程曉冬 吳 巖 馬 貴 李 琛 于得水 徐新宇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院泌尿外科，無(wú)錫 214002)

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·短篇論著·

后腹腔鏡輸尿管復(fù)位矯形術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管

程曉冬*吳 巖 馬 貴 李 琛 于得水 徐新宇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院泌尿外科，無(wú)錫 214002)

目的 探討后腹腔鏡輸尿管復(fù)位矯形術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管的效果。 方法 2007年1月～2013年12月，對(duì)9例下腔靜脈后輸尿管施行后腹腔鏡輸尿管復(fù)位矯形術(shù)。后腹腔鏡下游離腎盂、輸尿管至腔靜脈后方，在腔靜脈前方找到并游離遠(yuǎn)端輸尿管，于下腔靜脈壓迫輸尿管處上方離斷輸尿管，分離輸尿管與下腔靜脈的粘連，將遠(yuǎn)段輸尿管復(fù)位至腔靜脈前方。3例遠(yuǎn)段輸尿管從下腔靜脈后游離困難，曠置下腔靜脈后輸尿管狹窄段。輸尿管內(nèi)留置F7雙J管，輸尿管端端吻合。結(jié)果 本組均一次手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。手術(shù)時(shí)間56～120 min，平均75 min，術(shù)中出血量20～150 ml，平均60 ml，術(shù)中術(shù)后均未輸血，肛門(mén)排氣時(shí)間16～48 h，術(shù)后無(wú)尿漏發(fā)生，4～5 d拔除腹膜后引流管，5～6 d拔除導(dǎo)尿管，2例伴腎盂結(jié)石患者術(shù)后尿路平片提示結(jié)石取凈，4～8周膀胱鏡拔除雙J管。隨訪(fǎng)6～72個(gè)月，平均36個(gè)月，6例術(shù)前有右腰部疼痛不適的癥狀均消失，彩超及IVU示右輸尿管走向恢復(fù)正常，大劑量IVU法6例腎積水Ⅲ～Ⅳ度降為Ⅰ度，3例腎積水消失。 結(jié)論 后腹腔鏡輸尿管復(fù)位矯形術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管是安全、有效、可行的，具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，有望成為治療下腔靜脈后輸尿管首選的方法。

后腹腔鏡； 下腔靜脈后輸尿管； 矯形術(shù)

下腔靜脈后輸尿管是由下腔靜脈胚胎發(fā)育異常引起的一種少見(jiàn)疾病。我院2007年1月～2013年12月收治9例下腔靜脈后輸尿管，采用后腹腔鏡輸尿管復(fù)位矯形術(shù)，取得了初步經(jīng)驗(yàn)及滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例。年齡26～58歲，平均36.5歲。病程1～7年，平均4年。6例有反復(fù)右側(cè)腰背部脹痛，3例體檢B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管上段及右腎中重度積水。均行泌尿系B超、靜脈尿路造影(IVU)提示右腎重度積水3例，中度積水6例，輸尿管上段擴(kuò)張1.6～2.8 cm，平均2.3 cm，輸尿管中下段不顯影，其中2例伴多發(fā)右腎、右輸尿管上段結(jié)石(結(jié)石直徑0.3～0.6 cm)。6例行右側(cè)逆行插管腎盂輸尿管造影(retrograde pyelography，RP)，提示輸尿管在第3、4腰椎水平向中線(xiàn)移位形成“S”形，其上段輸尿管、腎盂、腎盞積水?dāng)U張，下段輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張和狹窄，拔除輸尿管導(dǎo)管后造影劑通過(guò)右輸尿管扭曲段緩慢。8例行多排CT平掃+增強(qiáng)及輸尿管三維重建檢查，另1例因造影劑過(guò)敏行MRU檢查，發(fā)現(xiàn)右腎積水及右輸尿管上段擴(kuò)張，右輸尿管斷面在下腔靜脈內(nèi)、外側(cè)同時(shí)顯影，確診為腔靜脈后輸尿管。右腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)18.62～48.96 ml/min，平均32.84 ml/min。根據(jù)Bateson分型，9例均為Ⅰ型腔靜脈后輸尿管(低襻型)。4例合并高血壓，血壓135～160/95～105 mm Hg，2例合并糖尿病，空腹血糖13.2～18.6 mmol/L，予以控制血壓<125/90 mm Hg、空腹血糖<8.0 mmol/L，術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)麻醉禁忌證。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：下腔靜脈后輸尿管伴中重度腎積水，或伴有反復(fù)尿路感染、血尿、發(fā)熱和結(jié)石等。

