李志永 綜述 呂守正 審校

·文獻(xiàn)綜述·

尺骨冠狀突骨折的診斷與治療進(jìn)展

李志永*綜述 呂守正 審校

(天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院，寶坻301800)

尺骨冠狀突骨折臨床并不少見，但治療較為棘手。Regan-MorreyⅠ、Ⅱ型骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性無顯著影響，可采用保守治療。對(duì)部分Ⅱ型骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位，因復(fù)位后有再次脫位的潛在危險(xiǎn)，需要行手術(shù)治療。尺骨冠狀突骨折常伴發(fā)肘關(guān)節(jié)其他組織的損傷，應(yīng)爭(zhēng)取在第一時(shí)間行肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，石膏托或支具外固定保護(hù)。腫脹嚴(yán)重發(fā)生筋膜室綜合征時(shí)應(yīng)早期切開減張。手術(shù)多取內(nèi)側(cè)入路，合并外側(cè)副韌帶損傷時(shí)聯(lián)合使用外側(cè)入路;內(nèi)固定材料有微型鈦板、微型螺釘、可吸收螺釘、空心拉力釘、帶線錨釘、外固定支架、冠狀突假體置換等。

骨折;尺骨冠狀突;肘關(guān)節(jié)脫位;鷹嘴骨折

尺骨冠狀突骨折在臨床上并不少見，診斷不難，但由于為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折且有時(shí)骨折塊較小，臨床治療較為棘手，現(xiàn)將其診斷與治療進(jìn)展綜述如下。

1 尺骨冠狀突的解剖特點(diǎn)

尺骨冠狀突是肱尺關(guān)節(jié)的重要組成部分，是肱肌的附著點(diǎn)，冠狀突內(nèi)側(cè)為尺側(cè)副韌帶的附著點(diǎn)，主要提供前關(guān)節(jié)囊的中央部分及內(nèi)側(cè)副韌帶前面的支持點(diǎn)，可阻止尺骨向后脫位，防止肘關(guān)節(jié)過度屈曲，對(duì)維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用。當(dāng)骨折超過冠狀突的1/2時(shí)，肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性明顯受到影響，活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)半脫位或后脫位。由于其在解剖學(xué)上的作用不容忽視，故診斷或治療不當(dāng)可導(dǎo)致如習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)僵硬、屈伸功能受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、尺神經(jīng)炎、異位骨化等［1］。

2 損傷機(jī)制

尺骨冠狀突是構(gòu)成尺骨近端半月切跡的重要組成部分，在正常情況下，阻擋肱骨遠(yuǎn)端向前下方和尺骨近端向后上方移位的趨勢(shì)。人跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于半屈伸位，手掌撐地，反作用力沿著尺骨向上傳導(dǎo)，軀體的重力沿著肱骨向下傳導(dǎo)，使尺骨冠狀突與肱骨滑車相互撞擊，造成尺骨冠狀突剪切骨折。若撞擊力較大，還可造成肘關(guān)節(jié)后脫位［2］。

