尤孫武 王 奕 孫躍勝 徐智鋒 李克勤 黃 益

(浙江省溫州市人民醫(yī)院普外科，溫州 325000)

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·臨床論著·

腹腔鏡下脾臟切除術(shù)50例

尤孫武 王 奕*孫躍勝 徐智鋒 李克勤 黃 益

(浙江省溫州市人民醫(yī)院普外科，溫州 325000)

目的 探討腹腔鏡脾臟切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)治療繼發(fā)性脾功能亢進的安全性、有效性。 方法2001年7月～2012年6月行LS治療50例繼發(fā)性脾功能亢進。經(jīng)臍孔穿刺建立氣腹，腔內(nèi)直線型切割吻合器(Endo-GIA)離斷脾蒂。 結(jié)果 順利完成50例LS，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。6例發(fā)現(xiàn)副脾，術(shù)中切除。平均手術(shù)時間150 min(70～270 min)，平均出血量100 ml(50～200 ml)。術(shù)后48 h后血小板平均上升250×109/L(200×109/L～350×109/L)。術(shù)后住院3～7 d，平均5 d。1例術(shù)后12 h因脾窩積血再次腹腔鏡探查，清除積血。1例術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎，經(jīng)治療痊愈。50例術(shù)后隨訪24～60個月，平均36個月，脾功能亢進無復發(fā)。 結(jié)論 LS治療繼發(fā)性脾功能亢進安全、有效。

腹腔鏡脾臟切除術(shù)； 脾功能亢進

自腹腔鏡脾臟切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)應(yīng)用于臨床以來[1]，由于手術(shù)難度較大，且脾臟質(zhì)脆、血運豐富，與胃、結(jié)腸和腎相毗鄰，同時要求取出脾臟并得到正確的病理學結(jié)果，臨床難以推廣。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累以及手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡在脾臟外科已廣泛應(yīng)用[2，3]。目前，LS已被公認為微創(chuàng)治療相關(guān)疾病的“金標準”[4]。2001年7月～2012年6月我科對50例繼發(fā)性脾功能亢進施行LS，取得成功，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組50例，男17例，女33例。年齡6～68歲，平均37.6歲。術(shù)前診斷：原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic prupura, ITP)38例，自體免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)5例，Evan綜合征3例，肝硬化、脾亢4例。40例術(shù)前B超或CT檢查顯示脾臟長徑10～15 cm，2例脾臟長徑<10 cm(1例長徑 9 cm，1例長徑7 cm)，8例脾臟長徑>15 cm。術(shù)前除3例肝硬化脾亢外均服用激素。4例肝硬化脾亢、18例ITP術(shù)前血小板平均75×109/L(2×109/L～100×109/L)，其余28例血小板處于正常范圍。ITP術(shù)前骨髓像均見巨核細胞顯著增多。AIHA和Evan綜合征患者血紅蛋白平均100 g/L(70～110 g/L)。45例總膽紅素<17.1 μmol/L，5例總膽紅素升高，平均25.0 μmol/L(17.1～30.0 μmol/L)。7例有卵巢囊腫切除、子宮肌瘤切除術(shù)等手術(shù)史。

病例選擇標準：①能耐受腹腔鏡手術(shù)；②無上腹部手術(shù)病史；③內(nèi)科治療繼發(fā)性脾亢無效，需要行手術(shù)治療；④門靜脈高壓伴脾亢；⑤脾臟良性占位；⑥需行脾臟切除術(shù)的Ⅰ～Ⅲ級脾破裂，但生命體征平穩(wěn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前凝血異常應(yīng)予糾正，可給予維生素K，糖皮質(zhì)激素，丙種球蛋白，新鮮冰凍血漿、冷沉淀及血小板。術(shù)前通過B超、CT或MRI測量脾臟大小，初步估計手術(shù)難易程度。除3例肝硬化、脾亢外，其余病人術(shù)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。手術(shù)開始時靜脈使用1次抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 左前側(cè)腹壁手術(shù)徑路，頭側(cè)抬高15°，右側(cè)傾斜45°～90°。氣腹壓力為12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。5 mm trocar置于劍突下，2個10 mm trocar置于劍突和臍連線中下1/3處、左鎖骨中線肋緣下，12 mm trocar置于左側(cè)腋中線肋緣下(據(jù)脾臟大小trocar位置可改變)，臍上置10 mm trocar，放置腹腔鏡。將脾下極抬起，無損傷抓鉗向相反方向牽拉脾結(jié)腸韌帶，用超聲刀(強生醫(yī)療器材有限公司)斷開，自脾臟下極靠近脾臟包膜處將脾周圍小血管直接用超聲刀切開。無血管的脂肪組織和韌帶均用超聲刀切斷，無損傷抓鉗抓起胃壁，顯露胃短血管，超聲刀逐一將胃短血管切斷，并向脾上極分離。脾上極完全游離之后，再向下用超聲刀將脾蒂周圍組織分離干凈后，腔內(nèi)直線型切割吻合器離斷脾蒂完成切脾。將脾裝入標本袋，碎脾后取出。前16例將脾裝入普通塑料標本袋，后34例裝入自制標本袋，碎脾后取出。自制標本袋由做雨傘的防水塑料布裁制而成，大小不一，最大20 cm×16 cm，最小的是10 cm×6 cm，可根據(jù)脾臟大小進行選擇。袋口有一可以抽動的細繩，脾臟裝進袋子后，用抓鉗抓住細繩抽緊后，拖出體外。此袋子可具有柔韌性、易送入腹腔、袋口易張開、不易破裂漏液的特點，袋子表面色彩鮮艷，在腹腔內(nèi)易于辨認，可反復使用。在開展LS初期1例肝硬化的脾臟為巨脾，在完成切脾后，于左上肋緣下2個trocar之間做一6 cm切口，完整取出脾臟。