1.2 方法

氣管內(nèi)插管全麻，左側(cè)臥位，腰橋抬高，制作人工后腹腔及trocar留置參照文獻(xiàn)[1]。先清除腹膜外脂肪，辨認(rèn)腹膜反折線(xiàn)、腰大肌、膈肌、肋膈腳等解剖標(biāo)志，打開(kāi)腎周筋膜、脂肪，沿腎臟背側(cè)游離腎中下極，完全游離腎盂，沿腎盂繼續(xù)向下游離輸尿管直至腔靜脈后方，在腔靜脈前方找到并游離遠(yuǎn)端輸尿管，于下腔靜脈壓迫輸尿管處上方離斷輸尿管，2例伴腎盂結(jié)石者用生理鹽水沖洗腎盂，將結(jié)石取凈。分離輸尿管與下腔靜脈的粘連，將遠(yuǎn)段輸尿管復(fù)位至腔靜脈前方，3例遠(yuǎn)段輸尿管從下腔靜脈后游離困難，切除部分輸尿管狹窄段，行輸尿管端端吻合。4-0薇喬線(xiàn)連續(xù)或間斷縫合輸尿管后壁，輸尿管內(nèi)留置F7雙J管，間斷縫合輸尿管前壁，檢查吻合口無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)，后腹腔置入引流管于腔鏡觀(guān)察孔引出，縫合切口。

2 結(jié)果

本組均一次手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。手術(shù)時(shí)間56～120 min，平均75 min，術(shù)中出血量20～150 ml，平均60 ml,術(shù)中術(shù)后均未輸血，肛門(mén)排氣時(shí)間16～48 h，無(wú)腸梗阻、尿漏，4～5 d拔除腹膜后引流管，5～6 d拔除導(dǎo)尿管，2例伴腎盂、輸尿管結(jié)石患者術(shù)后3 d復(fù)查尿路平片提示結(jié)石取凈。4～8周膀胱鏡下拔除雙J管。隨訪(fǎng)6～72個(gè)月，平均36月，6例術(shù)前有右腰部疼痛不適的癥狀均消失，彩超及IVU示右輸尿管走向恢復(fù)正常，大劑量IVU法6例腎積水Ⅲ～Ⅳ度降為Ⅰ度，3例腎積水消失。

3 討論

下腔靜脈后輸尿管是臨床罕見(jiàn)的先天性疾病[2]?；颊叽蠖嘣谥心瓿霈F(xiàn)右腰部疼痛不適、腎積水、反復(fù)尿路感染、血尿或上尿路結(jié)石等臨床表現(xiàn)[3]，少數(shù)患者發(fā)病隱蔽，臨床癥狀不典型，初診時(shí)腎功能?chē)?yán)重?fù)p害。本組以外我們?cè)罩?例大劑量IVU法提示Ⅴ度右腎積水患者，GFR<10 ml/min，行后腹腔鏡下腎切除術(shù)，術(shù)中證實(shí)右腎無(wú)功能由于下腔靜脈后輸尿管梗阻所致。下腔靜脈后輸尿管的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，B超簡(jiǎn)便易行，可作為本病的初步篩選檢查。下腔靜脈后輸尿管IVU特征性表現(xiàn)是狹窄前輸尿管擴(kuò)張扭曲呈反J狀，下段輸尿管常不顯影。逆行插管尿路造影，右輸尿管平L4椎體處迂曲呈S形改變并向中線(xiàn)移位。CT增強(qiáng)掃描于腔靜脈與腹主動(dòng)脈間出現(xiàn)輸尿管，輸尿管三維重建可清楚顯示輸尿管與腔靜脈的關(guān)系，右側(cè)輸尿管近端位于下腔靜脈內(nèi)后方，然后繞到下腔靜脈前方，輸尿管部分環(huán)繞下腔靜脈。CT增強(qiáng)掃描為確診該畸形的最佳方法。MRU水成像不需注入造影劑即可顯示腎、輸尿管全貌。根據(jù)腔靜脈后輸尿管位置高低，本病分為高襻型和低襻型兩種。高襻型極為罕見(jiàn)，X線(xiàn)表現(xiàn)為輸尿管平腎盂水平呈S形或倒J形，易與腎盂、輸尿管連接部狹窄相混淆；低襻型較常見(jiàn)，X線(xiàn)表現(xiàn)為輸尿管于第3、4腰椎橫突旁向上反折，可呈魚(yú)鉤狀或反J形變化。本組均為低襻型。

