陳輝 李永飛 陳鋒 秦勇 瞿波

多針微創(chuàng)穿刺結(jié)合持續(xù)對(duì)沖引流治療重癥高血壓腦出血52例

陳輝*李永飛 陳鋒 秦勇 瞿波

(湖北省恩施州來(lái)鳳縣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，恩施445700)

本文報(bào)道2010年10月～2014年3月采用YL-1型顱內(nèi)穿刺針在CT標(biāo)志物定位下治療重癥高血壓腦出血52例，根據(jù)患者病情采用多針微創(chuàng)穿刺結(jié)合持續(xù)對(duì)沖引流。穿刺后48小時(shí)以內(nèi)血腫清除＞60%24例，30%～60%16例，＜30%12例。3例再出血(1例死亡，1例經(jīng)搶救后穩(wěn)定，1例放棄治療)，4例拔針后因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。49例術(shù)后7 d內(nèi)拔針，其余2例第9、13天拔針，拔針前血腫清除＞80%(14例血腫清除＞95%)。46例存活出院，隨訪3～6個(gè)月，平均4個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Score，GOS)5分16例，4分21例，3分5例，2分2例，1分(死亡)2例。

腦出血;多針微創(chuàng)穿刺術(shù);對(duì)沖引流

重癥高血壓腦出血是指CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量＞50 ml或格拉斯哥昏迷評(píng)分＜8分或中線結(jié)構(gòu)移位＞1 cm的高血壓腦出血［1］，患者病死率高，目前治療重癥高血壓腦出血的傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)有錐顱血腫碎吸術(shù)和錐顱穿刺引流液化術(shù)。我科2010年10月～2014年3月對(duì)52例重癥高血壓腦出血采用多針顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺結(jié)合持續(xù)對(duì)沖引流治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組52例，男38例，女14例。年齡40～76歲，平均61.5歲。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～12 h 5例，12～24 h 39例，24～48 h 8例。入院時(shí)血壓160～240/90～135 mm Hg。術(shù)前嗜睡18例，淺昏迷28例，中～深昏迷6例。Glasgow昏迷評(píng)分7～8分26例，5～6分22例，5分以下4例。中線結(jié)構(gòu)移位＞1 cm者34例。CT提示顳葉出血12例，基底節(jié)區(qū)出血36例(其中未破入腦室18例，破入腦室一側(cè)腦室鑄型8例，破入雙側(cè)腦室但未形成腦室鑄型10例)，腦室內(nèi)出血并形成腦室鑄型1側(cè)，丘腦出血并破入腦室3例。根據(jù)多田氏公式計(jì)算血腫量30～50 ml 7例，51～70 ml 37例，70 ml以上8例。1例為第4次腦出血，其余51例均為第1次腦血管意外。有明確高血壓病史42例，平時(shí)正規(guī)口服降壓藥治療19例，間斷口服降壓藥治療18例，未服藥5例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①CT證實(shí)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于高血壓腦出血診斷的修訂標(biāo)準(zhǔn)［2］。②急性期入院，發(fā)病時(shí)間＜72 h。③出血部位在幕上。④必須具備以下3項(xiàng)中至少1項(xiàng):腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血量＞50 ml;Glasgow昏迷評(píng)分＜8分;中線結(jié)構(gòu)移位＞1 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不完整或失訪;②幕下腦出血、腦干出血、小腦出血;③外傷性出血、腦栓塞后出血或高度懷疑為顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)腫瘤所致的出血;④合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全，惡性腫瘤，精神異常，血液系統(tǒng)疾病有凝血功能障礙等有出血傾向者;⑤雙瞳孔散大，呼吸衰竭。

1.2 治療方法

除內(nèi)科基礎(chǔ)治療外，均采用北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)的YL-1型穿刺針，手術(shù)操作按照胡長(zhǎng)林等［3］《顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行，穿刺2針或2針以上，穿刺成功后常規(guī)抽吸血腫液約30%，開管觀察3～4小時(shí)，如果引流液沒有新鮮出血，則開始用尿激酶液化引流1～2天，每天2～3次，血腫引出一部分，在確定兩針之間已經(jīng)形成通道，能夠形成對(duì)流后，根據(jù)患者的不同情況采用沖洗液以一根針為進(jìn)入端，另一針或多針為輸出端進(jìn)行緩慢持續(xù)沖洗血腫腔，以最大限度地清除血腫腔內(nèi)的淤血、壞死腦組織及水腫液。雙針者以一針進(jìn)入液體，一針流出液體。多針者以一針進(jìn)入液體，另選擇一針輸出液體，或者除輸入針外，余均打開作為輸出端。沖洗一定量后輸出端與輸入端進(jìn)行交替更換，但應(yīng)注意輸入端僅能一針，輸出端可為一針或多針。如為腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室，輸入端一定要選擇腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，輸出端可選擇腦室內(nèi)也可選擇腦實(shí)質(zhì)內(nèi)另一針。

