不同程度和長(zhǎng)度，以及術(shù)中操作的實(shí)際情況，合理選擇鏡體直接擴(kuò)張法或鈥激光內(nèi)切開(kāi)法治療輸尿管狹窄可取得良好的效果。

輸尿管狹窄； 輸尿管鏡； 鈥激光； 內(nèi)切開(kāi)

輸尿管狹窄在臨床上并不少見(jiàn)，腔內(nèi)治療方法主要包括輸尿管鏡擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張、電切、冷刀切開(kāi)和鈥激光內(nèi)切開(kāi)法等。2010年6月～2013年12月，我科針對(duì)輸尿管狹窄的具體情況，選擇性應(yīng)用輸尿管鏡擴(kuò)張法和鈥激光內(nèi)切開(kāi)法治療46例輸尿管狹窄，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，男32例，女14例。年齡19～52歲，平均32歲。病程10 d～2年，中位數(shù)1個(gè)月。46例均有腰、腹痛癥狀。均常規(guī)行泌尿系B超，了解腎積水程度和腎皮質(zhì)厚度，靜脈尿路造影(IVU)了解輸尿管狹窄部位和狹窄程度，35例行CT泌尿系成像(CTU)了解狹窄情況。輸尿管上段狹窄12例，中段狹窄5例，下段狹窄21例，腎盂輸尿管連接部狹窄8例，狹窄長(zhǎng)度(1.2±0.7)cm。B超均顯示有腎積水，腎集合系統(tǒng)分離(3.64±0.83)cm。IVU顯示輕度、中度和重度腎積水分別為15、22、9例。血尿素氮平均6.7 mmol/L (4.8～12.6 mmol/L，我院正常值：1.7～8.3 mmol/L),血肌酐平均89 μmol/L(64～185 μmol/L,我院正常值：44～133 μmol/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腰、腹痛等癥狀明顯，影像學(xué)檢查明確存在輸尿管狹窄，中重度腎積水，狹窄近段輸尿管明顯擴(kuò)張，腎功能受損，合并輸尿管結(jié)石等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管腫瘤、輸尿管狹窄段長(zhǎng)度>2 cm，腔靜脈后輸尿管，泌尿系結(jié)核和活動(dòng)性感染，輸尿管閉鎖，異位血管壓迫輸尿管等。

1.2 方法

采用Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡，鈥激光碎石機(jī)(以色列Lumenis，頻率10～30 Hz，脈沖能量2～3 J)，0.038 英寸進(jìn)口斑馬導(dǎo)絲，進(jìn)口輸尿管支架管(F5～F6)。連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。通過(guò)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管鏡，鏡下根據(jù)狹窄的程度，結(jié)合術(shù)前IVU和CTU顯示的狹窄長(zhǎng)度和程度，術(shù)中決定行輸尿管鏡硬性直接擴(kuò)張，或鈥激光內(nèi)切開(kāi)狹窄部位。

19例術(shù)中見(jiàn)狹窄程度相對(duì)較輕(管徑不低于正常段管腔的30%)，黏膜色澤較紅潤(rùn)，管壁略有彈性，無(wú)輸尿管息肉、結(jié)石等，能順利通過(guò)斑馬導(dǎo)絲，采用輸尿管鏡體直接擴(kuò)張。22例術(shù)中見(jiàn)狹窄部位狹窄程度重(管徑<正常段管腔的30%)，部分呈針眼大小，通過(guò)斑馬導(dǎo)絲困難，局部黏膜僵硬蒼白，或息肉樣增生，結(jié)合術(shù)前IVU和CTU情況顯示狹窄程度較重或狹窄段較長(zhǎng)，選擇鈥激光內(nèi)切開(kāi)法，行全層切開(kāi)，切至見(jiàn)到輸尿管外脂肪組織。5例術(shù)中見(jiàn)輸尿管狹窄程度較輕(管徑不低于正常段管腔的30%)，先試行輸尿管鏡體擴(kuò)張，但擴(kuò)張中遇阻力較大，為避免產(chǎn)生輸尿管撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥，改為鈥激光內(nèi)切開(kāi)。術(shù)后均留置輸尿管支架管，1～2個(gè)月后拔除。

