崔京艷 賈守凱▲ 趙宇昊

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)雜志社，北京100700;2.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京100069

真實(shí)世界中醫(yī)臨床科研一體化的實(shí)現(xiàn)途徑

崔京艷1賈守凱1▲趙宇昊2

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)雜志社，北京100700;2.首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，北京100069

中醫(yī)臨床科研一體化是真實(shí)世界中醫(yī)臨床科研范式的核心，而這一范式的整體構(gòu)架是從臨床中來(lái)、到臨床中去，即借助現(xiàn)代數(shù)字信息技術(shù)、電子技術(shù)等手段對(duì)臨床診療中收集到的信息進(jìn)行收集、分析，“悟性升華”為知識(shí);再讓普性知識(shí)、悟性和邏輯工具共同回到臨床中去。中醫(yī)臨床科研范式所強(qiáng)調(diào)的中醫(yī)臨床科研一體化是理論上的一體化，在真實(shí)世界研究框架內(nèi)，臨床和科研在形式上是分列的，日常的臨床實(shí)踐活動(dòng)主要是為了更有效地診療疾病，科研的創(chuàng)新理論和方法則是為了臨床更好的療效，而更有效的診療實(shí)踐又會(huì)產(chǎn)生新的科研所需的信息。中醫(yī)臨床科研以真實(shí)世界為研究對(duì)象，不僅顯示著中醫(yī)科研日趨成熟，對(duì)推動(dòng)中醫(yī)學(xué)整體發(fā)展也具有意義。

真實(shí)世界研究;中醫(yī)臨床科研范式;科研模式

由于“理想世界”的中醫(yī)臨床科研范式走的不夠“順暢”，所以要讓中醫(yī)臨床科研在真實(shí)世界中實(shí)現(xiàn)變革與革命［1］。劉保延教授首創(chuàng)并盡力推動(dòng)的真實(shí)世界中醫(yī)臨床科研范式研究已經(jīng)取得不少成果，他在《真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式》［2］一文中指出，中醫(yī)臨床科研一體化是真實(shí)世界中醫(yī)繼承創(chuàng)新的主要形式，也是中醫(yī)臨床科研范式的核心，這一論斷為中醫(yī)臨床科研范式搭建了內(nèi)含理論和指導(dǎo)原則的框架，接下來(lái)應(yīng)當(dāng)探索的問(wèn)題是中醫(yī)臨床科研一體化的實(shí)現(xiàn)途徑。

新范式的整體構(gòu)架是“從臨床中來(lái)，到臨床中去”的臨床科研一體化。需要深入的問(wèn)題首先是如何從臨床中來(lái)，來(lái)什么?如何到臨床中去，去什么?其次是中醫(yī)臨床科研一體化的基本架構(gòu)和基本含意。再者是如何看待真實(shí)世界中醫(yī)臨床科研范式在當(dāng)前中醫(yī)臨床研究中的地位。

1 從臨床中來(lái)，到臨床中去

中醫(yī)學(xué)作為中華民族的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，為中國(guó)人民的健康服務(wù)了幾千年，不但療效肯定，而且具有很多西醫(yī)所不具備的特色，因此它的生命力無(wú)可置疑。然而作為一門(mén)科學(xué)，其濃厚的傳統(tǒng)性導(dǎo)致有些學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的留存而并未形成系統(tǒng)的科學(xué)理論，就連不大贊成這一觀點(diǎn)，積極從信息論為中醫(yī)學(xué)發(fā)展尋找出路的鐘義信教授也認(rèn)為:“中醫(yī)學(xué)要下大力氣學(xué)習(xí)和應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)(特別是信息科學(xué)技術(shù)和智能科學(xué)技術(shù))來(lái)獲取準(zhǔn)確全面的人體信息，同時(shí)要下大力氣把數(shù)千年積累的經(jīng)驗(yàn)提煉成為科學(xué)論。［3］”傳統(tǒng)的東西能夠傳承是經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)的，但也因此被打上了厚重的時(shí)代烙印，或許這也正是中醫(yī)學(xué)被詬病甚至引起存廢之爭(zhēng)的原因之一。

