張冬磊 徐 援 王 廣 楊 寧▲.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 0000；.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 0000

2型糖尿病合并冠心病與亞臨床甲狀腺功能減退癥的關(guān)系

張冬磊1徐 援2王 廣2楊 寧2▲
1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100020；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100020

目的研究2型糖尿?。═2DM）合并冠心病（CHD）與亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞甲減）的關(guān)系。 方法 選擇2013年1～6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院住院的T2DM患者350例，根據(jù)是否合并CHD分為CHD組和無CHD組，根據(jù)促甲狀腺激素（TSH）水平分為甲狀腺功能（甲功）正常組和亞甲減組，對CHD組和無CHD組相關(guān)指標(biāo)進行比較并分析T2DM合并CHD的危險因素。結(jié)果CHD組的年齡、病程、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白和TSH均明顯高于無CHD組（P＜0.01或P＜0.05）。亞甲減組CHD的患病率[53.6%（15/28）]明顯高于甲功正常組[28.6%（92/322）]（P=0.009）。Logistic回歸分析提示糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇和TSH均是T2DM合并CHD的危險因素 （OR=1.148，P=0.031；OR=1.592，P=0.003；OR=1.494，P＜0.01）。 結(jié)論T2DM合并CHD患者的TSH明顯高于無CHD的T2DM患者。T2DM合并亞甲減患者的CHD患病率明顯高于甲功正?；颊?，TSH升高是T2DM合并CHD的危險因素。

2型糖尿?。粊喤R床甲狀腺功能減退癥；冠心病

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是一種以糖代謝紊亂為主的全身代謝性疾病，并且它和大血管病變密切相關(guān)。T2DM可以通過不同的病理機制，導(dǎo)致心腦血管并發(fā)癥的產(chǎn)生。T2DM患者發(fā)生冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的風(fēng)險與血糖正常者相比明顯增加，而75%～80%的CHD患者也會合并不同程度的糖代謝障礙[1]。T2DM不僅會引起復(fù)雜的代謝紊亂，同時還會伴隨多種激素代謝的異常，這其中就包括甲狀腺激素（thyroid hormone，TH）。TH不僅能促進生長、發(fā)育和組織分化，還能影響胰島功能以及糖類、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝。亞臨床甲狀腺功能減退癥（亞甲減）是一種以促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）升高而三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）、四碘甲狀腺原氨酸（thyroxine，T4）正常為表現(xiàn)，可以伴或不伴臨床癥狀和體征的疾病。既往研究表明，T2DM患者心血管疾病的發(fā)病率與病死率都明顯高于健康人群[2]。T2DM患者的TH會出現(xiàn)異常并且可能參與T2DM及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[3]。本文旨在通過對T2DM合并或不合并CHD的患者進行研究并明確其與亞甲減的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1～6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院住院的T2DM患者共350例，男184例，女166例。所有患者診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者是否曾行冠狀動脈造影檢查診斷或通過病史、心電圖和心臟多普勒彩色超聲等結(jié)果，由兩名指定的心內(nèi)科主治醫(yī)師會診對CHD進行確診。排除標(biāo)準(zhǔn)為游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）或游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）異常、目前或曾經(jīng)患有甲狀腺疾病，可能引起TH代謝異常的疾病如垂體瘤、垂體功能減退，目前或曾經(jīng)服用可能影響甲狀腺功能藥物、慢性肝臟或腎臟疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 基本資料和檢測指標(biāo) 記錄患者性別、年齡、病程、身高和體重等基本資料，計算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。BMI測定：專人使用固定的體重計于清晨空腹時測量所有受試者的身高、體重并計算BMI（kg/m2）。受試者晚餐后禁食10～14 h，次日采集空腹靜脈血檢測患者血脂和血糖相關(guān)指標(biāo)，包括總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoprotein cholesterin，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、三酰甘油 （triglyceride，TG）、空腹血糖 （fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）和糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）。甲狀腺功能指標(biāo)包括FT3、FT4和TSH。

1.2.2 儀器和設(shè)備 血脂和血糖相關(guān)指標(biāo)檢測采用DADE-Behring RXL全自動生化分析儀，TC正常值為3.62～5.70 mmol/L，HDL-C正常值為1.03～1.55 mmol/L，LDL-C正常值為 1.81～3.36 mmol/L，TG正常值為0.56～2.26 mmol/L，F(xiàn)PG正常值為 3.9～6.1 mmol/L。HbA1c檢測采用Sysmex HLC-723G7全自動HbA1c分析儀，正常值為4%～6%。甲狀腺功能指標(biāo)檢測采用美國雅培i-2000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，F(xiàn)T3、FT4和TSH的正常值分別為1.71～3.71 pg/mL、0.70～1.48 ng/dL和0.35～4.94 μU/mL。

