周永湯春波 齊勇 周酉楓 杜洲舸 陳偉

輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的原因分析

周永*湯春波 齊勇 周酉楓 杜洲舸 陳偉

(浙江省寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波315100)

目的探討輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的原因。方法2010年1月～2013年12月，采用輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石215例，其中術(shù)后結(jié)石殘留32例，分析影響療效的因素。結(jié)果32例結(jié)石殘留原因中腎盂腎盞夾角＜30°17例，結(jié)石膿苔包裹3例，術(shù)中未找到結(jié)石2例，腎盞頸細(xì)長(zhǎng)2例，5例因結(jié)石負(fù)荷較大引起輸尿管石街，其余3例考慮多因素引起。術(shù)后結(jié)石分析提示草酸鈣結(jié)石22例，胱氨酸結(jié)石3例，一水草酸鈣與碳酸磷灰石混合結(jié)石5例，尿酸結(jié)石2例。結(jié)論結(jié)石殘留主要影響因素有腎盂腎盞結(jié)構(gòu)、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石成分及結(jié)石有無(wú)膿苔包裹。選取適宜的腎結(jié)石患者，術(shù)中針對(duì)可能造成排石困難的各種不利因素采取相應(yīng)措施，是提高輸尿管軟鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率的關(guān)鍵。

輸尿管軟鏡;腎結(jié)石;結(jié)石殘留

輸尿管軟鏡治療泌尿系結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，為上尿路結(jié)石尤其是腎結(jié)石的治療提供了更為安全、有效的方法。但術(shù)后結(jié)石殘留并不少見(jiàn)。我院2010年1月～2013年12月行輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石215例，其中術(shù)后隨訪3個(gè)月仍有結(jié)石殘留32例，現(xiàn)將結(jié)石殘留原因分析總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男21例，女11例。術(shù)前15例有腰疼不適癥狀，其余為體檢發(fā)現(xiàn)。左側(cè)18例，右側(cè)14例。術(shù)前結(jié)石位于腎上盞3例，中盞8例，下盞15例，6例為多發(fā)結(jié)石。結(jié)石直徑1.0～2.0 cm，(1.5±0.4)cm。無(wú)腎積水9例，伴輕度積水18例，中度積水5例，無(wú)重度積水。28例曾行體外沖擊波碎石(ESWL)治療1～3次，碎石效果不佳，無(wú)排石史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查提示腎結(jié)石最大直徑≤2 cm，排除重度腎積水及存在輸尿管狹窄者。

1.2 手術(shù)方法

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉9例，全身麻醉23例。其中5例因結(jié)石負(fù)荷大，術(shù)前預(yù)置雙J管擴(kuò)張2周。截石位，先用輸尿管硬鏡擴(kuò)張輸尿管，沿斑馬導(dǎo)絲放置F12輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘到腎盂輸尿管交界處，退出內(nèi)芯，保留擴(kuò)張鞘，隨后輸尿管軟鏡(奧林巴斯P5纖維軟鏡)沿?cái)U(kuò)張鞘進(jìn)入腎盂。尋及結(jié)石后經(jīng)軟鏡工作通道置入200μm光纖，用鈥激光(功率0.5～1.0 J，10～15 Hz，5～15 W)將結(jié)石粉碎至直徑＜3 mm。留置F6雙J管。收集術(shù)中取出的結(jié)石或術(shù)后排出的結(jié)石行結(jié)石成分分析。術(shù)后間隔2～4周復(fù)查KUB或CT，結(jié)石位于腎下盞時(shí)指導(dǎo)體位排石。結(jié)石排盡或術(shù)后2個(gè)月拔除雙J管，如有結(jié)石殘留予輔助藥物排石。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月，腎下盞結(jié)石殘留23例，腎中盞結(jié)石殘留4例，輸尿管內(nèi)結(jié)石殘留、石街形成5例，無(wú)上盞結(jié)石殘留。中盞結(jié)石殘留4例中，2例術(shù)中未探及結(jié)石，2例為盞頸口狹小，結(jié)石未能排盡。下盞結(jié)石殘留23例中，17例(73.9%)腎盂腎盞夾角＜30°，3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石膿苔包裹，3個(gè)月后未排盡，反復(fù)出現(xiàn)尿路感染，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取出結(jié)石，另3例原因不明，考慮為多因素造成。輸尿管內(nèi)結(jié)石殘留、石街形成5例，石街長(zhǎng)度3.5～4.8 cm，均行ESWL，1例結(jié)石排出，4例行輸尿管鏡碎石取石后排盡。3例胱氨酸結(jié)石、2例尿酸結(jié)石殘留者通過(guò)藥物溶石(口服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒，早晨及中午5 g，晚上10 g，口服1個(gè)月)治療后無(wú)結(jié)石殘留。其余腎臟殘留結(jié)石隨訪3個(gè)月，無(wú)明顯增大或位置變化，未進(jìn)一步處理。