“從臨床中來(lái)、到臨床中去”這一中醫(yī)臨床研究模式保障了中醫(yī)辨證論治個(gè)體化治療、整體調(diào)節(jié)診療實(shí)踐得以暢行［1］。之所以把真實(shí)世界中醫(yī)臨床科研一體化范式稱(chēng)為“新范式”，是因?yàn)閭鹘y(tǒng)模式雖然原本就是從臨床中來(lái)、到臨床中去，但近些年來(lái)受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖擊，原本適合中醫(yī)的真實(shí)世界被理想世界取代，結(jié)果出現(xiàn)了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)特色被淡化、傳承困難等“反?！保?］。要變反常為正常，求人不如求己，向傳統(tǒng)模式回歸是出路之一，只是大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)和中醫(yī)發(fā)展的迫切性，傳統(tǒng)模式需要變革，從臨床中來(lái)、到臨床中去要有新的方式和內(nèi)容，大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為這一變革提供了可能。

1.1 從臨床中來(lái)

1.1.1 方式從臨床中來(lái)到臨床中去是一個(gè)連續(xù)不斷的過(guò)程，如何從臨床中來(lái)，《真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式》一文已有論述，指出傳統(tǒng)中醫(yī)臨床科研模式中的從臨床中來(lái)主要是靠臨床醫(yī)生在臨床診療中對(duì)臨床信息的收集，經(jīng)過(guò)自己的診療活動(dòng)，對(duì)收集到的信息進(jìn)行“悟性升華”為知識(shí)，再傳播出去，使后繼者得以再收集，又回到臨床中去，參與新知識(shí)的升華，形成信息、知識(shí)轉(zhuǎn)化的完整鏈條。但這種模式使信息產(chǎn)生呈散狀，非常態(tài)，收集信息也是個(gè)人行為，收集難度大、費(fèi)時(shí)費(fèi)力，信息的利用價(jià)值不大?，F(xiàn)在要做的變革是借助現(xiàn)代數(shù)字信息技術(shù)、電子技術(shù)等手段構(gòu)建中醫(yī)臨床科研信息共享系統(tǒng)，使臨床信息的收集、存儲(chǔ)、輸出成為自動(dòng)的、常態(tài)的大規(guī)模行為。盡管實(shí)現(xiàn)這一構(gòu)想的難度很大，但一旦這一系統(tǒng)建成、并能大面積覆蓋，意義很大，不但為“從臨床中來(lái)，到臨床中去”建了一條高速公路，還有大量可供運(yùn)輸?shù)奈镔|(zhì)(信息)。

1.1.2 內(nèi)容新范式所要求的從臨床中來(lái)，可以通過(guò)臨床實(shí)踐的數(shù)字化、數(shù)據(jù)化、知識(shí)化、規(guī)范化得以部分解決，但這些手段只能使“從臨床中來(lái)”的路徑變得通暢，不涉及“來(lái)”的內(nèi)容。建立適宜中醫(yī)發(fā)展規(guī)律的臨床科研新范式的目的是加快中醫(yī)發(fā)展，而要發(fā)展尤其要加快發(fā)展，從傳統(tǒng)中醫(yī)臨床科研模式中得來(lái)的傳統(tǒng)內(nèi)容或信息顯然不夠，因此新范式必然要求對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)臨床信息源進(jìn)行擴(kuò)展。擴(kuò)展分為兩個(gè)層面，一是觀察對(duì)象的整體層面，二是觀察對(duì)象的展開(kāi)層面。整體層面如有研究發(fā)現(xiàn)癌癥患者舌下絡(luò)脈的異常變化早于舌質(zhì)變紫［4］，舌下絡(luò)脈的變化就是一個(gè)新的信息源。這些新增信息源的學(xué)術(shù)價(jià)值雖有待進(jìn)一步驗(yàn)證，但有一點(diǎn)是肯定的，即中醫(yī)傳統(tǒng)四診是時(shí)代對(duì)中醫(yī)信息源的認(rèn)知，具有鮮明的時(shí)代性，但也表現(xiàn)出時(shí)間的約束性，其并未窮盡信息源和信息的產(chǎn)出，所以在人體的整體層面上還有更多信息源和信息有待發(fā)現(xiàn)。

