李海俠 田軼 廣會(huì)娟

超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司酮治療未破裂型輸卵管妊娠

李海俠*田軼 廣會(huì)娟

(漢中市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，漢中723000)

目的探討超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)局部注射聯(lián)合米非司酮治療未破裂型輸卵管妊娠的療效。方法2013年1月～2014年2月對120例未破裂型輸卵管妊娠，在B超引導(dǎo)下在未破裂型輸卵管妊娠囊內(nèi)注射MTX 1 mg/kg，同時(shí)口服米非司酮75 mg，2次/d，共4 d。結(jié)果超聲引導(dǎo)下112例1次穿刺成功，8例2次穿刺成功。80例(66.7%)治療后第4天β-hCG下降＞15%，10例(8.3%)無明顯變化，30例(25.0%)上升，但＜15%。105例治療后第7天β-hCG下降＞15%，治療后第14天進(jìn)一步下降，1個(gè)月后降為陰性，腹痛明顯緩解至消失，陰道流血停止，包塊縮小或消失，治療成功率87.5%(105/120)。住院費(fèi)用1208.5～2722.6元，平均1859.4元。余15例腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)論超聲引導(dǎo)下MTX局部注射聯(lián)合米非司酮治療未破裂型輸卵管妊娠簡便、安全。

異位妊娠;超聲引導(dǎo);甲氨蝶呤;米非司酮

由于盆腔炎患病率的增加、助孕技術(shù)應(yīng)用等因素，近30年異位妊娠的患病率呈上升趨勢，患病率增加6倍，現(xiàn)約為1%，是婦產(chǎn)科患者主要死亡原因之一［1］，其中以輸卵管妊娠最常見。輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，也是妊娠早期孕婦死亡的主要原因之一。傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)治療，目前，經(jīng)陰道超聲檢查與血絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢測2種方法相結(jié)合對輸卵管妊娠的早期診斷有較高的特異性和敏感性，使大多數(shù)輸卵管妊娠能夠在破裂之前得到診斷，為輸卵管妊娠采取保守治療提供了時(shí)機(jī)和條件［2］。超聲介入治療是介于手術(shù)和非手術(shù)的一種微創(chuàng)治療，在超聲引導(dǎo)下穿刺將甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)直接注入輸卵管妊娠囊內(nèi)，無明顯的不良反應(yīng)，免除手術(shù)治療所造成的創(chuàng)傷，減少治療費(fèi)用，是一種簡便、安全治療輸卵管妊娠的方法。如果保守治療失敗，改急診腹腔鏡手術(shù)［3］。我科2013年1月～2014年2月在超聲引導(dǎo)下局部注射MTX聯(lián)合米非司酮治療未破裂型輸卵管妊娠120例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組120例，年齡17～27歲，(22±5)歲。停經(jīng)42～56 d，平均47 d。115例陰道不規(guī)則出血，量少，下腹隱痛;5例停經(jīng)，下腹不適，但無陰道出血。生命體征平穩(wěn)，無腹腔內(nèi)出血征象。陰道超聲:宮腔內(nèi)空虛，宮旁不均質(zhì)低回聲包塊，包塊直徑2.0～3.9 cm，平均3.3 cm;5例見胚芽及原始心管搏動(dòng)，無明顯腹腔內(nèi)積液，β-hCG 104.33～4896.47 U/L，中位數(shù)345.21 U/L。

輸卵管妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn):①停經(jīng)6～8周，有陰道少量出血;②輕度下腹壓痛及反跳痛;③血β-hCG陽性;④陰道超聲示宮腔內(nèi)空虛，宮旁不均質(zhì)低回聲包塊，部分見胚芽及原始心管搏動(dòng)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):患者生命體征平穩(wěn)，輕度腹痛，陰道少量出血，無明顯活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血。有生育要求，不愿手術(shù)，自愿選擇藥物保守治療。β-hCG 100～5000 U/L，包塊直徑≤4 cm;血常規(guī)大致正常，肝功、腎功正常，心電圖正常。

1.2 方法

排空膀胱后取截石位。碘伏消毒陰道及宮頸2次，將消毒的陰道探頭(頻率3.5～5.5 MHz)插入陰道內(nèi)，明確孕囊的位置、大小，與毗鄰臟器的關(guān)系。確定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針深度，用一次性PTC 21G穿刺針經(jīng)陰道刺入孕囊，5 ml注射器抽吸囊內(nèi)液，緩慢注入5 ml含MTX(1 mg/kg)的注射液。3 8例經(jīng)陰道B超檢查，穿刺針無法避開腸管或大血管，經(jīng)腹穿刺成功。術(shù)后開始口服米非司酮75 mg，2次/d，共4 d。術(shù)后第4、7、14、3 0天測β-hCG和復(fù)查B超，觀察盆腔包塊和βhCG變化。術(shù)前和術(shù)后3 d查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、心電圖。