所有結(jié)石術(shù)后行紅外光譜結(jié)石成分分析，一水草酸鈣結(jié)石22例，胱氨酸結(jié)石3例，一水草酸鈣與碳酸磷灰石混合結(jié)石5例，尿酸結(jié)石2例。

3 討論

2014版泌尿外科疾病診療指南指出［1］，對(duì)于長(zhǎng)徑＜2 cm的結(jié)石首選治療方式為體外沖擊波碎石，2 cm以上結(jié)石首選經(jīng)皮腎鏡碎石，而輸尿管軟鏡碎石仍未作為上尿路結(jié)石的一線(xiàn)治療方案。但臨床應(yīng)用已經(jīng)顯示輸尿管軟鏡相對(duì)于ESWL而言具有較高的結(jié)石清除率［2］，且并發(fā)癥相對(duì)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)要少，目前越來(lái)越被廣泛應(yīng)用于＜2 cm的腎結(jié)石的治療，手術(shù)技術(shù)熟練的單位甚至將其用于治療＞2 cm的腎結(jié)石［3］。但輸尿管軟鏡難以將結(jié)石完全取出至體外，部分患者術(shù)后排石困難。我們認(rèn)為術(shù)后排石困難最終導(dǎo)致結(jié)石殘留因素包括以下幾個(gè)方面。

首先，腎盂腎盞間夾角大小是影響逆行輸尿管軟鏡取石術(shù)結(jié)石清除率的主要因素，腎下盞結(jié)石需要在術(shù)前評(píng)估腎盂腎盞夾角及腎盞漏斗長(zhǎng)度。Perlmutter等［4］研究認(rèn)為，隨著腎盂腎盞夾角的變小，輸尿管軟鏡碎石的成功率呈下降的趨勢(shì)。Grasso等［5］報(bào)道，當(dāng)腎下盞漏斗部長(zhǎng)度＜3 cm且盞口寬度＞0.5 cm時(shí)，碎石成功率為88.2%，漏斗部長(zhǎng)度＞3 cm且盞口寬度＜0.5 cm時(shí)，碎石成功率僅為61.1%。本組腎下盞結(jié)石殘留23例，其中腎盂腎盞夾角＜30°的占73.9%(17例)。腎中盞結(jié)石殘留4例，其中2例術(shù)中未探及結(jié)石，2例為盞頸口細(xì)長(zhǎng)，結(jié)石未能排盡。我們認(rèn)為結(jié)石腎盞與腎盂夾角、盞口及漏斗部長(zhǎng)度可作為評(píng)估術(shù)后結(jié)石清除的重要因素。因此建議此類(lèi)手術(shù)前行CTU檢查，測(cè)量腎盂腎盞夾角大小，明確盞頸口是否存在狹窄，減少結(jié)石未能探及情況發(fā)生。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)盞頸口狹小，可行鈥激光盞頸口切開(kāi)，并用套石籃將結(jié)石取出到腎盂內(nèi)，以提高結(jié)石清除率。對(duì)破碎小結(jié)石也可用輸尿管軟鏡對(duì)準(zhǔn)腎盞出口，用力推注灌注液將結(jié)石沖出腎盞外。此外，較重的腎積水可使術(shù)中尋找結(jié)石困難，術(shù)后碎石沉積于腎下極導(dǎo)致結(jié)石殘留，因此不建議對(duì)重度腎積水者行逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