傳統(tǒng)中醫(yī)臨床四診忽視了人體的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，缺乏對(duì)人體深層信息的獲?。?］。中醫(yī)整體觀并非是指人體是一個(gè)不能、也不應(yīng)該打開(kāi)的黑箱，西醫(yī)學(xué)可以在人體組織器官、細(xì)胞分子層面上獲取信息，那么人體深層中也可能潛藏著中醫(yī)學(xué)發(fā)展所需要的信息，按照中醫(yī)思路，讓人體從物質(zhì)結(jié)構(gòu)上展開(kāi)，可能會(huì)獲得中醫(yī)需要而又從整體上得不到的信息。當(dāng)然這種展開(kāi)是按中醫(yī)思路向人體深層觀察，而不是解剖學(xué)上的展開(kāi)，要獲取的信息是中醫(yī)的“象”，而不是顯微鏡下的細(xì)胞變化。所謂中醫(yī)忽視了人體的物質(zhì)結(jié)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是忽視了在人體物質(zhì)結(jié)構(gòu)各個(gè)層次上的內(nèi)在信息，把整體信息和層次信息結(jié)合起來(lái)或許能更全面地了解病證本質(zhì)。

篩選和評(píng)價(jià)信息是新范式對(duì)“從臨床中來(lái)”的必然要求，也是臨床實(shí)踐事實(shí)量化的關(guān)鍵。無(wú)論是認(rèn)識(shí)論、系統(tǒng)論還是中醫(yī)藏象理論，都認(rèn)為有其內(nèi)必有其外，但其外者不一定與其內(nèi)者有本質(zhì)聯(lián)系，要知其內(nèi)，關(guān)鍵不在掌握了多少信息，而是在于能否捕捉到能反映事物本質(zhì)的表象或現(xiàn)象。據(jù)實(shí)而言，中醫(yī)診療有海量信息，但真正能像西醫(yī)化驗(yàn)指標(biāo)那樣直觀反映疾病本質(zhì)的信息并不多?；蛘哒f(shuō)中醫(yī)通過(guò)臨床四診所獲得的信息雖然量大，但整體上與疾病的關(guān)聯(lián)度不高;雖然可以四診合參，但并不清楚單個(gè)信息在合參中的權(quán)重。因此，新模式不僅要關(guān)注從臨床中來(lái)的信息量，更重要的是信息的質(zhì)，要對(duì)信息進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià)，篩選是確定信息與病證的關(guān)聯(lián)度，評(píng)價(jià)是確定信息在合參中的權(quán)重，從而找出與疾病關(guān)聯(lián)度高的信息，淘汰無(wú)關(guān)信息。

此外，中醫(yī)辨證所依據(jù)的是以“象”的形態(tài)出現(xiàn)的四診信息，而象的形態(tài)在辨證過(guò)程中靈活多變，各象在四診合參中的權(quán)重由臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷和掌握。信息一旦被數(shù)字化后就隱去了其真實(shí)形態(tài)，不同的象被同質(zhì)化，如果沒(méi)有對(duì)信息的篩選和評(píng)價(jià)，確定其與病證的關(guān)聯(lián)度和在四診合參中的權(quán)重，中醫(yī)診療仍難超出“揆度奇恒”的水平，即使被數(shù)據(jù)化，也只是一組數(shù)字的堆積。

總之，大數(shù)據(jù)的儲(chǔ)存、先進(jìn)的數(shù)據(jù)挖掘工具為信息源的擴(kuò)展和信息的篩選、評(píng)價(jià)提供了便利，但不是篩選和評(píng)價(jià)本身。新范式不能僅滿(mǎn)足于傳統(tǒng)臨床信息的技術(shù)處理，也不能滿(mǎn)足于信息的海量，擴(kuò)大信息源，對(duì)傳統(tǒng)臨床信息進(jìn)行篩選，捕捉與病證關(guān)聯(lián)度高的信息，是研究者態(tài)度真實(shí)、方法真實(shí)的顯示，也是對(duì)被研究者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的人體真實(shí)世界的逼近。