下腔靜脈后輸尿管的治療有手術(shù)和非手術(shù)兩種方法，根據(jù)腎積水及腎功能損害程度決定治療方案。腎積水不明顯且無(wú)癥狀的下腔靜脈后輸尿管無(wú)需手術(shù)，只需定期隨訪(fǎng)。手術(shù)分為腎切除和輸尿管復(fù)位矯形術(shù)。腎積水嚴(yán)重，反復(fù)感染或合并結(jié)石，腎功能?chē)?yán)重受損而對(duì)側(cè)腎功能正常者，可行腎切除術(shù)。腎功能良好患者應(yīng)行輸尿管復(fù)位矯形術(shù)，其中最常用的術(shù)式是輸尿管離斷后復(fù)位吻合術(shù)。開(kāi)放性手術(shù)行輸尿管端端吻合術(shù)曾是手術(shù)治療腔靜脈后輸尿管的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。近十幾年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)由于微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，正逐步替代大部分開(kāi)放手術(shù)[5]。我們?cè)谑炀氄莆崭骨荤R技術(shù)的基礎(chǔ)上，治療下腔靜脈后輸尿管采用后腹腔鏡下輸尿管復(fù)位矯形術(shù)。

腹腔鏡下輸尿管復(fù)位矯形術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管常采用兩個(gè)途徑，經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。Gupta等[6]認(rèn)為，經(jīng)腹膜后途徑的手術(shù)徑路直接，可避免滲出液、尿液等進(jìn)入腹腔，手術(shù)更安全、容易，且耗時(shí)更短。Mugiya等[7]證實(shí)，經(jīng)腹膜后的腹腔鏡下腔靜脈后輸尿管修復(fù)術(shù)優(yōu)于經(jīng)腹手術(shù)。我們認(rèn)為，由于腎盂、輸尿管及下腔靜脈均位于腹膜后，經(jīng)后腹腔途徑的手術(shù)徑路更直接，術(shù)中可避免對(duì)腹腔臟器的干擾，有利于腸功能的恢復(fù)。經(jīng)腹腔途徑需要游離結(jié)腸、切開(kāi)后腹膜等，有致腹內(nèi)臟器損傷、腸麻痹、粘連性腸梗阻、漏尿和腹膜炎的危險(xiǎn)，而經(jīng)后腹腔途徑則無(wú)腹腔干擾，分離組織少，損傷輕，不需放置胃管，術(shù)后一旦發(fā)生尿漏，尿液可從腹膜外引出，從而避免尿液進(jìn)入腹腔而引起腹膜炎等并發(fā)癥。本組均采用后腹腔徑路手術(shù)。

對(duì)于腹腔鏡下的重建手術(shù)，首先需要經(jīng)過(guò)較多腹腔鏡下非重建手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，提高腹腔鏡下手術(shù)操作的熟練程度和技巧，尤其是腹腔鏡下的吻合技術(shù)，這樣才能縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。我們離斷輸尿管時(shí)采用Harrill方法[8]，即在腎盂-輸尿管連接之上腎盂處剪斷輸尿管，將其重新放置到腔靜脈前進(jìn)行吻合。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是腎盂和近端輸尿管的血運(yùn)豐富，吻合口寬大，手術(shù)后吻合部位很少發(fā)生狹窄，且可同時(shí)取出腎盂內(nèi)結(jié)石。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腔靜脈后輸尿管與血管有嚴(yán)重粘連，為避免損傷下腔靜脈，不應(yīng)勉強(qiáng)剝離，可將該狹窄段的輸尿管曠置于原處。本組2例術(shù)中游離下腔靜脈后輸尿管困難，采用狹窄段輸尿管曠置的方法。吻合輸尿管后壁可采用連續(xù)縫合的方法，減少術(shù)后尿漏的發(fā)生，縮短手術(shù)時(shí)間。吻合后為防止輸尿管狹窄，減少尿漏發(fā)生，我們同意孫穎浩等[9]主張術(shù)中放置雙J管，縫合輸尿管后壁后，經(jīng)吻合口放置。置入斑馬導(dǎo)絲至輸尿管遠(yuǎn)端，將雙J管近端剪至1/3弧度沿導(dǎo)絲置入輸尿管遠(yuǎn)段直至膀胱，近端雙J管直接推送至腎盂。這種放置雙J管技術(shù)，不影響術(shù)中裁剪縫合，操作方便，還能節(jié)約手術(shù)時(shí)間。本組隨訪(fǎng)結(jié)果顯示輸尿管吻合口未見(jiàn)狹窄，腎積水均有不同程度改善或消失。

本組病例實(shí)踐說(shuō)明，后腹腔鏡輸尿管復(fù)位矯形術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管是安全、有效、可行的，具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，可替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，有望成為治療下腔靜脈后輸尿管首選的治療方法，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

1 程曉冬，施衛(wèi)國(guó)，叢 軍，等.后腹腔鏡腎切除術(shù)28例報(bào)告.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2006，12(11)：1198-1120.

