張 會(huì)，胡久略(.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； .南陽理工學(xué)院，河南 南陽 473004)

·學(xué)術(shù)探討·

仲景治療瘀血證特色探究

張 會(huì)1，胡久略2
(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008； 2.南陽理工學(xué)院，河南 南陽 473004)

本文從仲景對瘀血證的病因病機(jī)、診斷、治療特色、用藥特點(diǎn)，以及對后世醫(yī)家的影響等方面展開論述，初步探討治療瘀血證的特色。仲景將活血化瘀之法與溫經(jīng)散寒，清熱、解毒、行氣、補(bǔ)虛、活血止血、破血逐瘀等法有機(jī)結(jié)合，善用各類藥物。血澀常以活血通絡(luò)與補(bǔ)血藥物同用，針?biāo)幉⑦M(jìn)，為針刺治療瘀血證開創(chuàng)了一條新的途徑。仲景依據(jù)瘀血形成的原因、部位、程度及病程長短之不同，出治瘀方劑近三十首，建立了瘀血證理法方藥辨治體系，為瘀血學(xué)說的形成及發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

張仲景；瘀血證；針?biāo)幉⒂?；治療特?/p>

氣血運(yùn)行正常與否，直接關(guān)系著人體的健康。仲景在《金匱要略》中指出：“五臟元真通暢，人即安和。”人體只有氣血通暢，腠理致密，邪氣才不易侵入而少發(fā)病；若氣血瘀滯，就會(huì)產(chǎn)生多種疾病，可見，瘀血無論在疾病發(fā)生或變化中都占有重要的地位。張仲景根據(jù)瘀血形成的原因、部位、程度以及病程長短之不同，出治瘀方劑近三十首，建立了瘀血證理法方藥辨治體系，鑒于對瘀血證治療運(yùn)用的廣泛性，慮其必有深意，現(xiàn)將仲景治療瘀血證的特色做一探討。

1 仲景治療瘀血證的法則

張仲景治療瘀血證的立法依據(jù)是《素問·陰陽應(yīng)象大論》之“血實(shí)宜決之”這一治則，對氣血壅實(shí)之證以活血化瘀為主。結(jié)合瘀血程度輕重、形成的時(shí)間長短、瘀血部位的不同以及個(gè)體體質(zhì)差異而采用不同的治法[1]。

1.1 溫經(jīng)活血化瘀

溫經(jīng)活血法主要治療因感受外寒或陽虛內(nèi)寒而致瘀滯之病癥，張仲景宗“寒者熱之”立本法?！督饏T要略·婦人雜病篇》曰：“婦人年五十所……瘀血在少腹不去……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！贝搜詪D人崩漏之證，因沖任虛寒，瘀血內(nèi)阻所致。所以用溫經(jīng)活血法，瘀血得溫則行，故以溫經(jīng)湯活血祛瘀。溫經(jīng)活血法多用于虛寒性之婦科疾病，諸如婦人痛經(jīng)、少腹冷、月經(jīng)不調(diào)或不孕等[2]。清代名醫(yī)王清任的少腹逐瘀湯，或是宗本法本方之意合并失笑散化裁而成。

1.2 瀉熱逐瘀

仲景認(rèn)為血瘀的形成多屬熱病所致，對熱邪致瘀論述頗多?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》篇云：“病者如熱狀……此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之?！泵鞔_指出瘀血應(yīng)當(dāng)用下法的治療原則?！秱摗返?06條曰：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱……血自下，下者愈……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！狈街刑胰驶钛痧?，桂枝溫通血脈，以助桃仁之功，配合調(diào)胃承氣湯瀉下瘀熱，且大黃亦有祛瘀生新的作用，是治療下焦蓄血輕證的代表方藥[3]?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云：“熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿?！敝赋鰺嵝爸吗觯笫罁?jù)此用千金葦莖湯活血消癰、清肺排膿?！督饏T要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》又云：“腸癰者，少腹腫痞……小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出……膿未成，可下之，當(dāng)有血……大黃牡丹湯主之。”該條文中所述之腸癰，若膿未成者，用大黃牡丹湯清熱消癰、活血通瘀，則腸癰可愈。此外，對于血熱出血者，治宜清熱止血兼活血，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“心氣不足，吐血，衄血?！贝水?dāng)屬熱盛吐衄，治以瀉心湯，苦寒直折其熱，火降血亦自止，方中之大黃具有祛瘀止血之功。總之，對于瘀熱互結(jié)較輕者，可選仲景桃核承氣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減以瀉下瘀熱；偏重者，可用大黃牡丹湯、抵當(dāng)丸之類瀉熱逐瘀或峻藥緩圖；再重者，如治療瘀熱互結(jié)下焦蓄血發(fā)狂及婦人瘀血經(jīng)閉，則用抵當(dāng)湯等破瘀瀉熱，或再配以水蛭、虻蟲等蟲類藥走竄破血，方能隨病機(jī)之輕重準(zhǔn)確用藥，真正做到“隨證治之”[4]。