1.2.3 分組方法 根據(jù)是否合并CHD進行分組，將患者分為CHD組和無CHD組，兩組分別為107例和243例。根據(jù)TSH是否異常進行分組，TSH＜4.94 μU/mL為甲狀腺功能（甲功）正常組，TSH≥4.94 μU/mL為亞甲減組，兩組分別為322例和28例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理及統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，正態(tài)分布資料的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。兩樣本均數(shù)間比較采用獨立樣本t檢驗，采用Logistic回歸進行危險因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD組與無CHD組一般情況和臨床數(shù)據(jù)比較

CHD組與無CHD組年齡、病程、LDL-C、HbA1c和TSH比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。其余指標(biāo)間差異則均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 亞甲減組和甲功正常組的CHD患病率比較

亞甲減組和甲功正常組的CHD患病率分別為53.6%（15/28）和28.6%（92/322），亞甲減組的CHD患病率明顯高于甲功正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）。

2.3 T2DM合并CHD的危險因素分析

將是否合并CHD作為因變量，將年齡、病程、BMI、TC、HDL-C、LDL-C、TG、FPG、HbA1c、FT3、FT4和TSH作為自變量，使用Logistic回歸分析，結(jié)果提示HbA1c、LDL-C和TSH均是T2DM合并CHD的危險因素（OR=1.148，P=0.031；OR=1.592，P=0.003；OR= 1.494，P＜0.01）。見表2。

3 討論

目前T2DM在我國以及世界范圍內(nèi)都是一種十分常見的以慢性血糖升高為主的代謝性疾病。它能夠造成人體組織和器官的功能發(fā)生改變，從而容易合并以血管病變?yōu)橹鞯亩喾N并發(fā)癥。T2DM的發(fā)病機制尚未完全明確，包括胰島素抵抗等多種因素均參與其發(fā)生和發(fā)展。目前大血管并發(fā)癥仍然是導(dǎo)致T2DM患者死亡的主要原因。T2DM導(dǎo)致血管病變主要和慢性血糖升高有關(guān)，血糖升高能夠增加血液黏滯度和凝固性，還能夠促進血小板（platelet，PLT）膜磷脂釋放花生四烯酸，血栓素A2的水平增加并加速PLT的聚集。血糖升高對血管內(nèi)皮細胞也具有直接損傷的作用，它不僅能夠引起血漿滲透性的增加，還能促進PLT的凝聚。長期的高血糖可導(dǎo)致蛋白發(fā)生非酶促糖基化反應(yīng)并形成糖基化終末產(chǎn)物，可使纖維交聯(lián)并促進動脈粥樣硬化形成。T2DM患者外周組織靶細胞對胰島素的敏感性降低，出現(xiàn)胰島素抵抗，由于對胰島B細胞的反饋刺激作用增強，使胰島素分泌增多，還會出現(xiàn)高胰島素血癥。高胰島素血癥能夠加強肝臟脂肪合成酶的活性，促使游離脂肪酸轉(zhuǎn)變?yōu)長DL-C等。高胰島素血癥還能誘導(dǎo)平滑肌細胞的生長和增殖并向內(nèi)膜遷移。T2DM患者會出現(xiàn)血流動力學(xué)的改變，在動脈血流壓力的作用下，血管內(nèi)皮會產(chǎn)生損傷，PLT在損傷部位黏附聚集，同時免疫復(fù)合物也會在血管內(nèi)皮沉積，在補體共同作用下引起血管壁通透性的增加，從而使膽固醇和脂蛋白在動脈內(nèi)膜下浸潤，促使動脈粥樣硬化的發(fā)展。T2DM患者如果伴有酮癥、高血壓或高血脂時還能加重血管內(nèi)皮細胞的損傷，導(dǎo)致動脈出現(xiàn)更嚴(yán)重和廣泛的粥樣硬化。TH是調(diào)節(jié)機體能量及物質(zhì)代謝的激素，包括T3和T4。約20%的T3來源于甲狀腺，其余80%由T4轉(zhuǎn)化而來。T4來源于甲狀腺，33%～42%的T4是經(jīng)過外周組織中5'-脫碘酶脫單碘后轉(zhuǎn)化為T3。FT3和FT4是實現(xiàn)TH生物效應(yīng)的主要形式并能更好地對甲狀腺功能進行評價。研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險明顯高于健康人群，因此T2DM已被認(rèn)為是CHD的等危癥之一[4-5]。由于T2DM與CHD的發(fā)生關(guān)系密切，CHD目前已是導(dǎo)致T2DM患者死亡的主要原因[6-7]。甲狀腺功能減退癥以及亞甲減的患者均存在不同程度的胰島素抵抗，并且甲狀腺疾病也能夠增加心血管疾病的發(fā)病率[8-10]。研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者合并甲狀腺功能異常的發(fā)生率明顯升高，可以達到健康人群的2～3倍[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)與無CHD組相比，CHD組患者的年齡更大、病史更長，并且HbA1c和LDL-C水平升高更加明顯，說明CHD組的T2DM病情控制不佳，血糖升高可以通過各種途徑引起心血管疾病的發(fā)生[12]。這些發(fā)現(xiàn)與以往研究結(jié)果一致[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)CHD組患者TSH水平與無CHD組相比明顯升高。TSH升高可以提示今后發(fā)生甲狀腺功能減退癥的風(fēng)險增加，并且當(dāng)TSH在2.0～4.0 μU/mL時就可能已經(jīng)存在內(nèi)皮功能受損的情況，此時心血管疾病的發(fā)病和死亡風(fēng)險就已經(jīng)明顯增加。

