管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

·經(jīng)驗交流·

經(jīng)尿道手術(shù)治療縫線異物致膀胱結(jié)石9例

管永俊 石洪波*張雪軍 孫曉松

(湖北省襄陽市中心醫(yī)院泌尿外科，襄陽441021)

本文回顧性分析2006年1月～2014年3月行經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)治療9例縫線異物所致膀胱結(jié)石的臨床資料，直接實施經(jīng)尿道手術(shù)，粉碎結(jié)石，完整取出縫線在膀胱內(nèi)部分。2例經(jīng)氣壓彈道碎石、電切縫線根部，4例經(jīng)鈥激光碎石、電切縫線根部，2例經(jīng)鈥激光碎石、剪刀剪除縫線根部，1例經(jīng)鈥激光碎石并燒灼離斷縫線根部。隨訪3個月～8年，平均44個月，均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

膀胱結(jié)石;膀胱異物;經(jīng)尿道手術(shù)

下腹部手術(shù)時會出現(xiàn)縫線穿入膀胱的情況，縫線異物提供了結(jié)石核心可以引起膀胱結(jié)石?；鶎俞t(yī)院通常的做法是擊碎結(jié)石，不去除縫線或只取出部分縫線，仍然遺留縫線殘端，最終會導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。2006年1月～2014年3月，我們行經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)治療9例縫線異物所致膀胱結(jié)石，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男2例，女7例。年齡26～73歲，中位數(shù)41歲。均有尿頻、尿急、尿痛癥狀，血尿7例，排尿中斷2例，排尿困難1例。均行B超、CT檢查，均為膀胱單發(fā)結(jié)石，直徑2.5～4.2 cm，平均3.5 cm。均有下腹部手術(shù)史，2例男性行腹股溝疝修補術(shù)，7例女性中2例剖宮產(chǎn)術(shù)，3例子宮肌瘤切除術(shù)，1例卵巢囊腫切除術(shù)，1例輸卵管結(jié)扎手術(shù)。術(shù)后8個月～2年，平均13個月。術(shù)前診斷均為單純膀胱結(jié)石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)縫線，明確縫線所致結(jié)石。

1.2 治療方法

連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。使用WOLF膀胱尿道鏡、輸尿管鏡(F8/9.8)和STORZ膀胱尿道鏡、電切鏡。碎石設(shè)備為瑞士EMS第四代碎石清石系統(tǒng)配屬氣壓彈道(工作壓力0～2.8 bar，頻率1～12 Hz)，美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司PowerSuite 60W碎石星鈥激光(能量2.5 J，頻率20 Hz，功率50 W)，予Ellic沖洗器吸出結(jié)石或直接自膀胱鏡鞘沖出結(jié)石。碎石過程中或碎石后發(fā)現(xiàn)縫線，采用剪刀剪除、電切及鈥激光燒灼，于膀胱內(nèi)縫線根部離斷。

2 結(jié)果

2例氣壓彈道碎石，4例鈥激光碎石，然后STORZ電切鏡電切環(huán)切斷縫線根部并電灼殘端和止血;2例鈥激光碎石，膀胱鏡下用剪刀于根部剪除縫線;1例鈥激光碎石并燒灼離斷縫線根部。手術(shù)均成功，術(shù)后次日去除尿管，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，3～5日出院。9例隨訪3個月～8年，平均44個月，復(fù)查B超均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

現(xiàn)有的碎石技術(shù)，不論是氣壓彈道還是鈥激光，治療膀胱結(jié)石是極為容易的。本文討論的重點是如何在術(shù)前發(fā)現(xiàn)膀胱縫線異物的存在和如何徹底去除膀胱內(nèi)的縫線異物，避免膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)。

膀胱結(jié)石通常是膀胱排尿障礙和膀胱異物等病理的表現(xiàn)。隨著人們生活水平的不斷提高，因為營養(yǎng)不良而發(fā)生的膀胱結(jié)石已經(jīng)極為罕見。繼發(fā)于膀胱排尿障礙的膀胱結(jié)石發(fā)生率不斷升高，由于男性特殊的解剖特點，容易出現(xiàn)膀胱排尿功能障礙，所以膀胱結(jié)石多見于男性。膀胱結(jié)石特殊的臨床表現(xiàn)是排尿過程中尿流突然中斷并伴隨疼痛，有或沒有明顯的肉眼血尿以及尿頻尿急的膀胱刺激癥表現(xiàn)。膀胱B超檢查就能診斷明確。