3 骨折分型

基于冠狀突骨折塊的高度，Regan-Morrey將其分為3型［3］:Ⅰ型，冠狀突尖部骨折，骨折塊＜10%冠狀突高度;Ⅱ型，單一或粉碎的骨折，骨折塊≤50%冠狀突高度;Ⅲ型，單一或粉碎的骨折，骨折塊＞50%冠狀突高度。依據(jù)有無肘關(guān)節(jié)后脫位又將上述骨折分為A、B 2型。Regan-Morrey分型簡單易懂，臨床應(yīng)用較為廣泛，但該分型并未考慮到骨折的形態(tài)學(xué)，且Ⅰ型和Ⅱ型骨折有時(shí)難于區(qū)分，且未包含冠狀突內(nèi)側(cè)面骨折。針對(duì)這一情況，O'Driscoll等［4］依據(jù)骨折線的位置和骨折塊大小提出新的分型，強(qiáng)調(diào)冠狀突內(nèi)側(cè)面的重要性，揭示伴隨軟組織的損傷情況。O'Driscoll分型按骨折線的解剖位置將骨折分為3型，每一型又根據(jù)不同特點(diǎn)分為若干個(gè)亞型。Ⅰ型:冠狀突尖部骨折，骨折線位于冠狀面，未延伸到高聳結(jié)節(jié)或冠狀突體部，很少超過1/3冠狀突高度。Ⅰa型冠狀突尖部2 mm以內(nèi)的骨折;Ⅰb型＞冠狀突尖部2 mm的骨折，但未超過1/3冠狀突高度且未延伸到內(nèi)側(cè)高聳結(jié)節(jié)及冠狀突體部，該亞型常見于恐怖三聯(lián)征。Ⅱ型:前內(nèi)側(cè)面骨折，Ⅱa型骨折線位于冠狀突尖和高聳結(jié)節(jié)之間，內(nèi)側(cè)延伸至高聳結(jié)節(jié)前半部，外至冠狀突尖部內(nèi)側(cè);Ⅱb型骨折線在Ⅱa基礎(chǔ)上延伸至冠狀突尖部;Ⅱc骨折線在Ⅱb基礎(chǔ)上延伸至整個(gè)高聳結(jié)節(jié)(內(nèi)側(cè)副韌帶前束附著處)。Ⅲ型:基底部骨折，骨折塊超過冠狀突高度50%的骨折，骨折線延伸至近端尺橈關(guān)節(jié)，常會(huì)造成近端尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。Ⅲa型多為粉碎性骨折;Ⅲb型為伴有尺骨鷹嘴骨折，骨折線通過冠狀突體部或基底部。Adams等［5］基于52例冠狀突骨折的CT影像資料，依據(jù)骨折線解剖位置提出新的分型，將冠狀突骨折分5型。Ⅰ型:冠狀突尖部骨折，骨折塊＜3 mm，骨折線不累及高聳結(jié)節(jié)及尺骨橈切跡;Ⅱ型:中間橫行骨折，骨折塊大于Ⅰ型骨折但＜51%冠狀突高度;Ⅲ型:基底部骨折，骨折塊＞50%冠狀突高度，累及高聳結(jié)節(jié)及尺骨橈切跡，常合并鷹嘴骨折;Ⅳ型:前內(nèi)側(cè)面斜形骨折，累及高聳結(jié)節(jié);Ⅴ型:前外側(cè)面斜形骨折，累及尺骨橈切跡。

4 診斷

肘關(guān)節(jié)常規(guī)影像檢查方法是X線正、側(cè)位，CT和三維重建CT可以更清晰顯示骨折位置、形態(tài)，對(duì)于明確診斷和指導(dǎo)治療有重要意義。尺骨冠狀突骨折常伴發(fā)肘關(guān)節(jié)其他組織的損傷，如肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位、鷹嘴骨折、橈骨頭骨折、側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷等。由于骨折塊較小且通常為粉碎骨折，骨塊難以辨明來源，所以僅靠X線片常難以全面了解骨折的部位、骨塊來源及其移位情況，易造成漏診、誤診。采用螺旋CT掃描及三維重建技術(shù)，可有效彌補(bǔ)X線和普通CT掃描的不足。通過多平面重建技術(shù)能以任意斜面重建，充分顯示骨折線的走向及骨碎片的移位方向。

5 治療方法

5.1 保守治療

根據(jù)Regan-Morrey分型多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:Ⅰ、Ⅱ型骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性無顯著影響，可采用保守治療［6］。對(duì)部分Ⅱ型骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位，因復(fù)位后有再次脫位的潛在危險(xiǎn)，需要行手術(shù)治療［1，3，4］。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)外傷致尺骨冠狀突骨折，一般暴力很大，傷后肘關(guān)節(jié)畸形、腫脹明顯，應(yīng)爭(zhēng)取在第一時(shí)間行肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位，石膏托或支具外固定保護(hù)。腫脹嚴(yán)重，肘部有水泡形成時(shí)，有發(fā)生筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)早期行切開減張，5～7 d待局部腫脹減輕后，可考慮手術(shù)治療［1，3］。

