陳江英 許恩賜 江瑋 蔡偉忠 李夢(mèng)強(qiáng)

腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)18例報(bào)告

陳江英 許恩賜*江瑋 蔡偉忠 李夢(mèng)強(qiáng)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，福州350001)

目的探討腹腔鏡手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤(直徑＞6 cm)的可行性及療效。方法2007年10月～2014年6月我科行腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)18例，其中6例腎上腺腫瘤直徑＜10 cm，偏向背側(cè)生長(zhǎng)，術(shù)前CT提示腫瘤邊界清楚，與周圍組織血管無(wú)明顯浸潤(rùn)，采用經(jīng)后腹膜腔入路，其余12例采用經(jīng)腹腔入路。結(jié)果18例手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。經(jīng)后腹膜腔入路手術(shù)時(shí)間75～180 min，平均98 min;術(shù)中出血50～400 ml，平均200 ml。經(jīng)腹腔入路手術(shù)時(shí)間90～210 min，平均116 min;術(shù)中出血50～1500 ml，平均275 ml，其中2例術(shù)中輸血。18例術(shù)后隨訪3～60個(gè)月，平均30個(gè)月，1例術(shù)前有高血壓術(shù)后仍有高血壓，但單服鈣離子拮抗劑血壓可控制，余術(shù)前有高血壓者術(shù)后血壓均恢復(fù)正常;復(fù)查B超或CT均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富且技術(shù)嫻熟的外科醫(yī)生，腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)是安全、有效的。

腎上腺腫瘤;腹腔鏡;腎上腺切除術(shù)

Gagner等［1］1992年首先報(bào)道腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，現(xiàn)已成為腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。巨大腎上腺腫瘤(直徑＞6 cm)表面血管豐富，與周圍粘連嚴(yán)重導(dǎo)致分離困難，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，醫(yī)生的技術(shù)水平有了很大提高，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于直徑＞6 cm的巨大腎上腺腫瘤的治療。2007年10月～2014年6月我科應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療巨大腎上腺腫瘤18例，手術(shù)均獲得成功，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男10例，女8例。年齡23～65歲，平均43.5歲。病程2個(gè)月～3年，平均2.1年。左側(cè)10例，右側(cè)8例。9例有高血壓病史，其中4例為惡性高血壓(110～135/160～210 mm Hg)，口服2種降壓藥效果不理想;3例表現(xiàn)為典型的陣發(fā)性發(fā)作高血壓，伴有頭痛、胸悶、心悸等癥狀;1例患側(cè)腰酸脹痛;5例無(wú)特異性癥狀，體檢B超發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤。術(shù)前均行B超、CT或MRI檢查以定位診斷，明確腎上腺腫瘤，腫瘤直徑6.5～13.8 cm，平均9.6 cm。術(shù)前常規(guī)行血皮質(zhì)醇、醛固酮、腎上腺素和去甲腎上腺素等檢查以定性診斷，其中6例血腎上腺素325～1063 ng/L(我院參考值:0～150 ng/L)，去甲腎上腺素2135～8324 ng/L(我院參考值:0～1000 ng/L)，1例血皮質(zhì)醇(上午8:00)1446 nmol/L(我院參考值:240～600 nmol/L)，2例臥位血醛固酮分別為218、549 ng/L(我院參考值:10～106 ng/L)，站立2 h血醛固酮分別為438、845 ng/L(我院參考值:34～273 ng/L)。5例術(shù)前低鉀血癥(血鉀2.4～3.1 mmol/L，我院參考值:3.5～5.5 mmol/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)腎上腺腫瘤大小、位置、與周圍組織和大血管關(guān)系選擇手術(shù)入路。腎上腺腫瘤直徑＞10 cm均采用經(jīng)腹腔入路。腎上腺腫瘤直徑＜10 cm，偏向背側(cè)生長(zhǎng)，術(shù)前CT提示腫瘤邊界清楚，與周圍組織血管無(wú)明顯浸潤(rùn)，采用經(jīng)后腹膜腔入路;若腫瘤偏向腹側(cè)生長(zhǎng)，且與周圍組織血管無(wú)明顯邊界，關(guān)系密切，采用經(jīng)腹腔入路。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備均按嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)口服酚芐明，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，有心動(dòng)過(guò)速者同時(shí)口服β受體阻滯劑控制心率。醛固酮升高患者術(shù)前加用螺內(nèi)酯，低鉀血癥患者補(bǔ)鉀至血鉀正常;皮質(zhì)醇升高患者術(shù)前一天開(kāi)始靜脈補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。所有患者均控制血壓、心率正常至少2周后再行手術(shù)，術(shù)前3 d常規(guī)靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 經(jīng)后腹膜腔入路(6例)全身麻醉成功后，行右側(cè)鎖骨下靜脈及橈動(dòng)脈穿刺以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓。留置導(dǎo)尿管，取健側(cè)臥位，腰部墊高。“三孔法”建立后腹膜腔空間。先于患側(cè)肋脊角做2 cm小切口，血管鉗鈍性撐開(kāi)肌層和腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙鈍性擴(kuò)張，置入自制氣囊擴(kuò)張器，注氣600～800 ml，維持3～5 min。取出擴(kuò)張器，再次伸入食指至腹膜后間隙，在食指引導(dǎo)下于腋前線肋緣下和腋中線髂嵴上方約2 cm處各做一穿刺孔，置入trocar，肋脊角處切口置入trocar，并縫合密閉切口。充入CO2，建立氣腹，壓力為13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。觀察鏡置于髂嵴上方trocar，另兩孔分別置入操作器械。超聲刀至上而下清除腹膜外脂肪，擴(kuò)大手術(shù)視野。直視下辨認(rèn)腰大肌、腹膜、腎周筋膜、膈肌等后腹腔結(jié)構(gòu)?？v向切開(kāi)腎周筋膜，分離腎中上極腎周脂肪與前層腎周筋膜之間的間隙，向下至腎門，向上至膈肌角，向腎內(nèi)側(cè)分離至顯露腎上腺腫瘤，同時(shí)腎中上極及腎周脂肪自然向后下方位移，腎上腺區(qū)空間明顯擴(kuò)大。沿腫瘤表面仔細(xì)分離，較小血管用超聲刀直接切斷，較大血管用Hem-o-lok夾閉后切斷。注意暫不離斷腫瘤上極與膈肌附著處，使腫瘤處于懸掛狀態(tài)，利于分離。仔細(xì)分離腎上腺內(nèi)下方，顯露腎上腺中央靜脈，左側(cè)匯入腎靜脈，右側(cè)匯入下腔靜脈，用3個(gè)Hem-o-lok夾閉后切斷，近心端保留2個(gè)Hem-o-lok。完整切除腫瘤，檢查創(chuàng)面未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血后將腫瘤置入標(biāo)本袋內(nèi)，適當(dāng)延長(zhǎng)肋脊角處切口，取出標(biāo)本。后腹腔放置硅膠管引流，縫合切口。

