葉桂宏 楊 紅

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，廣西南寧 530021

早期診斷對在慢性肝病基礎(chǔ)上的肝細(xì)胞癌（HCC）患者的預(yù)后有其深遠(yuǎn)意義，對這些患者的定期監(jiān)測尤為重要[1-2]，目前的監(jiān)測方法主要依靠甲胎蛋白（AFP）監(jiān)測和影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查中包括彩色多普勒超聲、增強CT和MRI、超聲造影，超聲造影技術(shù)可以顯示肝腫瘤的微血管灌注，明顯提高肝腫瘤的檢出率及鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年11月～2014年5月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科行超聲造影檢查及超聲引導(dǎo)穿刺活檢病理證實的25例伴有肝硬化或者慢性肝病的肝局灶性病變（FLLs），患者年齡31～75歲，平均 53歲，病灶直徑 1.0～1.8 cm（均≤2 cm），平均1.4 cm，所有的病例血清AFP定量診斷為0～49.6 μg/mL。

1.2 儀器

超聲造影檢查儀器為GE公司的LOGE9彩色多普勒超聲儀。超聲造影劑為Bracco公司生產(chǎn)的Sono-Vue。增強CT采用GE 64排Light Speed螺旋CT掃描儀。對比劑為優(yōu)維顯（300 mgI/mL）。超聲引導(dǎo)穿刺活檢儀器采用日立EUB6500彩色多普勒超聲診斷儀，穿刺針采用美國CRbard射程可調(diào)式活檢槍及18G切割針。

1.3 方法

所有患者在超聲造影前簽訂超聲造影知情同意書，然后行常規(guī)超聲檢查，觀察目標(biāo)病灶及肝組織，記錄病灶的數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及病灶內(nèi)血供等。確定目標(biāo)病灶的最大掃查切面后，切換至造影模式，并設(shè)置機械指數(shù)為0.15，超聲造影劑使用前用5 mL生理鹽水溶解造影劑凍干粉，震蕩搖勻后每次抽取2.4 mL經(jīng)肘靜脈團注，然后用5 mL生理鹽水快速沖管。注射造影劑的同時啟動計時器，連續(xù)實時觀察病灶及周圍肝組織造影成像5 min，造影全過程的動態(tài)圖像存儲于儀器硬盤中。增強CT掃描條件為管電壓120 kV，管電流280 mA，重建層厚為5 mm，螺距為0.908∶1。全肝平掃后行增強掃描。對比劑為優(yōu)維顯（300 mgI/mL），總量按1.5 mL/kg體重計算。采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，流率為3 mL/s，注入對比劑后28 s行動脈期掃描，65 s時行門脈期掃描，160 s時行平衡期掃描。超聲引導(dǎo)穿刺活檢凸陣穿刺探頭頻率為2～5 MHz，穿刺針采用美國CRbard射程可調(diào)式活檢槍及18G切割針，針長20 cm，射程2.2 cm或1.5 cm。

1.4 圖像分析

超聲造影結(jié)果由2名有3年以上超聲造影經(jīng)驗、不知曉病理結(jié)果的超聲醫(yī)生協(xié)商分析圖像。將病灶增強程度與鄰近肝組織比較，分為高增強、等增強、低增強及無增強。CT結(jié)果由1名有10年以上工作經(jīng)驗的醫(yī)師讀片。

2 結(jié)果

25例FLLs CT平掃結(jié)果提示18例為低密度病變，7例為等密度無異常病變；增強CT掃描結(jié)果提示動脈期6例低密度、19例等密度，均無陽性表現(xiàn)。超聲造影結(jié)果與超聲引導(dǎo)穿刺結(jié)果對比如下：超聲造影顯示8例動脈期呈高增強的病灶病理結(jié)果提示高分化HCC 5例和中分化HCC 3例；13例動脈期呈等增強的病灶病理結(jié)果提示不典型增生3例、高分化HCC 5例及增生結(jié)節(jié)5例；4例動脈期呈低增強的病變病理提示包括高分化HCC 1例、增生結(jié)節(jié)3例。門脈期及延遲期22例等增強的病灶病理結(jié)果提示高分化HCC 11例、不典型增生3例及增生結(jié)節(jié)8例，3例低增強的病灶病理結(jié)果提示中分化HCC。圖1所示1例男性患者，45歲，慢性乙肝病史數(shù)年，其二維超聲定期復(fù)查中發(fā)現(xiàn)一高回聲病灶（圖1A），后行增強CT掃描，動脈期為低密度結(jié)節(jié)（圖1B），然后行超聲造影檢查，動脈期為高增強（圖1C），實質(zhì)期為低增強（圖1D），然后進行超聲引導(dǎo)穿刺，病理結(jié)果提示高分化HCC（圖 1E）。

