陳 芳 綜述 段 華 審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

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·文獻綜述·

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的治療現(xiàn)狀與進展*

陳 芳 綜述 段 華**審校

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京 100006)

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的遠期并發(fā)癥之一，治療及療效判定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法主要包括藥物干預(yù)及手術(shù)治療，常用藥物為口服避孕藥，手術(shù)治療主要包括經(jīng)陰道憩室切除及內(nèi)鏡下憩室整復(fù)術(shù)。減少剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的發(fā)生應(yīng)嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，充分清除蛻膜、胎盤組織，充分止血，縫合技術(shù)及縫線選擇適當(dāng)。

剖宮產(chǎn)； 子宮切口憩室

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見的遠期并發(fā)癥之一，實質(zhì)是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮壁切口局部缺損和(或)瘢痕愈合不良。2004～2008年一項全球調(diào)查報告[1]指出，從國際趨勢來看，剖宮產(chǎn)率逐年上升，已超過足月分娩率的1/3。研究[2～4]報道1次剖宮產(chǎn)可使61%患者出現(xiàn)剖宮產(chǎn)子宮切口憩室。16.9%～88.0%的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者會出現(xiàn)異常子宮出血、慢性盆腔痛、繼發(fā)不孕或剖宮產(chǎn)子宮切口憩室妊娠等問題，嚴重影響生活質(zhì)量，因而剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的防治已成為婦產(chǎn)科重要問題之一。臨床上剖宮產(chǎn)子宮切口憩室形態(tài)多樣、癥狀不一，治療適應(yīng)證、方案及療效判定并不統(tǒng)一。現(xiàn)就剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的診治現(xiàn)狀做一綜述，旨在對目前臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 發(fā)病機制

剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的發(fā)病機制并不明確，多認為與剖宮產(chǎn)子宮切口位置的選擇，手術(shù)時機(主要指宮口擴張程度)以及縫合技術(shù)有關(guān)[5，6]。另外，感染、產(chǎn)程過程以及切口局部異物排斥反應(yīng)，也是剖宮產(chǎn)子宮切口憩室形成的原因。

2 診斷方法及分型

目前，針對于剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的診斷方法相對成熟，主要包括宮腔鏡檢查、宮腔碘油造影、經(jīng)陰道超聲檢查以及宮腔注水超聲等，其中最為常用的是經(jīng)陰道超聲檢查，多選擇在經(jīng)期或陰道不規(guī)則出血期進行[7]。典型的超聲影像學(xué)常表現(xiàn)為子宮縱切面峽部位置尖端突向漿膜面的楔形缺損，邊緣模糊，內(nèi)部存在積血[8]。吳鐘瑜等[9]提出超聲影像學(xué)下剖宮產(chǎn)子宮切口憩室診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型：①輕型，子宮下段峽部瘢痕處可見一圓形或橢圓形小囊性區(qū)，與宮腔相同，在歷次檢查時時隱時現(xiàn)；②重型，憩室寬大，平均深度≥7.0 mm，且歷次檢查均不消失，重型者有宮縮時可看到與宮腔見液體流動。Bij de Vaate等[10]以憩室部位殘存肌層的厚度作為判定憩室分型的標(biāo)準(zhǔn)，認為大的憩室殘存肌層小于鄰近肌層厚度50%或80%，或經(jīng)陰道超聲顯示殘存肌層厚度≤2.2 mm或超聲子宮造影顯示殘存肌層厚度≤2.5 mm，完全缺陷是指無殘存肌層的存在。

3 治療

3.1 藥物治療

Tahara等[11]1997～2003年探討對11例異常子宮出血的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室采用口服避孕藥(oral contraceptive，OC)治療，患者連續(xù)口服0.5 mg炔諾孕酮和0.05 mg炔雌醇避孕藥3～6個周期，隨訪至用藥后6個周期：90.9%(10/11)的患者異常陰道流血現(xiàn)象消失；7例深度≤3 mm憩室消失，4例深度≥4 mm憩室仍舊存在；9例治療后行彩色多普勒超聲顯示原剖宮產(chǎn)憩室部位異常血流信號減弱，2例治療后宮腔鏡檢查顯示現(xiàn)原憩室部位類血管樣出血組織幾乎完全消失；2例出現(xiàn)惡心、乳房脹痛等副作用，但均能耐受。他們認為OC可通過改善凝血功能以及血管內(nèi)皮細胞完整性，進而穩(wěn)定微循環(huán)，改善剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者的臨床癥狀，可以作為短期內(nèi)改善剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者異常子宮出血的首選手段。我們認為Tahara等在研究中采用的口服避孕藥中雌激素、孕激素的劑量均相對較高，除惡心、乳脹等副作用外，可能存在潛在的對肝臟功能、凝血機制的影響等，且一旦漏服反而加重異常子宮出血癥狀，不能從根本上解決憩室的結(jié)構(gòu)異常。