1.2.2.2 經(jīng)腹腔入路(12例)全身麻醉成功后，行右側(cè)鎖骨下靜脈及橈動(dòng)脈穿刺以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓。留置導(dǎo)尿管，取健側(cè)70°～80°臥位，于腹直肌外側(cè)緣平臍穿刺Veress針建立CO2氣腹，壓力約15 mm Hg。于腹直肌外側(cè)緣平臍、腋前線平臍、鎖骨中線肋緣下各置入直徑10、10、5 mm trocar，如果手術(shù)中暴露需要，可于平臍腋中線處置入5 mm trocar作為輔助操作孔。右側(cè)腫瘤打開(kāi)側(cè)腹膜和肝結(jié)腸韌帶，左側(cè)腫瘤打開(kāi)側(cè)腹膜、脾腎韌帶和脾結(jié)腸韌帶，將腸管推向下方，顯露腎周筋膜。打開(kāi)腎周筋膜，顯露腎中上極，于腎上極的內(nèi)側(cè)可探及腫瘤。沿腫瘤表面仔細(xì)分離，較小血管用超聲刀直接切斷，較大血管用Hem-o-lok夾閉后切斷。右側(cè)沿下腔靜脈外側(cè)緣向上游離腎上腺中央靜脈，左側(cè)在腎靜脈上緣可探及中央靜脈，用3個(gè)Hem-o-lok夾閉后切斷，近心端保留2個(gè)Hem-o-lok。完整切除腫瘤，檢查創(chuàng)面未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血后將腫瘤置入標(biāo)本袋內(nèi)，適當(dāng)延長(zhǎng)腹直肌外側(cè)緣切口，取出標(biāo)本，腎上腺區(qū)放置硅膠管引流，縫合切口。

2 結(jié)果

經(jīng)后腹膜腔入路6例手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間75～180 min，平均98 min;術(shù)中出血50～400 ml，平均200 ml，無(wú)輸血。術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，血壓無(wú)明顯波動(dòng)。術(shù)后肛門排氣時(shí)間1～3 d，4 d內(nèi)拔除引流管。術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均6.5 d。