本研究對亞甲減組與甲功正常組進行比較，發(fā)現(xiàn)前者CHD的發(fā)病率較后者明顯升高。研究表明亞甲減能夠增加發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險，并增加其病死率[14-15]。對T2DM合并CHD的危險因素分析中發(fā)現(xiàn)HbA1c和LDL-C是危險因素，這與既往研究結(jié)果一致[16]。而本研究發(fā)現(xiàn)TSH升高同樣是T2DM合并CHD的危險因素。研究表明亞甲減患者合并動脈粥樣硬化或心肌梗死的發(fā)病率明顯增高，它與高血壓、吸煙、高膽固醇血癥和T2DM均是發(fā)生心肌梗死的危險因素[16]。甲狀腺功能減低能使參與脂蛋白代謝的受體和脂蛋白脂肪酶的活性下降，引起脂蛋白清除減慢，極低密度脂蛋白、LDL-C和TG升高而HDL-C降低[17]。亞甲減還能降低胰島素敏感性，加速T2DM進展從而增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生[18]。但是由亞甲減引起的內(nèi)皮功能障礙經(jīng)左旋甲狀腺素替代治療后均能好轉(zhuǎn)并恢復(fù)正常[19]。

T2DM的慢性并發(fā)癥主要是大血管病變，而亞甲減也是發(fā)生CHD的危險因素之一。積極治療亞甲減，對降低T2DM合并CHD的患病率具有一定的作用，因此在T2DM的診治過程中，不僅應(yīng)積極控制血糖和防治并發(fā)癥的產(chǎn)生，還應(yīng)該重視對甲狀腺功能的評價，以便能夠更好地控制T2DM的病情和減少心腦血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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Relationship between coronary heart disease and subclinical hypothyroidism in patients with type 2 diabetes mellitus

ZHANG Donglei1XU Yuan2WANG Guang2YANG Ning2▲
1.Department of Gastroenterology,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China; 2.Department of Endocrinology,Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University,Beijing 100020,China

ObjectiveTo profile the relationship between coronary heart disease(CHD)and subclinical hypothyroidism (SCH)in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods From January to June 2013,350 patients with T2DM admitted to Beijing Chaoyang Hospital,Capital Medical University were enrolled.All patients were divided into CHD group and non-CHD group.Also,according to the level of thyroid stimulating hormone(TSH),patients were divided into euthyroid(ET)group and subclinical hypothyroidism(SCH)group.The general information and clinical characteristics in CHD group and non-CHD group were compared,and the risk factors in T2DM patients with CHD were analyzed.Results The age,course of diease,low density lipoprotein cholesterol,glycosylated hemoglobin A1cand TSH in CHD group were significantly higher than non-CHD group (P＜0.01 or P＜0.05).Incidence of CHD in SCH group [53.6%(15/28)]showed significantly higher than ET group[28.6%(92/322)](P=0.009).Logistic regression showed that glycosylated hemoglobin A1c,low density lipoprotein cholesterin and TSH were risk factors in T2DM patients with CHD (OR=1.148,P=0.031;OR=1.592,P=0.003;OR=1.494,P＜0.01).Conclusion TSH is higher in CHD group than non-CHD group in T2DM patients.Higher incidence of CHD is found in T2DM patients with SCH,and increased TSH is independent risk factor in T2DM patients with CHD.

Type 2 diabetes mellitus;Subclinical hypothyroidism;Coronary heart disease

R587；R543.3

A

1673-7210（2015）03（c）-0077-04

2014-12-12本文編輯：張瑜杰）

▲通訊作者