第二，結(jié)石負(fù)荷是另一個(gè)影響結(jié)石殘留的主要原因［6］。結(jié)石負(fù)荷較大時(shí)碎石時(shí)間增加，術(shù)中容易視野不清，導(dǎo)致結(jié)石遺漏。因此，在碎石過(guò)程中，應(yīng)采用“蠶食”方式，避免將結(jié)石碎成較大的碎塊。當(dāng)有較多結(jié)石碎塊時(shí)，應(yīng)盡量先處理近側(cè)(靠近腎盞口)的碎石塊，如對(duì)腎盞深部的結(jié)石進(jìn)行處理，近側(cè)的結(jié)石可能被灌注液沖入腎盂或其他腎盞，從而可能導(dǎo)致結(jié)石遺漏并增加手術(shù)時(shí)間［7］。本組5例因結(jié)石負(fù)荷較大，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管石街形成，1例經(jīng)ESWL排盡，其余4例行輸尿管鏡取石術(shù)取盡結(jié)石。因此，輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石，術(shù)前應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)把握手術(shù)適應(yīng)證，初學(xué)者宜選擇＜2 cm、單發(fā)的腎盂或中上盞結(jié)石，同時(shí)術(shù)前需告知患者再次手術(shù)可能，并且對(duì)于結(jié)石負(fù)荷較大的患者建議術(shù)前預(yù)留雙J管2周被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，使術(shù)中導(dǎo)引鞘能放置到位，保證手術(shù)視野清晰，并利于術(shù)后排石。

第三，結(jié)石成分與脆性程度有密切關(guān)系，不同成分的結(jié)石碎片各有特征。磷酸鎂銨和碳酸磷灰石等感染性結(jié)石的碎片容易碎成＜1 mm或成粉末樣，較少形成結(jié)石殘留;尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石及一水草酸鈣結(jié)石質(zhì)地較堅(jiān)硬，結(jié)石難以碎至3 mm以下，且形態(tài)不規(guī)則，碎石邊緣尖銳，而且結(jié)石比重大，往往沉積在腎盞內(nèi)不易被尿液沖出，最終導(dǎo)致難以經(jīng)輸尿管排出。許長(zhǎng)寶等［8］報(bào)道以同一張平片同側(cè)第12肋和鄰近腰椎體密度為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照結(jié)石影像密度可大致判斷結(jié)石成分。李炯明等［9］也認(rèn)為可通過(guò)螺旋CT掃描預(yù)測(cè)上尿路結(jié)石成分。因此，可以通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查，初步判斷結(jié)石成分。本組3例胱氨酸結(jié)石、2例尿酸結(jié)石殘留者通過(guò)藥物溶石治療后無(wú)結(jié)石殘留。因此，術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查預(yù)估結(jié)石成分，并在術(shù)中增加草酸鈣結(jié)石等較難粉碎的結(jié)石的碎石時(shí)間，以及通過(guò)調(diào)高鈥激光碎石功率，盡量將結(jié)石充分粉碎。必要時(shí)通過(guò)套石籃取出部分結(jié)石，可減少較大結(jié)石碎片殘留幾率。而對(duì)于易粉碎的結(jié)石，宜將鈥激光設(shè)置成“高頻低能”模式，提高碎石效率。手術(shù)中應(yīng)取出部分碎石或術(shù)后留取結(jié)石標(biāo)本送結(jié)石分析，對(duì)于不同的結(jié)石成分采用不同的治療方案解決結(jié)石殘留。