Erickson等[12]和Thurmong等[13]1999年各報道3、4例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室接受OC治療后，僅有1例經(jīng)期縮短至正常，其余均無效果，且其中3例因異常子宮出血癥狀嚴重影響生活，最終接受子宮切除術(shù)。Chang等[8]對57例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室缺陷采取口服避孕藥治療，所有患者經(jīng)后陰道淋漓出血及下腹墜脹不適癥狀均無改善，指出因剖宮產(chǎn)子宮切口憩室缺陷導(dǎo)致的異常子宮出血為解剖因素引起，單純口服藥物不能解決問題，需要進行手術(shù)治療。

因此，剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的藥物治療，主要適用于以異常子宮出血為表現(xiàn)、無生育要求、不愿意接受手術(shù)的患者的短期治療，一般建議口服避孕藥物3～6周期，用藥期間觀察患者月經(jīng)情況。用藥期間經(jīng)期縮短至正常，或陰道淋漓出血癥狀消失則判定為有效；如果癥狀持續(xù)存在，或引起肝功能、凝血功能損害則不建議繼續(xù)藥物治療。因常用藥物為口服避孕藥，不適用于大量吸煙、有生育要求、乳腺疾病、凝血功能障礙或血栓性疾病及家族史的患者。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)治療

3.2.1 宮腔鏡手術(shù)

近年來，隨著宮腔鏡手術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡下剖宮產(chǎn)憩室整復(fù)術(shù)已成為目前治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室報道最多和最常見的術(shù)式。其主要是通過切除憩室周圍影響經(jīng)血或積液流出的瘢痕組織，重塑憩室周圍結(jié)構(gòu)，電灼憩室底部血管及具有分泌功能的子宮內(nèi)膜，清除憩室內(nèi)部異物，減少憩室內(nèi)分泌物的形成及蓄積，進而改善臨床癥狀，提高受孕率。Fabres等[14]對24例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室行宮腔鏡下憩室整復(fù)術(shù)，術(shù)后隨訪24個月，84.0%(20/24)的患者異常子宮出血癥狀消失，81.8%(9/11)患者成功受孕。Gubbini等[15]對41例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室施行宮腔鏡下憩室整復(fù)手術(shù)，隨訪24個月，41例經(jīng)期延長、下腹墜痛癥狀均明顯改善或消失，均術(shù)后24個月內(nèi)受孕，其中90.2%(37/41)患者妊娠至足月，且無產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生。Shih等[16]指出只要在宮腔鏡下完整切除剖宮產(chǎn)憩室周圍的瘢痕組織，一些小的可能影響經(jīng)血流出的凹陷以及宮頸解剖學(xué)內(nèi)口一些具有分泌功能的組織，均能改善患者經(jīng)間期出血及經(jīng)期延長的癥狀。

雖然以上報道肯定了宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的有效性，但也有研究結(jié)果并不樂觀。Chang等[8]對22例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室進行宮腔鏡整復(fù)術(shù)，僅64%(14/22)的患者經(jīng)后異常子宮出血癥狀消失，月經(jīng)恢復(fù)正常，36%(8/22)的患者異常子宮出血癥狀持續(xù)存在，但他們并未進行深入的原因分析。Wang等[17]對57例接受宮腔鏡下整復(fù)術(shù)的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室分析顯示，90.6%(29/32)的前位子宮患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正?；蛳赂共贿m癥狀消失，僅20.0%(5/25)的后位子宮患者異常子宮出血及慢性盆腔痛消失，甚至有后位子宮患者因治療效果不滿意，生活質(zhì)量嚴重下降，最終選擇全子宮切除術(shù)，他們認為宮腔鏡下剖宮產(chǎn)子宮切口憩室整復(fù)術(shù)治療后位子宮效果差，可能與后位子宮宮體相對于宮頸的后屈使憩室周圍張力增加，局部血液灌注不良有關(guān)，而宮腔鏡手術(shù)本身無法糾正子宮位置進而改善局部血流灌注。

另外，值得注意的是，由于宮腔鏡手術(shù)本質(zhì)是通過切除憩室周圍組織、電灼憩室底部血管及內(nèi)膜達到治療效果，并不能從根本上消除憩室，一旦發(fā)生術(shù)后憩室部位妊娠，子宮破裂的風(fēng)險仍舊難以避免；再者，由于宮腔鏡的電灼切割的熱傳導(dǎo)性，目前普遍認為對于憩室頂部殘存肌層小于2.0 mm患者，因容易發(fā)生子宮破裂穿孔、膀胱、腸道等周圍臟器的損傷，仍是治療的紅燈區(qū)[5，8，16]。