5.2.2 手術(shù)入路

在麻醉狀態(tài)下做肘關(guān)節(jié)伸直位內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可以根據(jù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來判斷肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶的損傷情況。同時(shí)，根據(jù)影像學(xué)關(guān)節(jié)間隙的變化進(jìn)一步判斷韌帶損傷程度［6］。內(nèi)側(cè)副韌帶的檢查取肩部外展前臂旋前位肘關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力下X線拍片，外側(cè)副韌帶的檢查取肩部外展前臂旋后位肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力下X線拍片。

手術(shù)多取內(nèi)側(cè)入路，合并外側(cè)副韌帶損傷時(shí)聯(lián)合使用外側(cè)入路Reichel等［7，8］提出前方入路治療冠狀突骨折，認(rèn)為前方入路更直觀，且固定牢固，尤其對(duì)單獨(dú)的Regan-MorreyⅢ型冠狀突骨折效果較好。紀(jì)向輝等［9］認(rèn)為采用肘前“Z”形切口可以充分顯露骨折部位，便于直視下進(jìn)行手術(shù)操作，使骨折塊順利復(fù)位，消除肘內(nèi)側(cè)切口顯露不充分，手術(shù)操作困難，復(fù)位固定不方便的弊端。采用此切口創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥及后遺癥少，避免肘內(nèi)側(cè)切口截骨肱骨內(nèi)上髁或剝離前臂屈肌群起點(diǎn)等比較大的人為創(chuàng)傷，降低因人為肱骨內(nèi)上髁骨折再固定而導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷和遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥的幾率，減少因剝離前臂屈肌起點(diǎn)而遺留前臂屈肌肌力改變和疼痛等后遺癥的幾率。采用此切口可以有效避免因切口瘢痕而導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)攣縮，影響肘關(guān)節(jié)的功能。選擇后方正中切口，向上分別提拉起內(nèi)外側(cè)皮瓣行內(nèi)外側(cè)入路操作，該入路多應(yīng)用于合并外側(cè)副韌帶損傷、鷹嘴骨折患者［10］。

近年來，有學(xué)者提出前路微創(chuàng)手術(shù)治療冠狀突骨折，并取得良好的效果。Hausman等［11］對(duì)4例伴有肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定Regan-MorreyⅠ型和Ⅱ型冠狀突骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和固定，平均隨訪76周，患肘平均的屈伸活動(dòng)度為25°～140°，旋前和旋后正常，未發(fā)生復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Adams等［12］對(duì)12例單純冠狀突骨折行肘前路關(guān)節(jié)鏡下探查，輔助固定手術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后隨訪平均18個(gè)月，骨折全部愈合，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)92%。Kang等［13］對(duì)8例冠狀突骨折采用內(nèi)鏡輔助手術(shù)，平均骨折時(shí)間為12周，平均隨訪78周，全部骨折均愈合，未發(fā)生螺釘松動(dòng)、移位、斷裂。內(nèi)鏡下手術(shù)可提供很好視野，減少軟組織的剝離，手術(shù)安全損傷小，采用這種技術(shù)可以保留冠狀突上的軟組織附著，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊修復(fù)［11，12］。Chemama等［14］對(duì)14例冠突骨折采用前方經(jīng)肱橈肌及肱二頭肌腱之間的間隙分離，然后在保護(hù)好橈神經(jīng)的情況下劈開肱肌肌腹微創(chuàng)暴露冠突骨折，平均隨訪2年，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度10°～135°。

5.2.3 內(nèi)固定材料及方法

大多數(shù)Regan-MorreyⅡ型或Ⅲ型冠狀突骨折破壞了肱尺關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及附著在其上的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)［15］，往往需要手術(shù)治療。Ⅱ型或Ⅲ型非粉碎性骨折由于骨折塊較大，在臨床上易于診斷及手術(shù)固定，相對(duì)于冠狀突尖部和前內(nèi)側(cè)面骨折處理起來反而簡單且效果良好。大塊非粉碎性骨折塊可采用多種固定方法，如微型鈦板、微型螺釘、錨釘或空心拉力螺釘?shù)取?/p>