1.3 觀察指標(biāo)

β-hCG、盆腔包塊變化、腹腔內(nèi)出血、不良反應(yīng)(惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，脫發(fā)，口腔潰瘍，復(fù)查血常規(guī)了解骨髓抑制情況，肝腎功能檢查)。

治療成功標(biāo)準(zhǔn)［4］:腹痛及陰道出血癥狀消失，包塊縮小或消失，無腹腔內(nèi)出血;治療后3～4周血β-hCG恢復(fù)或接近正常。失敗標(biāo)準(zhǔn)(出現(xiàn)任1條為失敗):治療后出現(xiàn)明顯腹痛;腹腔內(nèi)出血;生命體征不穩(wěn)定;包塊明顯增大;治療后7 d血β-hCG持續(xù)不降或持續(xù)升高。治療失敗改腹腔鏡手術(shù)治療。

2 結(jié)果

超聲引導(dǎo)下112例1次穿刺成功，其中81例經(jīng)腹壁穿刺成功，31例經(jīng)陰道穿刺成功;8例2次穿刺成功:5例經(jīng)腹壁穿刺失敗，改經(jīng)陰道穿刺后成功，3例經(jīng)陰道穿刺失敗，改經(jīng)腹壁穿刺成功。MTX注射后心管搏動(dòng)消失。80例(66.7%)治療后第4天β-hCG下降＞15%，10例(8.3%)無明顯變化，30例(25.0%)上升，但＜15%。105例(87.5%)治療后第7天β-hCG下降＞15%，治療后第14天進(jìn)一步下降，1個(gè)月后降為陰性，腹痛明顯緩解至消失，陰道流血停止，包塊縮小或消失。余15例中，1例術(shù)后1 d下腹疼痛明顯，患者要求腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中見包塊未破裂;14例均在治療后7 d內(nèi)包塊破裂，腹腔內(nèi)出血，急診行腹腔鏡手術(shù)，其中12例治療前血β-hCG＞1000 U/L，1例血β-hCG 4850 U/L，1例血β-hCG 4883 U/L，B超附件區(qū)包塊＞3 cm。治療成功率87.5%(105/120)。

不良反應(yīng):10例出現(xiàn)輕微惡心、食欲差，2 d后自行緩解;5例白細(xì)胞下降至3×109/L，口服地榆升白片后恢復(fù)正常;1例治療后1周出現(xiàn)骨髓抑制，白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞均明顯下降，伴口腔潰瘍，經(jīng)支持對癥處理，隔離預(yù)防感染等綜合治療后2周恢復(fù)正常;無明顯脫發(fā)病例。復(fù)查肝功能、腎功能、心電圖均未見明顯異常。本方法不需要麻醉，不需要腹腔鏡器械，費(fèi)用1208.5～2722.6元，平均1859.4元。

3 討論

MTX是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，屬于葉酸類似物，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合并抑制其作用，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾RNA和DNA的合成。MTX能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發(fā)育，壞死、脫落，最終吸收。研究表明:滋養(yǎng)細(xì)胞對MTX極其敏感，應(yīng)用MTX幾分鐘后即可使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積儲(chǔ)，1～24 h內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡〔4〕。何善陽〔5〕報(bào)道在異位妊娠中單獨(dú)使用MTX治療成功率可達(dá)到72.3%。米非司酮具有抗孕酮作用，引起妊娠的絨毛組織和蛻膜變性，內(nèi)源性前列腺素釋放，促使LH下降，黃體萎縮，使依賴黃體發(fā)育的胚胎死亡而發(fā)生流產(chǎn)［6］，最后局限在輸卵管腔內(nèi)吸收或與輸卵管分離出血。由于米非司酮拮抗孕酮的作用，靶組織主要是含有高濃度孕酮受體的蛻膜組織，對其他組織細(xì)胞作用較弱，不會(huì)引起子宮、輸卵管平滑肌的強(qiáng)烈收縮而導(dǎo)致妊娠的輸卵管破裂。使用米非司酮治療異位妊娠的成功率也可達(dá)到87.7%［7］。由于MTX與米非司酮治療異位妊娠的作用機(jī)制各不相同，作用點(diǎn)不同，兩者互不抵觸［8］，聯(lián)合使用治療異位妊娠的成功率81%〔4〕。由于直接將MTX注射入孕囊，孕囊局部藥物濃度高，藥物流失少，最大限度地殺死胚胎，減少全身用藥不良反應(yīng)，可以起到事半功倍的作用。治療后監(jiān)測血清β-hCG能直接反映存在滋養(yǎng)細(xì)胞多少［9］。本組超聲引導(dǎo)下MTX局部注射聯(lián)合米非司酮治療成功率87.5%(105/120)，與上述文獻(xiàn)成功率相似，成功率無明顯提高，考慮與病例選擇相關(guān):①除外血β-hCG＜100 U/L;②選擇血β-hCG 2000～5000 U/L;③選擇B超附件區(qū)包塊3～3.9 cm。14例治療失敗與治療前β-hCG＞1000 U/L、有胎心搏動(dòng)有關(guān)，且治療后β-hCG下降緩慢，或不下降。我們認(rèn)為治療前β-hCG＞1000 U/L，附件區(qū)包塊＞3 cm，失敗率明顯增加。治療前β-hCG＞5000 U/L，失敗率會(huì)增加約13%［7］。使用MTX之前48 h內(nèi)β-hCG上升＞66%，輸卵管破裂率高［10］。因此，治療前β-hCG水平越低或治療后下降越快，成功率越高。