1.3 隨訪

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月各隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括患者癥狀，B超腎積水程度，行IVU或CTU檢查觀察輸尿管狹窄程度，狹窄近段輸尿管擴(kuò)張情況，造影劑排泄通暢情況等。臨床治愈的標(biāo)準(zhǔn):腰、腹痛癥狀消失，無(wú)明顯感染癥狀，影像學(xué)檢查顯示腎積水明顯好轉(zhuǎn),輸尿管擴(kuò)張減輕,狹窄段增寬[1]。

2 結(jié)果

46例手術(shù)順利，無(wú)輸尿管撕脫、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間10～45 min，平均28 min。46例隨訪7～12個(gè)月，平均9.2月。42例臨床治愈，17例采用輸尿管鏡擴(kuò)張，25例鈥激光內(nèi)切開(kāi)；術(shù)后IVU或CTU顯示，37例輸尿管狹窄段明顯增寬，由術(shù)前(2.1±0.3)mm增寬到術(shù)后(5.1±0.4)mm(t=-37.371，P=0.000)，狹窄近段輸尿管擴(kuò)張程度明顯減輕，由術(shù)前(16.9±1.5)mm減少為術(shù)后(9.5±1.0)mm(t=25.079，P=0.000)，造影劑排泄通暢；B超示42例腎積水均不同程度減輕，腎集合系統(tǒng)分離由術(shù)前(3.64±0.83)cm降至術(shù)后(1.96±0.58)cm(t=10.111，P=0.013)。4例術(shù)后腰痛癥狀無(wú)緩解或加重，復(fù)查B超提示腎積水較術(shù)前無(wú)改善，IVU顯示狹窄梗阻無(wú)明顯變化，該4例均為腎盂輸尿管連接部狹窄，術(shù)后3～6個(gè)月改行開(kāi)放腎盂成形術(shù)，繼續(xù)隨訪半年，腰痛癥狀減輕，IVU示腎盂輸尿管連接部梗阻解除。

3 討論

目前，對(duì)輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療方法，主要包括輸尿管鏡擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張、電切、冷刀切開(kāi)、激光內(nèi)切開(kāi)以及腹腔鏡手術(shù)等。具體采用哪種方法，應(yīng)視具體病情而定。

球囊擴(kuò)張治療良性輸尿管狹窄已屢見(jiàn)報(bào)道，取得滿意的治療效果，但由于球囊擴(kuò)張器價(jià)格較昂貴，器械易損壞，重復(fù)利用率低，一定程度上限制該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用[2]。對(duì)輸尿管狹窄段較短，狹窄程度較輕的患者，采用輸尿管鏡體直接擴(kuò)張可以取得良好的效果[1]。我們根據(jù)術(shù)前檢查和術(shù)中輸尿管鏡下情況，對(duì)19例輸尿管狹窄相對(duì)較輕者采用輸尿管鏡直接擴(kuò)張法，其中17例有效，說(shuō)明只要選擇合適的病例，輸尿管鏡直接擴(kuò)張法仍可作為治療輸尿管狹窄的有效方法。但需要注意的是，此方法要求手術(shù)醫(yī)師具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)張力量要使用得當(dāng)，切忌暴力擴(kuò)張。我們體會(huì)由于硬性輸尿管鏡體的尖端較細(xì)，向尾端漸次增粗，如果強(qiáng)行暴力擴(kuò)張，容易引起輸尿管撕脫這一嚴(yán)重并發(fā)癥。如果術(shù)中遇到輸尿管鏡體擴(kuò)張較困難，應(yīng)及時(shí)果斷改為鈥激光內(nèi)切開(kāi)或其他方法。另外，我們體會(huì)如果在擴(kuò)張過(guò)程中，對(duì)輕微的輸尿管黏膜撕脫，只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，立即終止手術(shù)，置入輸尿管支架管，留置2個(gè)月，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