1.2 到臨床中去

按照新范式思路，中醫(yī)臨床實(shí)踐有兩個(gè)目的，一是診療疾病，二是創(chuàng)新理論。到臨床中去的傳統(tǒng)模式是從臨床中來(lái)的信息，在診療過(guò)程中經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生的“悟性”升華為新知識(shí)，再回到臨床中去。中醫(yī)的“辨證”為悟性的發(fā)揮提供了可能，但悟性是個(gè)人的特殊思維能力，屬于稀缺資源，較少有擴(kuò)展和培養(yǎng)空間，因此才有“如果悟性好就會(huì)出現(xiàn)一代大師，如果悟性差，醫(yī)學(xué)傳承就會(huì)一代不如一代”的局面［1］?；蛟S正是由于悟性的稀缺性才使得中醫(yī)發(fā)展緩慢。但是悟性必竟是中醫(yī)特有的智力資源，丟失了是中醫(yī)的一大損失，因此接下來(lái)要解決的問(wèn)題一是如何讓悟性在群體層面上發(fā)揮出來(lái)，二是找到悟性之外升華知識(shí)的途徑，讓回到臨床中去的知識(shí)不斷更新。

1.2.1 去的應(yīng)當(dāng)是普遍性知識(shí)任何科學(xué)研究都是在尋求事物的普遍規(guī)律，中醫(yī)從臨床中來(lái)、到臨床中去是一個(gè)科研過(guò)程，目的是尋求疾病診療的普遍規(guī)律或知識(shí)。有一個(gè)問(wèn)題需要澄清，中醫(yī)辨證論治個(gè)體診療特色優(yōu)勢(shì)是否說(shuō)明臨床診療只適用于具體原則，無(wú)需普遍性原則予以指導(dǎo)，如果是，升華來(lái)的知識(shí)到臨床中去就沒(méi)有普遍意義，這些知識(shí)雖然可以論文、著作、講座等形式傳播給大家［1］，但嚴(yán)格地講這種傳播出去的知識(shí)因其個(gè)性特點(diǎn)，只適用于完全復(fù)制的病例，而中醫(yī)辨證論治個(gè)體診療，又有因時(shí)因地的變化，幾乎很難出現(xiàn)完全復(fù)制的病例［6］，因此這些傳播來(lái)的知識(shí)只能被模糊使用，雖然到臨床中去了，但價(jià)值不大。其實(shí)中醫(yī)科研一直在向?qū)ふ移毡樾灾R(shí)的方向努力，其診療及療效評(píng)價(jià)等各種標(biāo)準(zhǔn)制訂所依據(jù)的理論基礎(chǔ)就是認(rèn)為，到臨床中去的知識(shí)有普遍性一面，否則就只能是一人一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，臨床研究是為了創(chuàng)造或增加普適性知識(shí)［7］，當(dāng)前的中醫(yī)臨床研究這種目的更強(qiáng)，例如關(guān)于證本質(zhì)的研究，其目的就是通過(guò)變化不居的證的個(gè)性特征，或拋開(kāi)其表象，尋找其普遍規(guī)律，而一旦發(fā)現(xiàn)其普遍規(guī)律，那將是知識(shí)的巨大升華。到臨床去的學(xué)術(shù)價(jià)值無(wú)可估量，中醫(yī)也許不再因?yàn)椴灰粯佣ㄎㄖZ諾［8］。

1.2.2 使用邏輯工具醫(yī)者意也，傳統(tǒng)中醫(yī)臨床多靠直覺(jué)、悟性、神會(huì)來(lái)觀察分析疾病的現(xiàn)象及本質(zhì)，也經(jīng)常采用邏輯推理方法透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)，從個(gè)別事件中求得普遍規(guī)律。新范式要求中醫(yī)臨床完成從象形思維到使用邏輯工具的思維轉(zhuǎn)換，從單靠悟性的困境中走出來(lái)，讓普性知識(shí)、悟性和邏輯工具共同回到臨床中去。