黃磊等［16］采用微型鋼板治療Regan-MorreyⅡ、Ⅲ型尺骨冠狀突骨折13例，采用肘關(guān)節(jié)Broberg-Morrey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)6例，良5例，中2例，取得滿意療效。胡維帆等［17］采用帶線錨釘固定尺骨冠狀突骨折并修補(bǔ)韌帶及關(guān)節(jié)囊10例，采用肘關(guān)節(jié)Broberg-Morrey評(píng)定療效，優(yōu)7例，良3例，優(yōu)良率100%。Pugh等［18］對(duì)24例合并“恐怖三聯(lián)征”的尺骨冠突骨折采用帶線錨釘將骨折塊縫合于前方關(guān)節(jié)囊斷端，療效滿意。Forthman等［19］對(duì)14例尺骨冠突骨折選擇拉力螺釘固定，優(yōu)良率達(dá)到88%。黃導(dǎo)等［20］應(yīng)用空心釘內(nèi)固定治療尺骨冠狀突骨折20例，按Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)12例，良6例，中2例，優(yōu)良率90%，也取得了很好的療效。Lindenhovius等［21］對(duì)5例較碎的尺骨冠突骨折同時(shí)行帶線錨釘和拉力螺釘固定，術(shù)后隨訪功能良好。

若伴有鷹嘴骨折可采用后位鋼板，冠狀突骨折通過螺釘牢固固定［22］。Konrad等［23］對(duì)63例孟氏骨折分析，其中11例冠突骨折，全部以拉力螺釘單獨(dú)或通過尺骨近端鋼板予以固定，平均隨訪8年，結(jié)果令人滿意。Doornberg等［24］對(duì)16例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位進(jìn)行6年隨訪，均存在大塊冠突骨折，其中15例骨折均以后位拉力螺釘單獨(dú)或通過3.5 mm鋼板螺釘孔固定，按Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，結(jié)果優(yōu)8例，良4例，優(yōu)良率達(dá)80%。外固定支架既保證肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持，也可以允許早期的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，有利于治療后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［13］?！翱植廊?lián)征”要想獲得良好功能，前提是骨塊的穩(wěn)定固定或重建冠狀突及早期的功能鍛煉，尤其是可調(diào)角度的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿膽?yīng)用，在很大程度上已達(dá)到理想的效果［25，26］。張培訓(xùn)等［27］對(duì)伴有尺骨冠狀突骨折的14例肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”進(jìn)行手術(shù)治療，其中8例同時(shí)應(yīng)用可活動(dòng)的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軄磉M(jìn)行撐開固定，外固定架放置在肱骨外側(cè)與尺骨背橈側(cè)，術(shù)后第2天開始進(jìn)行功能鍛煉，每5～7 d進(jìn)行鉸鏈角度更換，一般在術(shù)后6～12周拆除，平均隨訪18.7月，術(shù)后6個(gè)月采用3種功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):肩臂手功能缺陷調(diào)查表(disability of arm，shoulder and hand，DASH)評(píng)分優(yōu)7例，良4例，一般2例，差1例;Broberg評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)6例，良5例，一般2例，差1例;Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)7例，良3例，一般3例，差1例。

對(duì)于有較大的關(guān)節(jié)面骨折塊的粉碎性冠狀突骨折，可將大骨塊復(fù)位固定，重建肱尺關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。不可修復(fù)的冠狀突骨折，若同時(shí)伴有橈骨頭骨折需要切除時(shí)，推薦應(yīng)用切除的橈骨頭重建冠狀突［28］;若單純冠狀突粉碎骨折可選擇應(yīng)用同側(cè)鷹嘴尖部骨軟骨自身移植重建冠狀突。但當(dāng)伴隨鷹嘴骨折時(shí)，不能采用鷹嘴截骨重建，可選擇髂骨移植重建冠狀突［29］，重建時(shí)用松質(zhì)骨螺釘將其固定并強(qiáng)調(diào)修復(fù)前關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)以保證穩(wěn)定性。自體骨移植重建冠狀突的方法很多，但大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為術(shù)后效果無法預(yù)知，隨訪結(jié)果亦好壞不一［30］。

