段麗君* 汪 輝 柳 楊

(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院婦科，武漢 430200)

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經(jīng)驗(yàn)交流·

腹腔鏡全子宮切除術(shù)損傷性并發(fā)癥5例分析

段麗君* 汪 輝①柳 楊

(武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院婦科，武漢 430200)

目前，婦科腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)取代了大部分開腹或陰式手術(shù)，但是，隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大，由于手術(shù)適應(yīng)證選擇不當(dāng)或術(shù)者技術(shù)不成熟，手術(shù)并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，甚至造成嚴(yán)重后果，其中又以腹腔鏡全子宮切除術(shù)并發(fā)癥為高?，F(xiàn)分析本院2006年1月～2013年12月750例腹腔鏡全子宮切除術(shù)所發(fā)生的5例損傷性并發(fā)癥(包括2例術(shù)后膀胱陰道瘺，1例術(shù)后輸尿管陰道瘺，2例術(shù)中腸管損傷)，探討損傷性并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防措施。

1 臨床資料

例1，48歲，多發(fā)性子宮肌瘤，子宮如孕3月大小。既往無手術(shù)史。行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后20天陰道流液，直立時(shí)加重，術(shù)后1個(gè)月行亞甲藍(lán)試驗(yàn)、膀胱鏡檢查證實(shí)膀胱陰道瘺，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)陰道行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置尿管14天，出院后隨訪3個(gè)月排尿正常，陰道殘端愈合良好。

例2，46歲，多發(fā)性子宮肌瘤，子宮如孕9周大小。有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)史。術(shù)中見子宮底部與盆底及網(wǎng)膜粘連，右側(cè)壁與右盆壁粘連，行腹腔鏡全子宮切除+盆腔粘連分解術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后23天陰道流液，飲水后加重，術(shù)后1個(gè)月亞甲藍(lán)試驗(yàn)證實(shí)膀胱陰道瘺，術(shù)后3個(gè)月經(jīng)陰道行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后留置尿管14天，出院后隨訪3個(gè)月排尿正常，陰道殘端愈合良好。

例3，43歲，黏膜下子宮肌瘤(4 cm×5 cm)。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。入院血紅蛋白37 g/L，輸血至80 g/L后行腹腔鏡全子宮切除+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利。術(shù)后40天陰道流液，行亞甲藍(lán)試驗(yàn)膀胱正常，CTU證實(shí)左側(cè)輸尿管陰道瘺，即行輸尿管膀胱移植術(shù)，術(shù)后留置尿管14天，留置輸尿管導(dǎo)管3個(gè)月，繼續(xù)隨訪半年排尿無異常，復(fù)查B超雙腎輸尿管無異常。

例4，45歲，子宮腺肌瘤，子宮如孕2月大小。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。術(shù)中見子宮直腸窩完全封閉，子宮后壁及骶韌帶與直腸致密粘連，行腹腔鏡全子宮切除術(shù)，術(shù)畢檢查直腸漿膜層損傷，3-0腸線間斷縫合漿肌層，術(shù)后留置腹腔引流管，禁食及胃腸減壓5天，1周拔除腹腔引流管，順利出院，隨訪3個(gè)月陰道殘端愈合良好，排便正常。

例5，44歲，子宮腺肌癥，左側(cè)附件包塊，子宮如孕50天大小，左側(cè)附件囊腫6 cm×5 cm。有左側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)史。術(shù)中見子宮與左側(cè)附件、左側(cè)盆壁、乙狀結(jié)腸致密粘連，行腹腔鏡全子宮切除+左附件切除術(shù)，術(shù)畢檢查乙狀結(jié)腸漿膜層損傷，3-0腸線間斷縫合漿肌層，術(shù)后留置腹腔引流管，禁食及胃腸減壓5天，1周拔除腹腔引流管，順利出院，隨訪3個(gè)月陰道殘端愈合良好，排便正常。

2 討論

Wang等[1]報(bào)道腹腔鏡婦科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.8%～2.9%，其中血管損傷、臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.4%～1.4%。我院腹腔鏡全子宮切除術(shù)后損傷性并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%(5/750)，與報(bào)道一致。我們認(rèn)為腹腔鏡全子宮切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與病例選擇和術(shù)者的手術(shù)技巧有密切關(guān)系，現(xiàn)分析如下。

2.1 膀胱損傷

隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升，瘢痕子宮越來越多，如何在子宮切除過程中分離膀胱腹膜反折，避免膀胱損傷，是手術(shù)的關(guān)鍵。系統(tǒng)評價(jià)腹腔鏡子宮切除術(shù)泌尿系損傷率高于開腹手術(shù)[2，3]。所以在腹腔鏡子宮切除術(shù)中需注意以下幾點(diǎn)：①避開剖宮產(chǎn)切口部位，從反折腹膜兩側(cè)疏松組織開始分離，最后分離中間部分。舉宮器盡量上舉，保持較好的張力。②分離膀胱宮頸間隙以銳性分離為宜。③對于多次剖宮產(chǎn)者，粘連特別致密，經(jīng)腹腔分離困難，可以考慮經(jīng)陰道分離膀胱宮頸間隙，經(jīng)陰道環(huán)行切開宮頸陰道黏膜，鈍銳性分離膀胱宮頸間隙。由于該處沒有粘連，往往會比較容易分離。④避免長時(shí)間電凝膀胱剝離面，以免遲發(fā)性膀胱壞死形成膀胱陰道瘺。⑤縫合陰道殘端時(shí)不能過深過多，避免誤傷膀胱。⑥對于困難的手術(shù)，可以在手術(shù)結(jié)束前以亞甲藍(lán)液充盈膀胱，檢查膀胱剝離面，及早發(fā)現(xiàn)滲漏。本組膀胱損傷2例，其中例1子宮過大，手術(shù)野暴露相對困難，可能導(dǎo)致膀胱下推不充分，鏡下縫合時(shí)導(dǎo)致膀胱損傷；例2有剖宮產(chǎn)史，術(shù)中分離膀胱時(shí)電凝過度可能是導(dǎo)致膀胱遲發(fā)性壞死的原因。