因此，宮腔鏡下剖宮產(chǎn)子宮切口憩室整復(fù)術(shù)主要適應(yīng)于藥物治療無效，B超及宮腔鏡檢查均提示憩室流出道狹窄或梗阻的異常子宮出血患者。術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期正常、陰道淋漓出血癥狀消失則判定為有效，否則無效。因?qū)m腔鏡手術(shù)切割的熱傳導(dǎo)性及可能導(dǎo)致的副損傷，不適于憩室頂部殘存肌層小于2.0 mm患者，且因其不能從解剖上消除憩室的存在，原則上不適用于有生育要求的患者。

3.2.2 陰式手術(shù)

Luo等[18]對42例經(jīng)陰道前穹隆切開，充分上推膀胱，暴露子宮下段，探查宮頸上端及子宮下段薄弱處，尋找并切除剖宮產(chǎn)切口憩室及周圍瘢痕組織，分層縫合新鮮創(chuàng)面，從解剖上復(fù)位子宮下段組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后隨訪10～23個月，39例(92.9%)月經(jīng)恢復(fù)正常，僅1例發(fā)生術(shù)后感染。

理論上講，該術(shù)式旨在切除憩室及周圍瘢痕組織，恢復(fù)子宮下段解剖結(jié)構(gòu)，且為機械性手術(shù)，不存在電熱損傷，不受憩室部位殘存肌層厚度的影響，適應(yīng)于所有能耐受手術(shù)的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者，特別是藥物或?qū)m腔鏡手術(shù)治療無效、有生育要求的患者，不存在絕對禁忌證，但由于陰式手術(shù)視野局限，且剖宮產(chǎn)患者多存在不同程度的盆腹腔粘連，術(shù)前需要充分評估潛在的膀胱損傷風(fēng)險，以及術(shù)野的限制性帶來的手術(shù)難度，做到量力而行。術(shù)后療效評價以異常子宮出血、慢性盆腔痛等癥狀消失為主，關(guān)于子宮下段解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)是否作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無定論。

3.2.3 腹腔鏡手術(shù)

Donnez等[19]2008年首次報道腹腔鏡手術(shù)治療3例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室，均為深大型，憩室底部殘存子宮肌層厚度為1～2 mm，通過探針的指引，在腹腔鏡良好的視野條件下，完全切除憩室及周圍的瘢痕組織，恢復(fù)子宮下段原有的正常結(jié)構(gòu)，術(shù)后3個月隨訪，原憩室結(jié)構(gòu)均消失，恢復(fù)為正常子宮組織，且1例成功自然受孕至足月，無產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生，進而提出腹腔鏡治療被宮腔鏡列為手術(shù)禁區(qū)的深大型剖宮產(chǎn)子宮切口憩室有獨特的優(yōu)勢。Marotta等[20]2012年在Donnez等報道的基礎(chǔ)上又對10例深大型剖宮產(chǎn)子宮切口憩室行腹腔鏡手術(shù)，均取得良好的治療效果，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3個月核磁共振成像顯示子宮下段原肌層厚度由術(shù)前(1.7±0.69)mm，恢復(fù)至(9.8±1.04)mm，所有患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，4例均順利妊娠至足月，無子宮破裂、胎盤粘連、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。Bujold等[21]超聲檢測子宮下段厚度，預(yù)測發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險值為2.8 mm，他們提出對于有生育愿望的剖宮產(chǎn)子宮切口憩室頂部殘存肌層厚度≥3 mm的患者，在妊娠中晚期定期行超聲檢查檢測子宮下段厚度即可，對于頂部肌層厚度<3 mm的患者，建議行腹腔鏡手術(shù)治療。同樣，Li等[22]對17例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室缺陷實施腹腔鏡手術(shù)治療，12例術(shù)后3～16個月癥狀消失，6例成功受孕，無產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生。

綜上，目前認為腹腔鏡下剖宮產(chǎn)子宮切口憩室修補術(shù)能夠完全切除缺陷的瘢痕組織，恢復(fù)子宮下段正常結(jié)構(gòu)，適用于有再次生育要求、剖宮產(chǎn)子宮切口憩室底部殘存肌層厚度<3.5 mm或剖宮產(chǎn)子宮切口憩室范圍超過正常肌層范圍50%的患者。療效判定標(biāo)準(zhǔn)同于陰式手術(shù)，以術(shù)后異常子宮出血、慢性盆腔痛等臨床癥狀消失為主，關(guān)于憩室結(jié)構(gòu)是否消失、憩室頂部殘存肌層的厚度是否增加、增加到何種厚度才能作為治療有效的標(biāo)志，目前仍無定論。