膀胱異物所致的膀胱結(jié)石也會有同樣的表現(xiàn)。膀胱異物使患者易患尿路感染和隨后的鳥糞石結(jié)石形成。鳥糞石結(jié)石是不含鈣的結(jié)石，由鎂、氨和磷酸構(gòu)成，在女性常見，可以很快再發(fā)。鳥糞石結(jié)石是一種感染性結(jié)石，與分解尿素的微生物有關(guān)，包括變形桿菌屬、假單胞菌屬、普羅威登斯菌屬、克雷伯桿菌屬、葡萄球菌和支原體。有機物分解尿素產(chǎn)生的高濃度氨引起尿呈堿性，大量利尿不能阻止鳥糞石結(jié)石形成。應(yīng)用抗生素不可能消除這些結(jié)石。應(yīng)用細菌培養(yǎng)敏感的抗生素能夠降低99%尿素酶水平，并且?guī)椭鷾p少結(jié)石再發(fā)［1］，去除結(jié)石可治療此病。膀胱異物所致的膀胱結(jié)石也有不同于普通膀胱結(jié)石的表現(xiàn)。膀胱異物所致的膀胱結(jié)石是以膀胱縫線為核心形成的，在膀胱充盈時，B超或CT都會表現(xiàn)出結(jié)石“被懸掛”的現(xiàn)象，而普通膀胱結(jié)石都會沉積在最低處，有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師也會據(jù)此提出縫線異物的可能。如果患者檢查時未能充盈膀胱，這一特點就不能被發(fā)現(xiàn)。本組均未能在術(shù)前影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)膀胱異物的可能。但在術(shù)后再次閱片時，除了3例膀胱未充盈無法見到結(jié)石“被懸掛”的現(xiàn)象，其余患者的充盈膀胱內(nèi)均可見到膀胱結(jié)石不在最低處。顯然影像科醫(yī)師并未發(fā)現(xiàn)特殊的結(jié)石影像背后的“含義”。

女性尿道有短、直、粗的特點，不容易出現(xiàn)膀胱排尿梗阻的情況，即使存在泌尿系結(jié)石，脫落到膀胱內(nèi)的結(jié)石也會被輕易地排出體外。所以如果面對女性膀胱結(jié)石患者，應(yīng)當高度懷疑有膀胱異物存在的可能，如果曾經(jīng)有下腹部手術(shù)史，則膀胱縫線異物的可能性很大。對于男性患者，尤其是合并排尿功能障礙的老年男性患者，即便曾有下腹部手術(shù)史，也不太需要考慮到縫線異物的可能。

對于已有成熟泌尿外科腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)療單位，術(shù)前即使未能發(fā)現(xiàn)縫線異物，也不會對治療造成影響。但對開展泌尿外科腔鏡手術(shù)時間不長，治療手段不多的基層醫(yī)療單位來說，提前預(yù)判，有所準備，可以避免術(shù)中“措手不及”。

鏡下檢查膀胱結(jié)石也可能有例外的情況。本組1例68歲男性患者，因膀胱過度活動，不能充盈膀胱，術(shù)前CT顯示后尿道結(jié)石、前列腺結(jié)石，膀胱鏡直視下進入膀胱后見膀胱充盈卻未在三角區(qū)、膀胱底部見到結(jié)石。排空膀胱后再次進鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石，擊碎結(jié)石后發(fā)現(xiàn)膀胱左側(cè)前壁有黑色縫線異物。顯然在第一次進鏡時，膀胱充盈，膀胱結(jié)石被縫線牽拉提起后懸掛于前壁。如果粗心大意，以前列腺結(jié)石、泌尿系感染解釋，誤診就不可避免了。