2 臨床科研一體化與分列式

2.1 傳統(tǒng)模式的局限性

中醫(yī)原本視臨床、科研為一體，但側(cè)重在臨床。傳統(tǒng)模式中臨床實(shí)踐的主要目的是診療疾病，科研多為個(gè)別行為，是名醫(yī)或大師對(duì)自己或前人的臨床經(jīng)驗(yàn)經(jīng)過(guò)辨證思維的抽象具體總結(jié)出新知識(shí)，再以某種方式傳播出去。這種方式在大數(shù)據(jù)時(shí)代之前是唯一可行的，但顯然不適用于大數(shù)據(jù)時(shí)代，其局限性一是表現(xiàn)在科研規(guī)模小，呈零散狀，非常態(tài)，屬個(gè)別行為;二是大部分有效信息被丟失，難以取得應(yīng)有效果;三是單純使用辨證思維的抽象具體作為研究工具已經(jīng)過(guò)時(shí);四是創(chuàng)新過(guò)程和臨床過(guò)程“渾然一體”“難解難分”，這樣就把診療過(guò)程中中醫(yī)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、治療效果、創(chuàng)新方藥、創(chuàng)新理念等蘊(yùn)含到了“渾然一體”“難解難分”［1］之中而難以清晰具體的姿態(tài)回到臨床。

2.2 理想模式的局限性

20世紀(jì)60年代臨床流行病學(xué)及90年代循證醫(yī)學(xué)的引入，只能解決中醫(yī)部分問(wèn)題［1］，其根本原因是中西醫(yī)對(duì)人體的認(rèn)知方式不同，西醫(yī)的科研范式，即使很科學(xué)、很理想，但拿來(lái)往中醫(yī)上套也很困難。此外，西醫(yī)模式在理想世界中進(jìn)行得也不夠順暢，轉(zhuǎn)而求助于真實(shí)世界。但范式理論不同，它是自然科學(xué)的哲學(xué)概念，對(duì)自然科學(xué)具有普遍適用性，而且就日常的臨床診療活動(dòng)而言中西醫(yī)學(xué)有同一性，即在真實(shí)的治療中產(chǎn)生的各種與疾病相關(guān)的信息也是真實(shí)的。對(duì)真實(shí)的臨床信息進(jìn)行研究這一點(diǎn)，中西醫(yī)應(yīng)當(dāng)是相同的;不同的是各自的信息內(nèi)容，由此決定了各自研究的具體方式不同，所以范式理論和真實(shí)世界是中醫(yī)移植現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研模式的基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)是一個(gè)成功的移植。

2.3 理論上的一體形式上的分列

新的中醫(yī)臨床科研范式所強(qiáng)調(diào)的中醫(yī)臨床科研“一體化”是理論上的一體化，進(jìn)入科研的信息全來(lái)自真實(shí)的臨床實(shí)踐，研究成果又回到臨床中去，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐?？蒲械哪康氖墙鉀Q臨床中的實(shí)際問(wèn)題，問(wèn)題解決了，臨床中又會(huì)產(chǎn)生新的問(wèn)題需要研究，問(wèn)題出自臨床、解決問(wèn)題的資料出自臨床、解決問(wèn)題的方法也從臨床中尋找、問(wèn)題的解決實(shí)現(xiàn)在臨床中，從這個(gè)意義上說(shuō)臨床和科研“難解難分”，兩者關(guān)系“渾然一體”。

在真實(shí)世界中醫(yī)臨床科研范式框架內(nèi)，臨床和科研在形式上是分列的，臨床是臨床，科研是科研，兩者不再是渾然一體。日常的臨床實(shí)踐活動(dòng)主要目的是更有效的診療疾病，只是為了更高的療效才有求于科研的創(chuàng)新理論和方法，更有效的診療實(shí)踐又會(huì)產(chǎn)生新的科研需要的信息，臨床有求于科研，也有貢獻(xiàn)于科研，與科研關(guān)聯(lián)，但它是一個(gè)單列行為?？蒲械哪康氖菫榱私鉀Q臨床中的問(wèn)題，或?qū)ふ腋行У脑\療方法，為“循證”而“尋證”。研究是對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生的信息收集、篩選、分析，從中找規(guī)律的智力活動(dòng)，只有信息來(lái)源和成果轉(zhuǎn)化方面與臨床有聯(lián)系。這種科研模式與傳統(tǒng)模式不同，不再把科研“蘊(yùn)含”在臨床中而是賦予其創(chuàng)新任務(wù);與理想世界科研模式也不同，不再在設(shè)定的理想環(huán)境條件中進(jìn)行研究，而是以日常臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的真實(shí)信息為對(duì)象進(jìn)行研究，其成果更具真實(shí)性，更有普遍意義。