2.2 輸尿管損傷

盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史、宮頸肌瘤等是輸尿管損傷發(fā)生的高危因素[4]，在子宮切除過程中，為避免輸尿管損傷，需注意以下幾點(diǎn)：①分離膀胱宮頸間隙，除了將膀胱下推至宮頸外口以下外，尤其要將膀胱向兩側(cè)充分分離，這樣可以最大限度地將輸尿管推開，減少手術(shù)損傷機(jī)會。②處理子宮動脈時(shí)盡量貼近子宮體，減少電凝時(shí)間，避免大面積電凝，尤其要避免使用單極電凝[5]。梁志清等[6]建議緊鄰輸尿管組織離斷時(shí)，盡量用超聲刀或剪刀，如血管豐富可以縫扎止血，以減少熱損傷機(jī)會。③宮頸肌瘤要辨明輸尿管走向，在包膜內(nèi)剝除肌瘤，待肌瘤剝除局部解剖恢復(fù)后再進(jìn)行下一步手術(shù)。④處理主骶韌帶時(shí)盡量貼近宮頸，尤其是子宮內(nèi)膜異位癥患者，如果局部粘連嚴(yán)重，可以經(jīng)陰道處理主骶韌帶。⑤在粘連嚴(yán)重或解剖變異的情況下，可以請泌尿外科醫(yī)師術(shù)前或術(shù)中膀胱鏡下預(yù)置輸尿管導(dǎo)管[7]，這樣有明確標(biāo)識就可避免損傷。⑥縫合陰道殘端時(shí)不能過深過多，避免誤傷輸尿管形成輸尿管陰道瘺。本組例3術(shù)前嚴(yán)重貧血，有剖宮產(chǎn)史，術(shù)后CTU顯示左側(cè)輸尿管陰道瘺口位置較低，可能為經(jīng)陰道縫合時(shí)縫合組織過多，局部缺血壞死所致。

2.3 腸管損傷

子宮切除過程中容易損傷腸管的部位包括腹部手術(shù)切口與小腸粘連，子宮后壁與直腸粘連，乙狀結(jié)腸與附件區(qū)粘連，尤其是有多次腹腔盆腔手術(shù)史或子宮內(nèi)膜異位癥者。找準(zhǔn)粘連層次，分離腸管與手術(shù)區(qū)域的粘連，恰當(dāng)處理腸管剝離面，及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面損傷并適當(dāng)處理是防止手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組例4和例5腸管漿膜面損傷均合并子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中損傷與術(shù)前評估不充分有關(guān)，所幸能及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷恰當(dāng)處理，未造成嚴(yán)重后果。

本組5例并發(fā)癥并不是發(fā)生在開展腹腔鏡全子宮切除術(shù)的初期階段(300例以內(nèi))，而是發(fā)生在技術(shù)相對成熟的階段(300～500例)，可能在技術(shù)逐漸成熟的同時(shí)，術(shù)者的自信心也在增強(qiáng)，盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍、術(shù)中忽視細(xì)節(jié)可能也是發(fā)生并發(fā)癥的主觀因素之一。所以在開展腹腔鏡全子宮切除術(shù)過程中，為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，需盡量做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前充分評估，根據(jù)術(shù)者的技術(shù)能力選擇合適的病例；②術(shù)前和患者充分溝通；③對手術(shù)器械認(rèn)識充分，準(zhǔn)備充分；④有良好的應(yīng)急預(yù)案；⑤相對固定、配合默契的手術(shù)團(tuán)隊(duì)；⑥術(shù)后仔細(xì)觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

1 Wang PH，Lee WL，Yuan CC，et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease.Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8:68-73.

2 劉 彥.子宮切除術(shù)回顧與展望.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009,25(1)：9.

3 賀紅英,李 力,陳江鴻,等.腹腔鏡子宮切除術(shù)治療婦科良性疾病療效的系統(tǒng)評價(jià).中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,13(1):62-69.

4 欒 樺,龍麗霞,李致遠(yuǎn),等.婦科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷21例臨床分析.中國優(yōu)生優(yōu)育,2011,17(3):145-147.

5 韓玉英,閆彩平,祝育德,等.腹腔鏡子宮切除術(shù)單極電凝對機(jī)體電解質(zhì)及子宮超微結(jié)構(gòu)的影響.中國病理生理雜志,2011,27(9):1836-1843.

6 梁志清，陳 勇，徐惠成,等.腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)及盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)23例并發(fā)癥分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(7):438-440.

7 鄒建綱,陸曙炎,周忠興,等.腹腔鏡盆腔手術(shù)致泌尿系臟器損傷的防治.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(6):498-500.

(修回日期：2014-07-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R713.4+206

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1009-6604(2015)01-0083-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.01.024

2014-02-26)

①(華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科，武漢 430000)

*通訊作者，E-mail：dlj0620@163.com