2 Simforoosh N，Noufi-Mahdavi K，Tabibi A．Laparoscopic pyelopyelostomy for retrocaval ureter without excision of the retrocaval segment：first report of 6 cases.J Urol，2006,175(6)：2166-2169．

3 葉 青，徐丹楓，任吉忠，等.老年患者經(jīng)后腹腔途徑腹腔鏡下腔靜脈后輸尿管成形術(shù).腹腔鏡外科雜志，2008,13(5):378-379.

4 陳帥奇，楊 濤，胡敬海，等．后腹腔鏡輸尿管成形術(shù)治療腔靜脈后輸尿管(附3例報(bào)告).中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013,7(2):105-108.

5 姚亞成，徐丹楓，任吉忠，等.腹腔鏡下輸尿管端端吻合術(shù)治療腔靜脈后輸尿管(附8例報(bào)告).上海醫(yī)學(xué)，2010,33(7):682-683.

6 Gupta NP，Hemal AK，Singh I，et al．Retroperitoneoscopic ureterolysis and reconstruction of retrocaval ureter．J Endourol，2001，15(3)：291-293．

7 Mugiya S，Suzuki K，Ohhira T，et al．Retroperitoneoscopic treatment of a retrocaval ureter．Int J Urol，1999，6(8)：419-422.

8 張 科，楊小華，肖明輝，等.下腔靜脈后輸尿管10例分析.中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(9)：556-557.

9 孫穎浩，高 旭，蘇 明．后腹腔鏡手術(shù)治療下腔靜脈后輸尿管3例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8):748-749.

(修回日期：2014-09-12)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Retroperitoneal Laparoscopic Ureteroplasty for Retrocaval Ureter

ChengXiaodong,WuYan,MaGui,etal.

DepartmentofUrology,WuxiNo.2People'sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Wuxi214002,China

Correspondingauthor:ChengXiaodong,E-mail:chengxdln@sina.com

Objective To evaluate the efficacy of retroperitoneal laparoscopic ureteroplasty for retrocaval ureter. Methods From January 2007 to December 2013, 9 patients with retrocaval ureter underwent retroperitoneal laparoscopic ureteroplasty. The renal pelvis and ureter were separated from the vena cava. The ureter was founded and dissected in the front of the vena cava and cut off above the place where ureter was oppressed by vena cava. The distal ureter was placed to the front of the vena cava after the dissociation. The ureteral stenosis was left aside for difficult separation of distal ureter from the vena cava in 3 patients. A F7double-J stent was put inside the ureter before the end-to-end anastomosis of the ureter. Results All the patients underwent the surgery successfully without conversion to open operation. The mean operation time was 75 min (range, 56-120 min), and the mean blood loss was 60 ml (range, 20-150 ml) without any blood transfusion. The time of gastrointestinal function recovery was 16-48 h, and no urethral leakage occurred. Retroperitoneal tube and catheter were removed in 4-5 days and 5-6 days after the operation, respectively. The kidney stones in 2 patients were removed during the operation. The double-J stent was removed at 4-8 weeks. During the follow-up of 6-72 months, the symptoms of osphyalgia disappeared. IVU and ultrasonography showed normal shape of right ureter. Hydronephrosis was improved from Ⅲ-Ⅳ degree to Ⅰ degree in 6 patients and was cured in 3 patients. Conclusions Retroperitoneal laparoscopic ureteroplasty for retrocaval ureter is safe and effective. Based on its fewer trauma, less blood loss, less pain, shorter hospital stay, and reliable effects, retroperitoneal laparoscopic ureteroplasty is considered to replace traditional operation and be the first choice of the treatment of retrocaval ureter.

Retroperitoneal laparoscopic; Retrocaval ureter; Ureteroplasty

R693

A

1009-6604(2015)05-0448-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.019

2014-06-08)

* 通訊作者，E-mail：chengxdln@sina.com