把科研從臨床中分離出來(lái)是中醫(yī)科研的一大進(jìn)步，以真實(shí)世界為研究對(duì)象或許標(biāo)志著中醫(yī)科研的成熟。這不僅是簡(jiǎn)單的科研范式問(wèn)題，也是中醫(yī)的整體發(fā)展問(wèn)題。中醫(yī)臨床被記載下來(lái)的信息已成海量，臨床案例和方藥也成海量，現(xiàn)在迫切需要的是“強(qiáng)化”、“效化”的科研。而中醫(yī)要把辨證論治個(gè)體診療中產(chǎn)生的對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、治療效果、創(chuàng)新方藥、創(chuàng)新理念等從臨床實(shí)踐的渾然一體中分辨出來(lái)，應(yīng)當(dāng)是科研任務(wù)，而不是臨床任務(wù)，只有組織設(shè)計(jì)相應(yīng)的、有針對(duì)性的科研活動(dòng)才能把想要分辨出來(lái)的東西分辨出來(lái)?？蒲泄δ芘R床不能取代，這是新范式中臨床科研分列的理論根據(jù)。此外，把科研從臨床中分列出來(lái)有助于中醫(yī)科研規(guī)模的擴(kuò)展，可使科研意識(shí)更加清晰、目標(biāo)多元、難點(diǎn)突破能力更加強(qiáng)化。臨床科研一體化是兩者理論上緊密聯(lián)系、行為上獨(dú)立的過(guò)程，明確這一點(diǎn)才能更好地理解臨床科研一體化的內(nèi)涵。

3 前范式的定位意義

劉保延教授把真實(shí)世界中醫(yī)臨床科研定位于“前范式階段”很有學(xué)術(shù)遠(yuǎn)見(jiàn)。一方面讓人們覺(jué)得沿著這條路走下去會(huì)看到中醫(yī)發(fā)展的巨大希望，中醫(yī)原本是真實(shí)的，用真實(shí)的態(tài)度、真實(shí)的方法研究真實(shí)的東西不會(huì)有錯(cuò)。另一方面也提示，方法論是科研成敗的關(guān)鍵，但研究方法需要與正確的研究?jī)?nèi)容相結(jié)合，才能發(fā)揮其最大效用。方法和內(nèi)容是科研的兩個(gè)支撐點(diǎn)，缺一不可，方法是工具，內(nèi)容是產(chǎn)品，選擇好方法的目的是為了制造出好產(chǎn)品。目前，中醫(yī)科研特別需要產(chǎn)出那種能沖破中醫(yī)學(xué)發(fā)展瓶頸的產(chǎn)品，但中醫(yī)學(xué)有待研究的內(nèi)容已成海量，幾千年積累下來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，使之上升為科學(xué)理論者需要研究;真實(shí)世界中中醫(yī)臨床實(shí)踐產(chǎn)生的問(wèn)題需要研究;中西醫(yī)理論和實(shí)踐的沖突中產(chǎn)生的問(wèn)題也需要研究。面臨如此龐大的待研究?jī)?nèi)容，以現(xiàn)有的科研資源和科研能力全面“開(kāi)花”肯定是不可行的。至今中醫(yī)理論研究特別是基礎(chǔ)理論研究未能取得較大成效，原因之一就在于面臨海量研究?jī)?nèi)容，沒(méi)有抓住制約中醫(yī)發(fā)展的關(guān)鍵點(diǎn)，或者沒(méi)有選準(zhǔn)研究的切入點(diǎn)。因此，研究?jī)?nèi)容切入點(diǎn)的選擇和方法的選擇同樣是科研成敗的關(guān)鍵要素。前范式的定位給這一問(wèn)題的思考預(yù)留了充足的空間，雖然范式理論的研究中未提及這一點(diǎn)，但前范式的定位至少表明其無(wú)意把中醫(yī)科研目光過(guò)多吸引到這一點(diǎn)上，造成蜂擁而至現(xiàn)象。