圖1 1例患者二維超聲、增強CT、超聲造影及病理結(jié)果

3 討論

隨著超聲造影劑和超聲造影技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲造影在≤2 cm FLLs的診斷及鑒別診斷尤其是HCC的定期追蹤觀察、超聲造影引導(dǎo)穿刺治療、治療后的反應(yīng)評估及隨訪觀察等方面，扮演越來越重要的角色[3]。超聲造影動脈期高增強是HCC的典型表現(xiàn)，所有的8例動脈期高增強的病變被證實為HCC，即使它們在平掃及增強CT均無陽性表現(xiàn)，超聲造影較增強CT在檢測血流的敏感方面已經(jīng)被報道過[4]。在CT上表現(xiàn)為乏血供的病變并不意味著就是一個乏血供的腫瘤。尤其是慢性肝炎基礎(chǔ)上的FLLs，超聲造影動脈期高增強可以省去了穿刺活檢而直接診斷HCC。Bolondi等[4]報道沒有一例惡性病變在CT及超聲造影上都表現(xiàn)為乏血供的，然而最近的報道也只有4例HCC的病灶在動脈期表現(xiàn)為等增強或者低增強[5]。本研究統(tǒng)計結(jié)果中，有5例高分化HCC動脈期表現(xiàn)為等增強，1例表現(xiàn)為低增強，其頻率高于其他的研究，雖然這也許是這組研究對象的一些特殊表現(xiàn)，但是提醒診斷醫(yī)生在對那些慢性肝病基礎(chǔ)上的FLLs即使動脈期乏血供也不能完全就排除惡性病變。

由于FLLs與周邊肝實質(zhì)細(xì)胞不同的血供，故惡性病變一般在增強CT的門脈期或者平衡期表現(xiàn)為消退征象，超聲造影也采用同樣的原理[5]。HCC典型表現(xiàn)為動脈期高增強，門脈期及延遲期消退。之前一些研究表明，延遲期等增強提示良性病變，因為與周圍肝實質(zhì)有表現(xiàn)為同等強度[6-8]，在本組研究結(jié)果中，延遲期等增強并不能排除惡性病變，25例病變中3例門脈期及延遲期表現(xiàn)為低增強的病變病理結(jié)果皆提示為中分化HCC，10例門脈期及延遲期表現(xiàn)為等增強的病變病理結(jié)果提示高分化HCC，之前也有一些相同的報道[9-10]。對于這些不典型表現(xiàn)的惡性病變要依賴超聲引導(dǎo)穿刺活檢[11-12]。

超聲造影技術(shù)可以與增強CT一樣敏感地揭示FLLs的血流動力學(xué)改變，甚至對一些≤2 cm病變的血流改變更為敏感，能準(zhǔn)確地鑒別和診斷不同的FLLs的性質(zhì)。此外，憑借其實時顯像和多切面顯像的靈活特性、對于有腎功能損害和對碘過敏患者的安全無毒性、無輻射、可重復(fù)性及高時間分辨率，在評價肝腫瘤性病變的微血管灌注和引導(dǎo)介入治療等多方面有獨特的優(yōu)越性，改變了傳統(tǒng)理念中超聲技術(shù)不能顯示腫瘤微血管的看法，極大地拓展了超聲造影技術(shù)在肝腫瘤尤其是HCC診治中的臨床應(yīng)用。應(yīng)用超聲造影診斷和治療HCC給在不同的疾病階段的HCC患者提供了更多機會[3,13]?；诒狙芯拷Y(jié)果以及其他研究報道，提示超聲造影較增強CT更有利于檢查腫瘤的多血管性。超聲造影成為二維超聲發(fā)現(xiàn)FLLs以后首選的確定肝占位病變的性質(zhì)的重要檢查方法。但是超聲造影也有其局限性。超聲檢查是一個操作者依賴的過程，不同操作者之間的技術(shù)差別嚴(yán)重影響診斷結(jié)果。超聲檢查肝臟因其受肺氣的干擾以及肋骨的遮擋，有其固定的掃查盲區(qū)。筆者在臨床工作中也有在CT掃查提示陽性的病例，而在超聲檢查上無法顯示，只是這些病例不在本文的描述范圍之內(nèi)，故在臨床應(yīng)用中，應(yīng)將增強CT掃描與超聲造影密切結(jié)合。在這組病例中還有一些不足的地方，如大部分因病變較小，即使是穿刺病理結(jié)果是HCC的，也沒有選擇手術(shù)治療，所以所有的病理結(jié)果都是肝穿活檢而不是手術(shù)病理，其病理結(jié)果只反映了腫瘤組織的小部分，不能避免誤診及漏診那些沒有取到的腫瘤部分。

總之，在慢性肝病基礎(chǔ)上的FLLs，超聲造影表現(xiàn)為動脈期富血供的FLLs是提示HCC的第一征象，門脈期低增強是HCC的另一個征象，然而從本研究結(jié)果來看，無論FLLs在CT上表現(xiàn)如何，尤其是≤2 cm的FLLs，即使超聲造影動脈期表現(xiàn)為不增強，門脈期及實質(zhì)期表現(xiàn)為不消退也不能排除惡性病變，在臨床工作中必須密切觀察或行超聲引導(dǎo)穿刺活檢早期發(fā)現(xiàn)惡性病變[14]。

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