沖冼液的選擇根據(jù)有無(wú)出血傾向加用不同藥物:有出血傾者每500 ml生理鹽水中加腎上腺素1 mg，或每500 ml生理鹽水中加立止血2萬(wàn)U;無(wú)出血傾向者，每500 ml生理鹽水中加肝素鈉12 500 U。輸入沖洗液的速度40～80滴/min，每天沖洗液量根據(jù)進(jìn)入速度選擇總量為1000～2000 ml。輸出端的高度:如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血、未破入腦室與蛛網(wǎng)膜下腔相通，輸出端的高度可平顱中央或低于顱中央平面;如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室與腦室相通，輸出端應(yīng)高于顱中央平面12～18 cm;如輸出端在腦室內(nèi)，則應(yīng)高于顱中央平面12～18 cm。每次對(duì)沖引流時(shí)間4～6 h，每天2次，連續(xù)2～4 d。術(shù)后拔針前根據(jù)情況復(fù)查CT，了解血腫殘余量及穿刺針位置。尿激酶僅在液化引流時(shí)使用。一般情況下血腫清除＞60%，血腫占位效應(yīng)明顯減輕，腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)系統(tǒng)已通暢則可以拔針，除有再出血等特殊情況外，盡量控制在7天內(nèi)拔針。穿刺針均在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)者同時(shí)拔針;穿刺針在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)者，先拔腦實(shí)質(zhì)內(nèi)針，觀察1天病情穩(wěn)定再拔腦室內(nèi)針。

術(shù)后采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Score，GOS):5分(恢復(fù)良好)，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;4分(輕度殘疾)，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作;3分(重度殘疾)，清醒、殘疾，日常生活需要照料;2分(植物生存)，僅有最小反應(yīng)如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開;1分，死亡。

2 結(jié)果

本組穿刺針數(shù)2根31例，3根19例，4根2例。穿刺后48 h以內(nèi)血腫清除＞60%24例，30%～60%16例，＜30%12例。對(duì)沖引流2天15例，3天28例，4天9例。再出血3例，其中1例為65歲，術(shù)前基底節(jié)區(qū)出血，63 ml，術(shù)后第2天血腫腔注入尿激酶液化引流時(shí)再出血，死亡;1例為55歲基底節(jié)區(qū)出血破入腦室系統(tǒng)，55 ml，術(shù)后第3天血腫腔注入尿激酶液化引流時(shí)再出血，經(jīng)止血沖冼引流等處理后病情穩(wěn)定，第13天拔針前血腫清除80%，術(shù)后20天出院，隨訪半年GOS 4分;1例為71歲顳葉出血，58 ml，術(shù)后第5天血腫腔注入尿激酶液化引流時(shí)再出血，第9天放棄治療出院。該3例均在血腫腔注入尿激酶液化引流時(shí)再出血，而對(duì)沖引流時(shí)均未引起再出血。除1例死亡、1例第9天放棄治療，1例第13天拔針外，其余49例均在術(shù)后7天內(nèi)拔針，拔針前血腫清除＞80%(14例血腫清除＞95%)。4例因經(jīng)濟(jì)等原因家屬放棄治療。46例存活出院，術(shù)后住院7～10 d 6例，10～15 d 28例，16～45 d 12例，平均18 d。出院時(shí)GOS 5分8例，4分17例，3分21例。出院時(shí)復(fù)查CT血腫完全清除38例，其余8例血腫清除＞90%。46例隨訪3～6個(gè)月，平均4個(gè)月，GOS 5分16例，4分21例，3分5例，2分2例，1分(死亡)2例。