在擊碎并吸出結(jié)石后，如果對縫線異物處理不當，那么膀胱結(jié)石的復(fù)發(fā)只是時間問題。我們認為，盡可能自根部去除縫線是防止結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。在處理縫線異物時，我們的做法是這樣的。在使用電切鏡時，用電切環(huán)切斷縫線根部及部分黏膜組織，之后電灼殘端至殘端不可見，創(chuàng)面止血。這樣黏膜匍行愈合可將殘端包埋，不使它成為新的結(jié)石核心。在使用鈥激光處理縫線時，盡可能準確擊打縫線根部，最好保留結(jié)石部分，使縫線處于被牽拉的狀態(tài)，功率可以適當增加，至殘端不可見，之后擊碎結(jié)石。本組1例使用此法，手術(shù)時間18 min，幾乎沒有出血。2例經(jīng)鈥激光碎石后采用膀胱鏡用剪刀于根部剪除縫線。為保證剪除后不留殘端，需要使用異物鉗夾住并牽拉縫線。具體做法:先將一次性F10尿管頭端剪除，將膀胱鏡用異物鉗置入尿管中，藏在尿管中不露出頭端，以免傷及尿道、膀胱，將異物鉗和尿管置入膀胱。再置入膀胱鏡，直視下自尿管伸出異物鉗，鉗夾并牽拉縫線，再自膀胱鏡操作通道置入膀胱鏡用剪刀，于根部剪除縫線，鏡下觀察縫線末端縮回組織中，無法見到。此2例皆為女性。若為男性患者，因為尿道長且成角的關(guān)系，置入剪刀和調(diào)整剪刀角度以期剪除縫線皆不可能，所以不適合使用。

本組9例隨訪3個月～8年，B超(9例)、膀胱鏡檢(1例)均未見結(jié)石復(fù)發(fā)，表明完整去除縫線異物可以得到良好的治療效果。采用鈥激光和剪刀處理縫線異物的3例，術(shù)后僅3、7、9個月，需要更長時間的隨訪來了解術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。采用電切環(huán)處理縫線異物6例隨訪2～8年，證明方法有效。穿過膀胱的縫線提供了結(jié)石形成的核心，采用開放手術(shù)去除縫線不僅困難且創(chuàng)傷大，采用腔內(nèi)微創(chuàng)治療方式不能完整取出縫線，但如果盡可能去除膀胱內(nèi)的縫線部分，也可有效避免膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)。在治療過程中，結(jié)石的粉碎并取出不難做到，關(guān)鍵是去除異物避免結(jié)石復(fù)發(fā)。目前并沒有對此形成臨床理念。所以，我們強調(diào)要想盡方法去除縫線異物。不論是國產(chǎn)還是進口設(shè)備，也不論用何種方法，只要去除殘留的縫線在膀胱內(nèi)的部分，就可以有效避免結(jié)石的復(fù)發(fā)。我們在臨床工作中也是因為限于條件，無法隨意使用各種設(shè)備。我們強調(diào)采用各種微創(chuàng)方法不僅粉碎結(jié)石，更重要的是不在膀胱內(nèi)遺留縫線殘端，值得在基層醫(yī)院推廣。

1 McAninch Jack，Lue Tom F.Tanagho.Smith and Tanagho's General Urology.18th ed.McGraw-Hill Medical，2012.251-255.

(修回日期:2015-08-03)

(責(zé)任編輯:王惠群)

Transurethral Surgery for Bladder Calculi Caused by Suture:Report of9 Cases

GuanYongjun，ShiHongbo，ZhangXuejun，et al.
DepartmentofUrology，CentralHospitalofXiangyang，Xiangyang441021，China

:ShiHongbo，E-mail:13907272415@163.com

Bladder stones;Bladder foreign body;Transurethral surgery

R694+.4

B

:1009-6604(2015)10-0948-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.024

2015-03-18)

*通訊作者，E-mail:13907272415@163.com

【Summary】A retrospective analysis was made on 9 cases of bladder stones caused by sutures from January 2006 to March 2014.All the patients were given direct transurethral surgery.After the stones were fragmented，the sutures in the bladder were completely removed.There were 2 cases of pneumatic ballistic lithotripsy with a transurethral resection to cut off the suture root，4 cases of holmium laser lithotripsy with a transurethral cut off the suture root，2 cases of holmium laser lithotripsy with a pair of scissors cutting off the suture root，and 1 case of holmium laser lithotripsy and burning away from the broken suture root.Follow-up for 3 months to 8 years(mean，44 months)found no calculi recurrence.