鈥激光為脈沖式激光，具有組織穿透性淺、脈沖持續(xù)時(shí)間短、切割精度高，可用于精確的外科切割和止血，已被廣泛應(yīng)用于輸尿管狹窄的治療，特別對(duì)合并輸尿管息肉、結(jié)石的輸尿管狹窄患者鈥激光更具有優(yōu)勢(shì)。目前，在輸尿管狹窄的治療上，鈥激光被推薦為一線治療方法[3]。應(yīng)用鈥激光進(jìn)行切開(kāi)時(shí)，有時(shí)會(huì)由于切割范圍過(guò)大，深度過(guò)深，導(dǎo)致局部瘢痕增生、狹窄復(fù)發(fā)[4]。鈥激光內(nèi)切開(kāi)要求切透輸尿管全層，有損傷輸尿管周圍血管導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)。故使用時(shí)既要切透輸尿管全層，又要避免過(guò)度切開(kāi)，并掌握好切開(kāi)的范圍。Gnessin等[5]認(rèn)為鈥激光內(nèi)切開(kāi)治療輸尿管狹窄在輸尿管狹窄長(zhǎng)度>1 cm或狹窄部缺血的情況下，有效率明顯下降?？梢?jiàn)，鈥激光內(nèi)切開(kāi)治療輸尿管狹窄有其不足之處。本研究根據(jù)具體的輸尿管狹窄程度和狹窄長(zhǎng)度，合理選擇輸尿管鏡體直接擴(kuò)張法或鈥激光內(nèi)切開(kāi)法，利用2種治療方法的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免過(guò)度采取鈥激光內(nèi)切開(kāi)而導(dǎo)致瘢痕增生狹窄復(fù)發(fā)，取得了良好的效果，值得在臨床中借鑒。

1 趙永斌，張利朝，張長(zhǎng)征，等.輸尿管鏡腔內(nèi)治療輸尿管狹窄的臨床分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(4)：331-333.

2 姜 濤，倪少斌. 球囊擴(kuò)張器在國(guó)內(nèi)泌尿外科的應(yīng)用.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(5)：1260-1261.

3 趙永斌，胡為列，呂 軍，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中并發(fā)輸尿管穿孔原因及對(duì)策.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(2)：125-127.

4 王 榮，章小平，王雪剛，等.輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄24例療效分析(附視頻).中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，7(5)：31-33.

5 Gnessin E, Yossepowitch O, Holland R，et al. Holmium laser endoureterotomy for benign ureteral stricture: a single center experience. J Urolog,2009,182(6):2775-2779.

(修回日期：2014-11-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Ureteroscopic Dilation or Holmium Laser Endoureterotomy for Ureteral Stricture

JiangShaohua,YuLiang,SunHang,etal.

DepartmentofUrology,People'sLiberationArmyNo. 3Hospital,Baoji721004,China

Correspondingauthor:JiangShaohua,E-mail:jiangshaohuayl@sohu.com

Objective To investigate the selection and efficacy of endoscopic methods for the treatment of ureteral stricture. Methods Clinical data of 46 patients with ureteral stricture were analyzed retrospectively. Based on the stricture extent displayed under ureteroscope and the stricture radiography of introvenous urography or CT urography, either ureteroscopic dilation (for mild stricture) or holmium laser endoureterotomy (for severe stricture, long stricture, or difficulty of ureteroscopic dilation) was carried out. Results All the patients received operation successfully, and no severe complications were observed. Forty-two patients were clinically cured, including 17 patients undergoing ureteroscope dilation and 25 patients undergoing endoureterotomy. Ultrasonic examinations showed relieved hydronephrosis in these 42 patients. The separation of the renal collecting system was reduced from (3.64±0.83) cm to (1.96±0.58) cm (t=10.111,P=0.013). IVU and CTU showed the proximal dilated ureter was reduced from (16.9±1.5) mm preoperatively to (9.5±1.0) mm postoperatively (t=25.079,P=0.000). The stricture segment was dilated from (2.1±0.3) mm to (5.1±0.4) mm (t=-37.371,P=0.000). In the ureteroscopic dilation patients, 17 cases (89.5%) were cured clinically. In the endoureterotomy patients, 25 cases (92.6%) were cured. Conclusion Based on the stricture extent and the stricture length, as well as specific operational conditions, proper selection of dilation or endoureterotomy for ureteral stricture could achieve good outcomes.

Ureteroscopy; Ureteral stricture; Holmium laser; Endoureterotomy

R693+.2

A

1009-6604(2015)05-0428-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.013

2014-06-04)

* 通訊作者，E-mail: jiangshaohuayl@sohu.com