3 討論

隨著微侵襲技術(shù)及立體定向技術(shù)的發(fā)展，CT定位鉆孔加尿激酶溶解術(shù)、立體定向CT定位、小骨窗微創(chuàng)手術(shù)等均試圖以較小的腦組織損傷換取最大程度的血腫消除，以達(dá)到充分減壓、最大程度地保護(hù)腦組織及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好的目的［4，5］。國(guó)內(nèi)通過各種微創(chuàng)手術(shù)(硬通道、軟通道、顯微微創(chuàng)等)治療腦出血取得成功，特別是深部血腫的治療明顯優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療及開顱手術(shù)治療。應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能解除血腫的壓迫及減輕腦水腫，從而最大程度地減少腦疝的發(fā)生，使病死率明顯下降［6］。研究表明，早期血腫的占位效應(yīng)也起著重要作用，不僅能加劇水腫的形成，還可以導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或腦疝［7］。血腫釋放毒性物質(zhì)是血腫周圍腦水腫的重要機(jī)制［8，9］。急性期有效清除血腫是腦出血治療的關(guān)鍵［10，11］，能夠減輕腦水腫和神經(jīng)損傷程度，改善長(zhǎng)期生活質(zhì)量，提高生存率。近幾年，腦出血后血腫對(duì)周圍腦組織損傷的病理機(jī)制研究成為熱點(diǎn)，為腦出血后快速清除血腫提供了理論依據(jù)，同時(shí)大量的臨床對(duì)照研究也證實(shí)快速清除血腫的有效性［12～14］。血腫的有效液化并引流是該微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)鍵［14］。我們從2009年5月開始應(yīng)用YL-1型微創(chuàng)穿刺針對(duì)腦出血進(jìn)行微創(chuàng)治療，到2010年9月共手術(shù)60余例，體會(huì)單針穿刺液化引流存在以下問題:①引流血腫不完全，剩余血腫多，特別是對(duì)于較大的血腫;②液化引流過程中容易堵管，導(dǎo)致引流失敗;③單針穿刺時(shí)如血腫內(nèi)再出血，血腫量增大，新鮮血液容易凝固堵管，無(wú)法進(jìn)行血腫內(nèi)止血處理，而且單純液化引流注入液化液后容易導(dǎo)致再出血，但一般為少量出血;④針孔周圍的血腫已液化引流完畢，但離針孔較遠(yuǎn)部位血腫的液化引流困難。

潘濤等［15］報(bào)道肝素生理鹽水沖洗+尿激酶液化對(duì)血腫作用比單用尿激酶強(qiáng)2～3倍。肝素對(duì)抽吸后的殘余血腫具有明顯的溶解作用?？紤]到以上存在的問題，結(jié)合相關(guān)報(bào)道，我們從2010年上半年開始采用多針穿刺加大量沖冼液對(duì)沖引流治療腦出血，此方法使上述沖洗液長(zhǎng)時(shí)間接觸固態(tài)血腫，加快血腫清除速度，再出血發(fā)生率低，血腫消除率更高，并能更徹底地消除各種壞死的腦組織、壞死因子及水腫液。多針穿刺加對(duì)沖引流的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)如下:①多針穿刺至少有一針能進(jìn)入血腫腔，能盡量避免穿刺失敗，且多針穿刺液化引流時(shí)兩針之間多形成通道，利于整個(gè)血腫的引流，特別是一針堵塞時(shí)，另一針仍可引流。②在液化引流的基礎(chǔ)上加大量沖洗液對(duì)沖引流消除血腫效果更好。在對(duì)沖引流時(shí)由于沖冼液的稀釋、溶解、流動(dòng)，更易于血腫消除，特別是沖冼后引流出大量的壞死腦組織、壞死因子及血腫周圍的水腫液，減少水腫液中各種致病因子，減少水腫液對(duì)血腫周圍可逆腦組織的損傷，利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。③血腫內(nèi)存在新鮮出血時(shí)，可通過低溫加止血藥物的沖冼液進(jìn)行沖冼以利于止血。④因?qū)_引流主要是通過對(duì)沖時(shí)沖冼液的稀釋、溶解及流動(dòng)來(lái)使血凝塊破碎液化而引出，溶解血凝塊的藥物濃度低，導(dǎo)致再出血的機(jī)率更低，即使有再出血，也可變?yōu)橹寡獩_冼。持續(xù)對(duì)沖引流時(shí)應(yīng)注意單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入量的平衡，注意觀察沖冼液顏色的變化及患者生命體征變化、瞳孔變化以及不適癥狀的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)停止沖冼并查找原因，排除沖冼因素所致，方可繼續(xù)對(duì)沖引流。

微創(chuàng)穿刺抽吸引流術(shù)治療腦出血是目前較為成熟且成功的一種辦法，不需全麻，創(chuàng)傷小，設(shè)備要求低，近年來(lái)采用微創(chuàng)穿刺血腫清除技術(shù)，由于創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便易行，治療費(fèi)用低且療效確切，更易被廣大患者及家屬接受，在治療高血壓腦出血方面得到廣泛應(yīng)用［16］。但因其為非直視下手術(shù)而不能有效止血，術(shù)中及術(shù)后均可發(fā)生再出血［17］。而再出血是影響微創(chuàng)治療的危險(xiǎn)因素［18］。本組52例中術(shù)后再出血3例，均為液化引流后導(dǎo)致，而對(duì)沖引流未引起一例再出血。在常規(guī)穿刺抽吸液化引流過程中，我們加用大量沖冼液對(duì)沖引流，不僅利于血腫的消除，同時(shí)利于血腫周圍水腫液、壞死腦組織及各種壞死因子的消除，更大程度地保護(hù)血腫周圍可逆的腦組織細(xì)胞，效果滿意，我們認(rèn)為此種方法值得臨床推廣。

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(修回日期:2015-08-03)

(責(zé)任編輯:王惠群)

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:1009-6604(2015)10-0950-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.025

2015-04-11)

*通訊作者，E-mail:75610505@qq.com