Alolabi等［31］提出不可修復(fù)的粉碎性冠狀突骨折假體置換治療。當(dāng)修復(fù)好損傷的韌帶及關(guān)節(jié)囊時(shí)，解剖型冠狀突假體可恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，當(dāng)韌帶受損傷不能充分發(fā)揮其功能時(shí)，延長型冠狀突假體較解剖型假體能更好的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但仍不能達(dá)到完好肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。粉碎性冠狀突骨折患者若治療后未取得足夠穩(wěn)定性，亦可安裝鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?，既可提供穩(wěn)定性促進(jìn)骨折和軟組織愈合，又允許早期活動(dòng)。

5.3 功能鍛煉與并發(fā)癥

治療后肘關(guān)節(jié)置于屈曲90°前臂旋后45°位，長臂石膏托固定避免內(nèi)外翻應(yīng)力，以保護(hù)修復(fù)的冠狀突和韌帶。制動(dòng)時(shí)間超過3～4周會(huì)妨礙手術(shù)效果，導(dǎo)致持續(xù)性僵硬、疼痛和功能損失，故術(shù)后應(yīng)該早期進(jìn)行功能鍛煉。治療后第2天開始主動(dòng)練習(xí)如前臂旋前旋后運(yùn)動(dòng)。前內(nèi)側(cè)面骨折患者避免肩外展至少1個(gè)月，防止肘關(guān)節(jié)產(chǎn)生內(nèi)翻應(yīng)力妨礙骨折及韌帶愈合，傷后1周內(nèi)開始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)，傷后6周開始負(fù)重練習(xí)［32］。應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿幕颊邔⑵浠顒?dòng)度設(shè)置為60°至完全屈曲，依據(jù)后期影像學(xué)檢查獲得的穩(wěn)定性逐漸增加伸展角度，應(yīng)連續(xù)進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定維持關(guān)節(jié)同心圓結(jié)構(gòu)，同時(shí)觀察有無異位骨化發(fā)生，側(cè)位X線片檢查是最重要的。治療后4周內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)伸直達(dá)到或超過30°［5］。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后固定2～3 d，然后開始功能練習(xí)［11］。

關(guān)于單純冠狀突骨折遠(yuǎn)期并發(fā)癥的有關(guān)資料極少，冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失，通常與制動(dòng)時(shí)間過長有關(guān)。單純的終末伸直受限較為常見，但對(duì)功能沒有影響。其他的并發(fā)癥包括骨性關(guān)節(jié)炎、異位骨化、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、疼痛和感覺異常等［1，6］。

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(修回日期:2015-07-14)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Progress on Diagnosis and Treatment of Ulna Coronoid Process Fractures

LiZhiyong，LüShouzheng.
TianjinBaodiHospital，TianjinMedicalUniversity，Baodi301800，China

:LiZhiyong，E-mail:aa98749874@126.com

Fractures;Ulna coronoid process;Elbow dislocation;Olecranon fracture

R683.41

A

:1009-6604(2015)10-0941-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.022

2014-11-26)

*通訊作者，E-mail:aa98749874@126.com

【Summary】Ulna coronoid process fractures are notuncommon in clinical practice，butits treatment is difficult.Regan-Morrey typeⅠandⅡfracture has no significant effect on the stability of the elbow joint，thus conservative treatment can be used.For some typeⅡfractures combined with elbow posterior dislocation，surgical treatment is required because of the potential danger of recurrent dislocation after reduction.Ulna coronoid process fractures often accompany other tissue injury，therefore manipulative reduction and external fixation with a cast or brace should be given as soon as possible.Once severe swelling complicated with bone fascia compartment syndrome，early decompression should be performed.The surgery can be carried out via medial approach，or in combination with lateral approach when lateral collateral ligament injury exists.Internal fixation materials include miniature titanium plate，micro screws，absorbable screws，hollow screw，anchor nail，external fixator and coronoid process of prosthetic replacement.