1.3 理氣活血化瘀

仲景宗《素問·至真要大論》“疏其血?dú)?，令其條達(dá)而致和平”的宗旨而立行氣活血法，主要用于氣滯血瘀證。如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言：“肝著，其人常欲蹈其胸上……但欲飲熱，旋覆花湯主之。”此乃肝臟受邪而疏泄失職，其經(jīng)脈氣血郁滯，著而不行所致。方用旋覆花湯，以旋覆花善通肝絡(luò)而行氣，更以新絳活血化瘀，助以蔥莖溫通陽氣而散結(jié)，氣行則血行，陽通瘀化則肝著可愈[5]。另外，《金匱要略·婦人產(chǎn)后病篇》的枳實(shí)芍藥散亦屬此法，其用于治療婦人產(chǎn)后氣血滯瘀腹痛。仲景開創(chuàng)了行氣活血法之先河，其以木疏土、祛瘀導(dǎo)滯諸法給后世醫(yī)家很大啟發(fā)，如清代醫(yī)家王清任的治瘀名方——血府逐瘀湯、張景岳的柴胡疏肝散，均是在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立的。

1.4 扶正活血化瘀

扶正活血法用于久病氣虛血瘀證。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微……如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?其血痹因營衛(wèi)氣血不足，血行澀滯不暢所致，以局部肌肉麻木為特征，治以黃芪桂枝五物湯甘溫益氣，活血行滯，氣足則血充，氣行則血行。仲景以補(bǔ)氣達(dá)活血行痹之目的，開創(chuàng)了補(bǔ)氣活血法之先河，對后世醫(yī)家影響巨大。清代醫(yī)家王清任創(chuàng)立補(bǔ)氣活血諸方，其中治療中風(fēng)后遺癥之名方——補(bǔ)陽還五湯，重用黃芪為君或是從此法悟出。另外，干血?jiǎng)谧C的形成多因五勞七傷，此因虛致勞，因勞致瘀。故其主方之大黃 蟲丸可祛瘀生新、緩中補(bǔ)虛，峻劑丸服，為久病正虛血瘀之緩劑。再如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》言：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之?！贝四四I陽不足，陽氣虛推動(dòng)無力，血行受阻，故方中用熟地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)脾腎之氣虛，更用牡丹皮滋陰活血以化瘀，實(shí)乃扶正活血化瘀之大法。

1.5 活血止血

活血止血法用于瘀血兼出血之證，可治療因金刃、蟲獸、跌打損傷等外傷出血，或氣血運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)，瘀血內(nèi)阻所致的出血病癥?！督饏T要略·婦人妊娠篇》曰：“婦人宿有癥病……而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害……所以血不止者……當(dāng)下其瘕，桂枝茯苓丸主之。”此所論婦人癥病下血，為離經(jīng)之血蓄積成瘀，即 “瘀血不去，新血妄行”，“瘀血不去，新血不守”，猶如河道淤積，水流受阻而泛溢，故用桂枝茯苓丸消癥化瘀，使血循常道，不用止血藥而其血自止。