超聲引導(dǎo)下MTX局部注射聯(lián)合米非司酮治療未破裂輸卵管妊娠不需要硬膜外麻醉或全身麻醉，且不需要開腹，避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)、開腹或腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，一次性PTC 21G穿刺針穿刺妊娠囊對輸卵管的干擾最少，創(chuàng)傷也最小。超聲是一種無創(chuàng)傷、無痛苦、可以重復(fù)進(jìn)行的診斷技術(shù)［11，12］，超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)顯像、靈敏度高，引導(dǎo)準(zhǔn)確、損傷小的特點(diǎn)，選擇恰當(dāng)穿刺途徑，能夠縮短穿刺距離，進(jìn)一步減小損傷。MTX局部使用改變了以往異位妊娠大多數(shù)手術(shù)治療和全身用藥的治療方法，能保留患者的輸卵管，為要求生育者提供更多的受孕可能，對未生育渴望保留生育能力的患者提供了一條新的微創(chuàng)治療途徑。本方法不需要麻醉，不需要腹腔鏡器械，節(jié)約了醫(yī)療資源(不需要麻醉師)。

總之，超聲引導(dǎo)下MTX局部注射聯(lián)合米非司酮治療未破裂輸卵管妊娠微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，患者易接受，充分發(fā)揮了介入超聲的微創(chuàng)技術(shù)，療效確切，治愈率高，具有臨床推廣價(jià)值，但也有一定的失敗率，應(yīng)嚴(yán)格選擇病例:希望保留生育功能，血β-hCG＜1000 IU/L，附件包塊＜3 cm，無胎心搏動(dòng)的患者為宜。

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(修回日期:2015-06-01)

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

Ultrasound-guided Local Injection of MTX Combined with Mifepristone for Unruptured Tubal Pregnancy

LiHaixia，Tian Yi，GuangHuijuan.
DepartmentofObstetricsandGynecology，HanzhongPeople'sHospital，Hanzhong723000，China

:LiHaixia，E-mail:lhx_0326@163.com

ObjectiveTo study the therapeutic effect of ultrasonic guidance MTX local injection combined with mifepristone in the treatment of unruptured tubal pregnancy.MethodsFrom January 2013 to February 2014，a total of120 cases of unruptured tubal pregnancy were given injection of MTX 1 mg/kg in the capsule under ultrasonic guidance and oral administration of mifepristone 75 mg twice a day for 4 days.ResultsUltrasound-guided puncture was successfully completed at first time in 112 cases and at second time in 8 cases.Four days after treatment，theβ-hCG decreased by more than 15%in 80 cases(66.7%)，had no significant change in 10 cases(8.3%)，and increased by less than 15%in 30 cases(25.0%).Theβ-hCG decreased by more than 15%atthe seventh day in 105 cases(87.5%)，and had a further decline at the 14th day，and dropped to normal after a month，with abdominal pain relieved，vaginal bleeding stopped，and abdominal mass shrunk or disappeared.The treatment successful rate was 87.5% (105/120).The hospitalization costs was 1208.5-2722.6yuan，with an average of 1859.4yuan.ConclusionUnder ultrasonic guidance，MTX local injection combined with mifepristone in the treatment of unruptured tubal pregnancy is a simple and safe method.

Ectopic pregnancy;Ultrasonic guidance;Methotrexate;Mifepristone

R714.22

A

:1009-6604(2015)10-0907-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.013

2015-03-23)

*通訊作者，E-mail:lhx_0326@163.com