2 結(jié)果

50例LS均成功，無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2例ITP有2個副脾，4例ITP有1個副脾，1例ITP伴膽囊炎，膽囊結(jié)石，同時行LC。手術(shù)時間70～270 min，平均150 min；術(shù)中出血量50～200 ml，平均100 ml，術(shù)前后均未輸紅細胞。除3例肝硬化、脾亢外均未置腹腔引流管，術(shù)畢拔除胃管，術(shù)后24 h開始進流質(zhì)。1例ITP術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔積血，術(shù)后12 h再次腹腔鏡探查，清除積血約1200 ml，術(shù)后恢復順利；1例ITP術(shù)后出現(xiàn)穿刺孔周圍瘀斑；1例ITP術(shù)后24 h出現(xiàn)急性胰腺炎，經(jīng)抗感染、抑制胰酶分泌等治療后痊愈；其余病例無并發(fā)癥發(fā)生。ITP患者術(shù)后48 h血小板明顯上升，平均250×109/L(200×109/L ～350×109/L)，1周后>300×109/L。術(shù)后住院3～7 d，平均5 d。50例隨訪24～60個月，平均36個月，12例ITP血小板曾下降至(20～30)×109/L，但無明顯的出血征象，服用小劑量激素后，血小板上升至正常范圍，以后逐漸停止服用激素，血小板維持在(60～150)×109/L；術(shù)后20例復查骨髓像均提示正常骨髓像；不定期隨訪18例血小板相關(guān)抗體(PAIgG、PAIgM、PAIgA)，均在正常范圍。

3 討論

LS具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點，原則上LS手術(shù)適應(yīng)證與開腹手術(shù)相同，目前，LS主要適應(yīng)于血液病，特別是ITP和血栓性血小板減少性紫瘢[5]。2000年P(guān)ark等[6]統(tǒng)計203例LS，ITP占63.5%。

脾臟質(zhì)地較脆，器官血運豐富，出血難以控制，LS難度較大，手術(shù)體位的選擇對手術(shù)的成敗尤為重要。我們采用左前側(cè)腹壁手術(shù)徑路，首先在腰下放置墊子增加肋下與髂嵴的距離，將左手臂固定在麻醉架上，曲右膝，左膝伸直，這樣會增加手術(shù)區(qū)域的工作空間。脾腫大患者，擺成為40°～60°半側(cè)臥位，這樣有利于大脾的退縮和脾臟血管的暴露，可明顯將脾臟顯露出來，清楚辨認脾胃和脾腎韌帶的解剖結(jié)構(gòu)，更容易地看到胰尾，避免術(shù)中損傷。本組42例脾臟正常大小，術(shù)前不做脾動脈栓塞。

脾韌帶的離斷要有次序進行，首先用5 mm圓形撥竿抬起脾臟下極，形成一個拱狀結(jié)構(gòu)，小心牽引脾臟，以防包膜撕裂出血。然后用超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶，常常會遇到脾下極的血管，如果太大，可使用鈦夾后離斷，但盡可能避免使用，因為可能會妨礙脾門血管的離斷。我們曾經(jīng)有1例LS鈦夾靠近脾臟的位置，直接影響腔內(nèi)直線型切割吻合器對脾蒂的離斷，只好重新將此鈦夾游離開，否則由于鈦夾的影響導致對脾門血管的閉合不完全，造成脾門血管的出血，難以控制，只能中轉(zhuǎn)開腹。應(yīng)在胃大彎上部的網(wǎng)膜無血管區(qū)向上用超聲刀分離胃和脾之間的結(jié)締組織，離斷以上所有的胃短血管。分離脾胃韌帶和脾膈韌帶，使脾上極完全游離之后，再向下用超聲刀分離脾蒂周圍組織，然后先找到脾臟，抓住脾腎韌帶，把它推向脾，使之暴露，從脾下極開始用超聲刀分離脾腎韌帶，一直向上至脾上極，最后與對側(cè)脾臟相通。使用超聲刀輕柔地清掃脾門后面的組織，脾門得到環(huán)狀的暴露，使5 mm圓形撥竿從脾門后面將脾蒂托起，最后把腔內(nèi)直線型切割吻合器沿撥竿放入，完全夾閉脾蒂后擊發(fā)，盡量避免因動作粗暴導致脾門部或胰尾部小血管的出血。遇到脾臟較大或脾膈韌帶難以顯露，我們采用“懸脾”技巧，并且得到不錯的效果。不同之處在于，在完成大部分的脾臟游離之后，通過使用5 mm圓形撥竿抬脾，更好地暴露脾門，用腔內(nèi)直線型切割吻合器離斷脾蒂后，才用超聲刀切割分離脾膈韌帶。另外，為保護胃而損傷脾包膜發(fā)生出血時，用紗布壓迫后，采用“懸脾”技巧，能夠離斷更容易離斷脾膈韌，控制出血。對ITP患者行LS時，應(yīng)注意有否副脾存在，若體內(nèi)遺留副脾，因其可取代脾臟的功能，導致療效欠佳或復發(fā)。據(jù)統(tǒng)計14%～30%的患者有副脾存在[7]，本組6例發(fā)現(xiàn)副脾，發(fā)生率12.0%(6/50)，其中2例位于脾門和大網(wǎng)膜，3例位于胰尾，1例位于大網(wǎng)膜，手術(shù)時一并切除。