經(jīng)腹腔入路12例手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間90～210 min，平均116 min;術(shù)中出血50～1500 ml，平均275 ml。1例左側(cè)腫瘤12 cm，與胰尾和左腎上極粘連嚴(yán)重，且腫瘤表面血管增生明顯，術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面滲血較多，出血1000 ml，輸懸浮紅細(xì)胞2 U;1例右側(cè)腫瘤11 cm，與下腔靜脈粘連嚴(yán)重，術(shù)中不慎損傷下腔靜脈，出血1500 ml，腹腔鏡下行下腔靜脈破口縫合修補(bǔ)，輸懸浮紅細(xì)胞4 U。術(shù)后肛門排氣時(shí)間為1～3 d，4 d內(nèi)拔除引流管。術(shù)后住院時(shí)間5～12 d，平均8 d。

術(shù)后病理診斷:嗜鉻細(xì)胞瘤8例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤6例，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤2例，腎上腺皮質(zhì)癌1例，髓質(zhì)脂肪瘤1例。18例隨訪3～60個(gè)月，平均30個(gè)月，1例術(shù)前高血壓術(shù)后仍有高血壓，但單服鈣離子拮抗劑血壓可控制，余術(shù)前高血壓者血壓均恢復(fù)正常;5例術(shù)前低血鉀患者術(shù)后血鉀均恢復(fù)正常;復(fù)查B超或CT均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

巨大腎上腺腫瘤(直徑＞6 cm)血運(yùn)豐富，與周圍組織粘連嚴(yán)重，更傾向于惡性，壓迫造成血管變形移位，使手術(shù)的困難及風(fēng)險(xiǎn)增加，曾一度被認(rèn)為不適合行腹腔鏡手術(shù)［3］。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧的提高，國(guó)內(nèi)外眾多專家對(duì)腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)進(jìn)行了嘗試和改進(jìn)，取得了良好的效果［4～6］。本組18例均成功完成腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)。我們認(rèn)為以腫瘤大小來(lái)判斷能否行腹腔鏡手術(shù)是不正確的，術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤包膜完整，界限清，未發(fā)現(xiàn)周圍組織、臟器及血管侵犯的患者，均可考慮行腹腔鏡手術(shù)。

腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)有經(jīng)后腹膜腔入路和經(jīng)腹腔入路2種，各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)后腹膜腔入路有入路直接、穿刺安全、極少損傷其他臟器、不干擾腹腔臟器、術(shù)后恢復(fù)快、泌尿外科醫(yī)生對(duì)其解剖熟悉等優(yōu)勢(shì)，但存在術(shù)中定位困難、操作空間小、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)的缺點(diǎn);經(jīng)腹腔入路的優(yōu)點(diǎn)是操作空間大、解剖標(biāo)志明顯、定位容易、視野清楚等，缺點(diǎn)是對(duì)腹腔臟器干擾大，術(shù)中損傷腹腔臟器及術(shù)后腸粘連、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高。兩者孰優(yōu)孰劣臨床上仍有爭(zhēng)論［7］，臨床醫(yī)師可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣選擇具體的手術(shù)入路。隨著腎上腺腫瘤體積的增大，其與周圍組織臟器的粘連明顯加重，尤其與周圍血管的關(guān)系更加密切，手術(shù)的難度也隨之加大，術(shù)中大出血及周圍臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率升高。Greco等［8］報(bào)道腫瘤大小與手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量呈正相關(guān)。我們的經(jīng)驗(yàn)是應(yīng)根據(jù)腎上腺腫瘤大小、位置、與周圍組織和大血管關(guān)系來(lái)選擇合適的手術(shù)入路，對(duì)于體積巨大(直徑＞10 cm)、與周圍組織或大血管粘連嚴(yán)重的的腎上腺腫瘤，選擇經(jīng)腹腔入路比較合適。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的前提。術(shù)前患者均應(yīng)行B超、CT或MRI等檢查，如有需要可進(jìn)一步行三維重建，對(duì)腫瘤做出定位診斷，并清楚了解腫瘤包膜是否完整，與周圍組織臟器及血管有無(wú)明顯浸潤(rùn)，以決定患者能否行腹腔鏡手術(shù)?；颊咝g(shù)前均應(yīng)完善腎上腺內(nèi)分泌功能檢查，以明確腫瘤的定性診斷，但臨床少有部分嗜鉻細(xì)胞瘤無(wú)典型的臨床癥狀且內(nèi)分泌激素檢查正常，表現(xiàn)為靜止型［9］。本組2例術(shù)前血兒茶酚胺檢查正常，術(shù)后病理提示嗜鉻細(xì)胞瘤，故我們建議所有巨大腎上腺腫瘤患者術(shù)前常規(guī)口服α受體阻滯劑(酚芐明)，有心動(dòng)過(guò)速者同時(shí)口服β受體阻滯劑控制心率，控制血壓、心率正常至少2周后再行手術(shù)。術(shù)前3天常規(guī)靜脈補(bǔ)液擴(kuò)容，充分?jǐn)U張毛細(xì)血管床，補(bǔ)充血容量，是防止術(shù)中出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)等血流動(dòng)力學(xué)紊亂，確保手術(shù)安全進(jìn)行的關(guān)鍵。