1.6 破血逐瘀

常用于血瘀的重證。瘀血結(jié)聚，病重深固，當(dāng)破血逐瘀。如治瘀熱互結(jié)下焦蓄血發(fā)狂之抵當(dāng)湯，以桃仁、大黃配以虻蟲、水蛭破血逐瘀；治“腹中有干血著臍下”之下瘀血湯，以桃仁、大黃配以 蟲逐瘀下血；治痰瘀互結(jié)之瘧母證的鱉甲煎丸，以桃仁、大黃、芒硝、牡丹皮配以鼠婦、蟲、蜂窩、蜣螂等，破血逐瘀攻堅(jiān)。仲景擅用大黃、桃仁、水蛭、虻蟲等破血通經(jīng)，活血行血，這是仲景治療瘀血證的一大發(fā)展。誠如葉天士所謂：“考仲景勞傷血痹諸法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者生，走者降，追拔沉混氣血之邪，血無凝者，氣可宣通?！绷硗?，仲景根據(jù)瘀血兼證不同還確立活血祛風(fēng)與活血化濕法。活血祛風(fēng)法則活血與散風(fēng)并用，以紅藍(lán)花酒治療經(jīng)行產(chǎn)后氣滯血瘀腹痛而兼外感風(fēng)邪證；活血化濕法則活血與化濕并進(jìn)，以當(dāng)歸芍藥散治療氣滯血瘀而兼有水濕之證，以硝石礬石散治療女勞疸兼瘀血之證。

2 仲景治療瘀血證用藥特點(diǎn)

2.1 善用大黃通便下瘀，推陳致新

治療瘀血證，仲景尤其注重瘀血之出路，其反復(fù)強(qiáng)調(diào)“血自下，下者愈”“下血乃愈” “有血也，當(dāng)下之”。大黃是促使瘀血排出的最好藥物，《證類本草》云：“大黃蕩滌腸胃，推陳致新?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“大黃味苦寒，主下瘀血、血閉?！?可見，仲景治療瘀血證擅用大黃，用其通利下瘀的作用，使瘀血從大便而出。如治療濕熱瘀阻血分之黃疸，用梔子大黃湯、茵陳蒿湯及大黃硝石湯，三方均用大黃瀉熱通瘀；治療熱瘀互結(jié)下焦之桃核承氣湯，治療濕熱瘀互結(jié)致腸癰之大黃牡丹湯，皆以以桃仁協(xié)大黃滑利潤腸，活血破瘀，芒硝協(xié)大黃蕩滌瘀熱，宣通壅滯。

2.2 善用蟲類藥物搜剔通絡(luò)逐瘀

蟲類多飛走善動(dòng)，取其藥用亦多有通經(jīng)活絡(luò)之功。且蟲類藥善行經(jīng)隧，能搜剔久瘀難去之血，故仲景常多用之。如干血?jiǎng)诓樘搫谌站貌挥?，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻，新血不生所致，癥多見兩目黯黑、虛極贏瘦、肌膚甲錯(cuò)等。治用大黃 蟲丸，方中虻蟲、水蛭、 蟲、蠐螬等蟲類藥，以搜剔通絡(luò)逐瘀，大黃攻下瘀血，干漆、桃仁活血，地黃、芍藥、甘草養(yǎng)陰益氣扶正，佐杏仁理氣，以利血行，黃芩清血中之瘀熱，用酒飲服以助藥勢。諸藥相合，消攻兼補(bǔ)，治療頑疾。

2.3 善用桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，宣陽化氣

血瘀之證，易致氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻。桂枝“辛能散結(jié)，赤能入血”，具有“通陽、和營、下氣、行瘀、利水、補(bǔ)中”之功。仲景用其宣陽化氣、通經(jīng)活絡(luò)之功，通過不同配伍，既可用于寒凝血瘀證，亦可用于熱結(jié)血瘀證。如仲景治療婦人沖任虛寒病癥，常用溫經(jīng)湯溫經(jīng)行瘀，以溫經(jīng)散寒與養(yǎng)血祛瘀并用，使血得溫則行，血行則瘀阻自消。后世少腹逐瘀湯、生化湯、陽和湯等方，大抵由本法悟出。

2.4 善用酒劑通利血脈，引經(jīng)達(dá)表

酒味辛氣溫，能散能宣。具有活血祛瘀，暢通血脈，祛風(fēng)散寒，祛胃寒，養(yǎng)脾胃之功效。仲景用酒靈活權(quán)變，有酒煮(當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、炙甘草湯)，酒洗(抵擋湯)，酒煎(下瘀血湯)，酒浸(鱉甲煎丸)，酒和(當(dāng)歸芍藥散)，酒飲(大黃蟄蟲丸)等。雖然用法不同，但功效多同，多取其引經(jīng)達(dá)表，辛散溫通，增強(qiáng)藥力之功。