我們主要使用超聲刀來切割脾周圍組織和胃短血管的切割和離斷，大大減少出血和手術(shù)難度，也明顯縮短手術(shù)時間。超聲刀基本原理是超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以超聲頻率55.5 kHz進行機械振蕩，繼而使組織內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，細胞崩解，組織切開或凝固。雖然使用超聲刀凝固組織稍微費時，但它是一種更安全可靠的止血法，手術(shù)時腹內(nèi)煙量較少，意外燒傷的機率較小，這些優(yōu)點可完全有助于縮短手術(shù)時間。

本組50例LS的結(jié)果表明，只要把握好LS適應(yīng)證及禁忌證的前提下，使用超聲刀和熟練的腹腔鏡技術(shù)，LS是安全、有效的[8]，與盛衛(wèi)忠等[9]和原春輝等[10]報道一致。

1 Delaitre B, Blezel E, Samama G, et al．Laparoscopic splenectomy for idiopathic thrombocytopenic purpura．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,79(12):412-419．

2 Knauer EM，Ailawadi G，Yahanda A，et a1．101 laparoscopic splenectomies for the treatment of benign and malignant hematologic disorders．Am J Surg,2003,186(5)：500-504．

3 陳煥偉，甄作均，蘇樹英，等.腹腔鏡脾切除術(shù)32例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(8):580-581．

4 Habermalz B，Sauerland S，Decker G，et al. Laparoscopic slenectomy: the clinical practice guidelines of the Eueopsan Association for Endoscopic Surgery(EAES).Surg Endosc,2008，22(4):821-848.

5 Slater BJ, Chan FP, Davis K, et a1．Institutional expefence with laparoscopic partial splenectomy for hereditary spherocytosis. J Pediatr Surg,2010,45(8):1682-1686．

6 Park AE, Birgisson G, Mastrangelo MJ, et a1. Laparoscopic splenectomy: outcomes and lessons learned from over 200 cases. Surgery,2000,128(4):660-667.

7 夏穗生，主編.現(xiàn)代脾臟外科學.南京:江蘇科學技術(shù)出版社,1990.94.

8 黃軍偉，洪 明,閻 雄，等.腹腔鏡脾臟切除的研究進展.中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2)：176-179.

9 盛衛(wèi)忠，劉 寒，吳海福，等.腹腔鏡脾切除術(shù)55例臨床分析.中華肝膽外科雜志,2012，18(2)：85-87.

10 原春輝，裴 琛，賈易木，等.腹腔鏡脾切除術(shù)63例.中華普通外科雜志,2013，28(3):208-210.

(修回日期：2014-12-25)

(責任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Splenectomy: a Report of 50 Cases

YouSunwu,WangYi,SunYuesheng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,WenzhouPeople’sHospital,Wenzhou325000,China

Correspondingauthor:WangYi,E-mail:zhj_wangyi@163.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of laparoscopic splenectomy (LS) for secondary hyperplenism. Methods From July 2001 to June 2012, 50 patients were diagnosed as having secondary hypersplenism and received LS in our hospital. During the operation, pneumoperitoneum was established with a 10 mm trocar through the inferior umblical fold, and then the splenic pedicle was cut off by using an Endo-GIA. Results All the 50 operations of LS were completed within 70-270 min (mean, 150 min), without conversions to open surgery. An accessory spleen was found in 6 cases and was removed during the operation. The intraoperative blood loss was 50-200 ml (mean, 100 ml). The mean platelet levels increased by 250×109/L (200×109/L-350×109/L) in 48 hours after surgery. The mean hospital stay was 5 days (range, 3-7 days). One patient received a reoperation of laparoscopic exploration to clear spleen fossa hematocele in 12 hours after surgery. Acute pancreatitis occurred in 1 case, which was cured after medical treatment. All the patients were followed up for 24-60 months(mean,36 months),and none of them had hypersplenism recurrence. Conclusion Laparoscopic splenectomy is safe and effective for secondary hypersplenism.

Laparoscopic splenectomy; Hypersplenism

R657.6

A

1009-6604(2015)05-0392-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.003

2014-09-11)

* 通訊作者，E-mail：zhj_wangyi@163.com