此外需要注意的是，此范式畢竟是由庫(kù)思的范式理論移植過(guò)來(lái)，用于中醫(yī)的可行性雖然從理論上進(jìn)行了深入論證，在應(yīng)用中也取得了一些成果，但對(duì)此舶來(lái)品還要進(jìn)行深入細(xì)致的研究，特別是中醫(yī)臨床信息的數(shù)字化、數(shù)據(jù)化問(wèn)題，因?yàn)檫@些信息不像西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查指標(biāo)那么具體、直觀，把它們同質(zhì)化為數(shù)字、數(shù)據(jù)非常困難。而且中醫(yī)現(xiàn)有信息雖然達(dá)到海量，但大多是中醫(yī)對(duì)人體的傳統(tǒng)認(rèn)知，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足中醫(yī)發(fā)展的需要，還要不斷擴(kuò)大信息源，尋找新的、與疾病關(guān)聯(lián)度更高的信息，使原本復(fù)雜的中醫(yī)信息更加復(fù)雜。由此也提示沿著真實(shí)世界走的中醫(yī)臨床科研一體化范式很有希望，為此傾注精力很有必要，但也不是唯一的，不能用它來(lái)阻斷中醫(yī)發(fā)展其他途徑的探索。從這個(gè)角度看擴(kuò)大信息源、發(fā)現(xiàn)新信息、對(duì)信息進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià)既是新范式的前期工程，也是中醫(yī)按中醫(yī)思路發(fā)展的基礎(chǔ)工程。

目前中醫(yī)學(xué)面臨著走出困境、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的重大壓力，而如何走出困境、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，其出路可能就在于找到一種能切實(shí)推動(dòng)中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的方法論。方法是解決問(wèn)題的唯一技術(shù)手段，從一定意義上說(shuō)沒(méi)有解決不了的問(wèn)題，只是還沒(méi)有找到解決問(wèn)題的方法。在理想世界走不順暢的中醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)而求助于真實(shí)世界，應(yīng)當(dāng)是科學(xué)合理的選擇。

［1］張超中.中醫(yī)范式的真實(shí)性問(wèn)題:兼評(píng)《真實(shí)世界中醫(yī)臨床科研范式》［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(14):1171-1174.

［2］劉保延.真實(shí)世界的中醫(yī)臨床科研范式［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(6):451-455.

［3］鐘義信.人體研究的方法論挑戰(zhàn)［J］.中醫(yī)雜志，2014，55 (1):2-7.

［4］李寧，王天芳，薛曉琳.肝硬化舌象特點(diǎn)的研究進(jìn)展［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(8):2363-2365.

［5］鐘義信.人體研究的方法論挑戰(zhàn)［J］.中醫(yī)雜志，2014，55 (1):1-5.

［6］黃欣榮.復(fù)雜性科學(xué)與中醫(yī)［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(19): 1621-1626.

［7］王思成，劉保延，熊寧寧.真實(shí)世界臨床研究倫理問(wèn)題及策略探討［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，33(4):437-442.

［8］何澤民.論中醫(yī)學(xué)是人文科學(xué)與自然科學(xué)的完美統(tǒng)一［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(23):1981-1985.

Ways to integration of real-world clinical research of traditional Chinese medicine

CUI Jingyan1JIA Shoukai1▲ZHAO Yuhao2

1.Journal of Traditional Chinese Medicine,China Academy of Chinese Medical Science,Beijing 100700,China;2.School of Traditional Chinese Medicine,Capital Medical University,Beijing 100069,China

Integration of real-world clinical research of traditional Chinese medicine(TCM)is the core of real-world TCM clinical research paradigm.Architecture of the paradigm is coming from the clinic and going to the clinic.That is collecting information from the clinical treatment by modern digital technology,electronic technology and other means, and then sublimate into knowledge.After that,let common knowledge,power of understanding and logic tools together to go back to the clinic.The integration emphasized by clinical research paradigm of TCM is the theoretical integration. Within the framework of real-world research,clinical and scientific research is disaggregated in form.Routine clinical practice is mainly to more effective diagnosis and treatment of disease,while the innovation of theory and method research is in order to better clinical effect,but more effective practice will produce new information needed by scientific research.TCM clinical research with the real world as the research object,not only shows the TCM research is becoming more and more mature,but also has significance in promoting the overall development of traditional Chinese medicine.

Real-world research;Clinical research paradigm of traditional Chinese medicine;Research mode

R24

A

1673-7210(2015)03(a)-0110-04

2014-11-03本文編輯:張瑜杰)

▲通訊作者