巨大腎上腺腫瘤一般與周圍組織臟器有粘連，分離需要直視下精細(xì)操作，注意避免盲目操作，造成不必要的損傷。左側(cè)需要特別注意避免損傷脾臟與胰腺，右側(cè)則需要注意保護(hù)肝臟及下腔靜脈。游離腫瘤時(shí)應(yīng)先分離粘連較輕處，后分離粘連嚴(yán)重處，先腹側(cè)后背側(cè)，先下后上，盡量沿腫瘤包膜外分離，若包膜周圍粘連嚴(yán)重?zé)o法分離，可于粘連處行包膜內(nèi)分離。整個(gè)分離過(guò)程中，盡量避免對(duì)腫瘤的牽拉和擠壓，減少兒茶酚胺入血引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)由于腎上腺組織脆弱易碎，應(yīng)避免直接鉗夾腺體和腫瘤。

巨大腎上腺腫瘤周圍血供豐富，表面血管曲張明顯，尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)中應(yīng)進(jìn)行精細(xì)分離，不能盲目大把結(jié)扎，較小血管用超聲刀直接切斷，較大血管用Hem-o-lok夾閉后切斷。術(shù)中遇到瘤體表面有滲血，可先用紗布?jí)浩戎寡?，快速切除腫瘤，無(wú)須浪費(fèi)過(guò)多的時(shí)間用于止血。對(duì)于腎上腺中央靜脈的處理，Perry等［10］認(rèn)為解剖腎上腺腫瘤前事先結(jié)扎中央靜脈對(duì)于術(shù)中血壓的波動(dòng)有益。Zhang等［11］認(rèn)為不事先結(jié)扎中央靜脈也是安全和可行的。我們認(rèn)為巨大腎上腺腫瘤與周圍血管粘連嚴(yán)重，且壓迫造成血管變形移位，直接分離中央靜脈很困難，應(yīng)按先易后難的原則，先游離瘤體，適時(shí)處理中央靜脈。右側(cè)沿下腔靜脈外側(cè)緣向上游離腎上腺中央靜脈，左側(cè)在腎靜脈上緣可探及中央靜脈。

綜上所述，隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧的提高，腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)是一種安全、有效、可以廣泛推廣的手術(shù)方式。

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(修回日期:2015-04-16)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Laparoscopic Adrenalectomy for Large Adrenal Tumors:a Report of 18 Cases

ChenJiangying，XuEnci，JiangWei，etal.
DepartmentofUrology，UnionHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhou350001，China

:XuEnci，E-mail:xuenci0531@163.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical effect of laparoscopic adrenalectomy for large adrenal tumors (＞6 cm in diameter).MethodsBetween October 2007 and June 2014，18 patients with large adrenal tumors underwent laparoscopic adrenalectomy in our hospital，including 6 retroperitoneal approach surgery and 12 transperitoneal approach surgery.ResultsThe laparoscopic adrenalectomy was performed successfully in all the 18 patients，without conversion to open surgery.In the retroperitoneal approach group，the operating time was 75-180 min(mean，98 min)，and the blood loss was 50-400 ml(mean，200 ml).In the transperitoneal approach group，the operating time was 90-210 min(mean，116 min)，and the blood loss was 50-1500 ml(mean，275 ml)，including 2 patients receiving blood transfusion.During 3-60 months of follow-up in the 18 patients，the patients with high blood pressure became normal except one.No recurrence or metastasis was found.ConclusionIt is safe and effective for skilled surgeons to perform laparoscopic operation for large adrenal tumors.

Adrenal gland neoplasm;Laparoscopy;Adrenalectomy

R736.6

A

:1009-6604(2015)10-0910-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.014

2014-11-25)

*通訊作者，E-mail:xuenci0531@163.com