第四，結(jié)石表面膿苔包裹也是導(dǎo)致排石困難的重要因素。本組3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面膿苔包裹，將結(jié)石粉碎至3 mm以下，但術(shù)后仍出現(xiàn)結(jié)石殘留，行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，見(jiàn)殘留結(jié)石小碎片表面均有膿苔包裹。我們認(rèn)為有膿苔包裹結(jié)石被粉碎后，其小結(jié)石碎片表面很快會(huì)被膿苔再包裹，從而影響排石。因此，對(duì)有膿苔包裹結(jié)石在輸尿管軟鏡手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能將結(jié)石破碎后取出。

綜上，腎盞結(jié)構(gòu)、結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石成分及結(jié)石有無(wú)膿苔包裹是影響輸尿管軟鏡處理腎結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留的重要因素。通過(guò)術(shù)前常規(guī)行CTU、尿常規(guī)等檢查，判斷腎盂腎盞夾角及盞頸口大小、結(jié)石成分及有無(wú)并發(fā)尿路感染，以評(píng)估術(shù)后結(jié)石殘留可能性。我們認(rèn)為術(shù)前選取適宜的腎結(jié)石患者，術(shù)中針對(duì)可能造成排石困難的各種不利因素采取相應(yīng)措施，是提高輸尿管軟鏡碎石術(shù)結(jié)石清除率的關(guān)鍵。

1那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社，2014.137-139.

2薛蔚，潘家驊，黃翼然，等.輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石338例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(3):213-215.

3劉建河，潘春武，李瑞鵬，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石處理直徑＞2 cm腎結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2):132-134.

4 Perlmutter AE，Talug C，Tarry WF，et al.Impact of stone location on success rates of endoscopic lithotripsy for nephrolithiasis.Urology，2008，71(2):214-217.

5 Grasso M，F(xiàn)icazzola M.Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi.J Urol，1999，162(6):1904-1908.

6高小峰，李凌，彭泳涵，等.輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療2～4 cm腎結(jié)石療效分析.微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2(1):47-49.

7孫穎浩，戚曉升，王林輝，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石(附51例報(bào)告).中華泌尿外科雜志，2002，23(11):681-682.

8許長(zhǎng)寶，郝斌，王友志，等.X線(xiàn)下腎結(jié)石成分判斷及體外沖擊波碎石療效預(yù)測(cè).中華泌尿外科雜志，2012，33(1):13-15.

9李炯明，王光，劉建和，等.螺旋CT掃描預(yù)測(cè)上尿路結(jié)石成分的體內(nèi)研究.臨床泌尿外科雜志，2011，25(2):98-100.

(修回日期:2015-07-04)

(責(zé)任編輯:王惠群)

Cause Analysis of Residual Stones after Flexible Ureteroscopy for Renal Calculi

ZhouYong，TangChunbo，QiYong，etal.
DepartmentofUrology，UrologyandNephrologyHospitalofNingbo，Ningbo315100，China

:ZhouYong，E-mail:nburology@126.com

ObjectiveTo investigate the cause of residual stones after flexible ureteroscopy for renal calculi.MethodsWe retrospectively assessed 215 cases of renal calculi treated by flexible ureteroscopic lithotripsy between January 2010 and December 2013，and analyzed 32 cases of residual stones after operation.ResultsAmong the 32 cases，the angle of renal pelvis and calyces was less than 30°in 17 cases，stones were covered by pus in 3 cases，stones were unable to find in 2 cases，tenuous calyx neck existed in 2 cases，overburdened stones caused ureter stone-street in 5 cases，and the left 3 cases were caused by multiple factors.The stone analysis showed calcium oxalate stones(22 cases)，cystine stones(3 cases)，calcium oxalate monohydrate mixed with carbonate apatite stones(5 cases)and uric acid stone(2 cases)，respectively.Conclusions The main factors of residual stones include the structure of renal pelvis and calyces，stone size，stone compositions，and stones covered by pus or not.The key to improve the stone free rate of flexible ureteroscopic lithotripsy is choosing appropriate patients and taking appropriate measures to handle the various adverse factors mentioned above.

Flexible ureteroscopy;Renal stone;Residual stone

R692.4

A

:1009-6604(2015)10-0901-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.011

2014-12-19)

*通訊作者，E-mail:nburology@126.com