然而，Demers等[23]在一封給編者的信中提出，他們采用腹部聯(lián)合陰道超聲對236例35～38孕周的剖宮產(chǎn)再孕患者進行測量，子宮下段厚度≤2.3 mm或子宮下段肌層厚度≤1.5 mm患者子宮破裂的風(fēng)險值雖然相對增高，但是該界定值敏感性較低，且其中90%患者真正分娩時，無論選擇陰道試產(chǎn)或剖宮產(chǎn)均未發(fā)生子宮破裂，同時指出剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者妊娠期發(fā)生子宮破裂的案例極其少見，進而認為對此類患者施行孕前預(yù)防性的腹腔鏡下修補術(shù)是不合適的，反而會增加盆腔粘連的風(fēng)險；另外指出，既往回顧研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后異常子宮出血、下腹墜痛等癥狀與剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的深度以及憩室頂部肌層厚度無關(guān)，僅與剖宮產(chǎn)子宮切口憩室寬度有關(guān)[24]，故以剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的深度及頂部殘存肌層厚度作為選擇手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)是不合適的。目前，以上爭議僅限于少數(shù)臨床觀察和回顧性研究，并沒有大型隨機對照研究進行支持。

3 可能的預(yù)防措施及臨床建議

無論何種治療方案都應(yīng)結(jié)合患者的自身狀況，包括是否有癥狀，是否有再生育要求等進行綜合判斷，并以消除憩室，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，減少再次妊娠相關(guān)并發(fā)癥，或減少憩室內(nèi)物質(zhì)的聚集及生成，使經(jīng)血及分泌物順暢流出，改善患者臨床癥狀為目的。隨著對剖宮產(chǎn)切口憩室認識的不斷深入，經(jīng)陰道超聲、注水超聲以及核磁共振成像等輔助技術(shù)的發(fā)展，我們認為臨床上應(yīng)該對不同的剖宮產(chǎn)切口憩室進行分型，且手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)憩室的不同類型進行選擇[25]。如果憩室寬且深大，局部呈現(xiàn)穹隆樣改變，超聲下可見子宮前壁下段肌層薄弱或“斷裂”現(xiàn)象，特別是患者有生育愿望時，可采用陰式或腹腔鏡手術(shù)，完全切除憩室及周圍薄弱組織，恢復(fù)子宮前壁下段正常結(jié)果；如果憩室淺小或窄細時，子宮前壁下段肌層厚度≥3 mm以上，可采用宮腔鏡手術(shù)進行憩室周圍疤痕組織的整復(fù)，對于無癥狀患者，可定期隨訪，不需要進行特殊的干預(yù)。

當(dāng)然，所有的治療措施僅限于對剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的補救措施，最重要的還是應(yīng)該從源頭上做起，嚴格把握剖宮產(chǎn)指征，減少社會因素剖宮產(chǎn)；在剖宮產(chǎn)術(shù)不可避免時，應(yīng)選擇合適的手術(shù)時機，避免手術(shù)切口過高或過低，防止因上下切緣組織厚度不一影響切口愈合；術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，充分清除蛻膜、胎盤組織，充分止血，縫合技術(shù)及縫線選擇適當(dāng)，盡量減少一切可能影響剖宮產(chǎn)切口愈合的因素出現(xiàn)。對臨床工作中遇到的剖宮產(chǎn)術(shù)后患者出現(xiàn)異常子宮出血或下腹墜痛等癥狀提高警惕，做到盡早發(fā)現(xiàn)，盡早治療。

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(修回日期：2015-01-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Current Status and Progress on Management of Cesarean Section Scar Defect

ChenFang,DuanHua.

GynecologicalMinimallyInvasiveCenter,BeijingObstetricsandGynecologyHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100006,China

Correspondingauthor:DuanHua,E-mail:duanhua888@163.com

【Summary】 Cesarean section scar defect is one of the most common long-term complications after cesarean section. However the indications and efficacy judgment are not definite. The main managements include medical and surgical interventions. The drug generally used in medical management is oral contraceptives, and the surgical management includes vaginal repair of cesarean section scar defect and hysteroscopic or laparoscopic repair of the defect. To minimize the incidence of cesarean section scar defect, the surgical indications should be strictly followed and the operation should be carefully performed, including application of aseptic techniques, complete removal of decidua and placental tissues, effective hemostasis, and proper suturing.

Cesarean section; Cesarean section scar defect

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項經(jīng)費資助(項目編號：zy201406)

R719.806

A

1009-6604(2015)05-0451-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.05.020

2014-09-15)

* 通訊作者：E-mail：duanhua888@163.com