2.5 血澀常以補(bǔ)血與活血通絡(luò)藥物同用

氣血虛弱者常易致血少粘滯，脈絡(luò)空虛。《素問·舉痛論》云：“脈泣則血虛，血虛則痛?！迸R證所見，血澀與血虛常?；ヒ?，故對于血澀之證的治療多用益氣補(bǔ)血，再佐以活血通絡(luò)之品，血旺脈充方能達(dá)到治病求本之目的。諸如調(diào)經(jīng)祖方溫經(jīng)湯，用吳茱萸、桂枝、川芎、當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)，溫經(jīng)通脈，伍以麥冬、芍藥、人參、阿膠等補(bǔ)養(yǎng)氣血之品，消中寓補(bǔ)。

2.6 針?biāo)幉⑦M(jìn)治療瘀血證

如針刺期門治療熱入血室證。熱入血室證屬血結(jié)之輕證，血室與肝密切相關(guān)，故仲景以小柴胡湯配合針刺期門，針?biāo)幉⒂?，清解?nèi)陷之熱，從而散血室之結(jié)。

另外，對于邪盛而入血引起輕微的瘀血、瘀結(jié)，宜單祛其邪，邪去則瘀散，不必見瘀治瘀，如桃核承氣湯；對于正氣耗傷，瘀結(jié)較久的，則祛瘀扶正同時(shí)并進(jìn)，如大黃 蟲丸、鱉甲煎丸等。并根據(jù)病因之不同，每于活血化瘀之中伍以補(bǔ)氣行氣，或配以溫經(jīng)通絡(luò)，或配以清熱瀉火等藥物，如旋覆花湯、黃芪桂枝五物湯、溫經(jīng)湯、大黃牡丹湯均體現(xiàn)了上述不同的配伍方法。

3 對后世醫(yī)家的影響

仲景對治療瘀血證的論述，理，法、方、藥兼?zhèn)?。瘀血之證，非見瘀治瘀，而是將活血化瘀與補(bǔ)虛、溫經(jīng)散寒、清熱、解毒、行氣等法有機(jī)結(jié)合，這樣使活血化瘀法不僅能祛邪，而且還可扶正；既可用于寒證，也可用于熱證；既能治療急性病，也能治愈慢性病，為后世許多疑難病癥的治療提供了新的思路。受此影響，明代繆仲淳提出著名的止吐血三法，清代葉天士創(chuàng)立了血分病以辛潤通絡(luò)為主的治療法則，唐容川提出了“血的生化”學(xué)說[6]。 歷代豐富的臨床資料表明，仲景活血化瘀法具有實(shí)踐性和科學(xué)性，直到今天，對臨床各科瘀血病證的治療，仍然有重要的指導(dǎo)意義。

4 結(jié) 論

瘀血證主要病變機(jī)制在于機(jī)體血行不暢，經(jīng)脈“不通”，甚或瘀塞不通，在治療法則上以“通”為主。本文從仲景對瘀血證的病因病機(jī)、診斷、治療特色、用藥特點(diǎn)，以及對后世醫(yī)家的影響等方面展開論述，初步探討了治療瘀血證的特色。仲景將活血化瘀之法與溫經(jīng)散寒，清熱、解毒、行氣、補(bǔ)虛、活血止血、破血逐瘀等法有機(jī)結(jié)合，善用大黃通便下瘀，推陳致新；用蟲類藥物搜剔通絡(luò)逐瘀；用桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，宣陽化氣；用酒劑以通利血脈，引經(jīng)達(dá)表；血澀常以活血通絡(luò)與補(bǔ)血藥物同用；針?biāo)幉⑦M(jìn)，為針刺治療瘀血證開創(chuàng)了一條新的途徑。仲景無論是在瘀血證病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，還是在治療法則上均有一套比較完整的理論，樹立了瘀血學(xué)說之典范，其獨(dú)到的治療方法及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對臨床各科瘀血病證的治療，仍然有重要的指導(dǎo)意義。

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[3]李艷萍，張友堂.仲景運(yùn)用通利法治療血瘀證芻議[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2005，33(2):63.

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[5]陳炳.《金匱要略》瘀血證治初探[J].安徽中醫(yī)臨床雜志，2002,14(1):42-43.

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(編輯 張大明)

1001-6910(2015)12-0011-04

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10.3969/j.issn.1001-6910.2015.12.06

2015-08-08