齊連芬 李川潔 方業(yè)明 劉曉潔中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院功能科，北京 100053

2型糖尿病合并高血壓患者心率減速力及心率變異性的研究

齊連芬 李川潔 方業(yè)明 劉曉潔
中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院功能科，北京 100053

目的探討2型糖尿病合并高血壓患者心率減速力（DC）與心率變異性（HRV）的變化規(guī)律，評價糖尿病合并高血壓患者自主神經(jīng)功能損害情況，為糖尿病患者的臨床治療及預(yù)后提供預(yù)警指標。 方法選擇2013年1月～2014年8月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院住院的糖尿病患者。檢測其24 h動態(tài)血壓和24 h動態(tài)心電圖，其中合并高血壓患者47例作為A組，無高血壓患者29例作為B組，選擇同期進行體檢的正常人群33例作為C組。離線計算DC、HRV時域指標（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50），并進行比較分析。結(jié)果①A組的DC及HRV各時域指標均比B組及C組降低，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；②A組DC值在猝死高危值、猝死中危值的發(fā)生率明顯高于B組及C組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；③A組SDNN值在中度降低程度的發(fā)生率明顯高于B組及C組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 結(jié)論①2型糖尿病合并高血壓患者自主神經(jīng)功能損害嚴重，迷走神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)興奮性增高，預(yù)示心血管事件中猝死風(fēng)險增加。②糖尿病及糖尿病合并高血壓患者DC值降低，提示DC和HRV各時域指標均有較好的臨床意義，可作為2型糖尿病患者自主神經(jīng)功能檢測的指標。

糖尿?。桓哐獕?；自主神經(jīng)；心率減速力；心率變異性

心率減速力（DC）是定量評估受試者迷走神經(jīng)張力的高低，然后篩查和提醒猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術(shù)[1]。心率變異性（HRV）是評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的較好定量指標，糖尿病與高血壓是常常伴隨出現(xiàn)的兩種常見的慢性疾病，據(jù)以往研究，與健康人群比較，糖尿病患者的心血管病變危險性增高2倍，同時合并高血壓的糖尿病患者中則危險性增加4倍[2]。本研究旨在了解糖尿病合并高血壓患者DC和HRV的變化規(guī)律，進一步為防止與減少心腦血管事件的發(fā)生提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年8月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的糖尿病患者。2型糖尿病的診斷標準符合2007年的《中國2型糖尿病指南》；高血壓的診斷標準符合2009年的《中國高血壓防治指南》。全部患者均給予24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，按收縮壓總負荷或舒張壓總負荷大于50%為合并高血壓，糖尿病合并高血壓者47例入A組，其中男27例，女20例，年齡23～62歲，平均（57.98±1.96）歲；按收縮壓總負荷或舒張壓總負荷小于10%為糖尿病，單純糖尿病29例入B組，其中男15例，女14例，年齡24～60歲，平均（54.07±2.25）歲；選擇同期進行體檢的正常人群33例為C組，其中男17例，女16例，年齡23～61歲，平均（56.91±1.95）歲，三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組患者均給予動態(tài)心電圖檢測，所有入組的研究對象均知情并同意配合檢查。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測 動態(tài)血壓測量儀來自北京世紀今科公司，儀器自動測量并記錄儲存數(shù)據(jù)，白天間隔30 min，夜間間隔60 min，早晨7點至晚上10點設(shè)為白天時間段；晚上10點至第2天早晨7點設(shè)為夜間段。數(shù)據(jù)舍棄標準：收縮壓＞260 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）或＜70 mm Hg；舒張壓＞150 mm Hg或＜40 mm Hg；脈壓＞150 mm Hg或＜20 mm Hg；存在70%以上有效血壓讀數(shù)，說明本次監(jiān)測有效。

1.2.2 DC測量方法 DC的檢測主要是采用北京世紀今科十二導(dǎo)同步全信息動態(tài)心電圖系統(tǒng)，患者檢測心電信息的同時也完成了DC的檢測。DC的正常值標準：采用Bauer等[3]的臨床分析，建議以2.5 ms和4.5 ms作為參考，分為低危值、中危值及高危值三類。DC＞4.5 ms為猝死低危值，2.5～4.5 ms為猝死中危值，＜2.5 ms為猝死高危患者，提示患者迷走神經(jīng)張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，對心臟的保護作用顯著下降[4]。

1.2.3 HRV分析 HRV檢測方法有時域法、頻域法和非線性分析法，又可分為長時程（24 h）和短時程（5 min）時域法。本研究采用長時程時域法。HRV時域法各項參數(shù)包括：SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50。儀器借助北京世紀今科十二導(dǎo)同步全信息動態(tài)心電圖系統(tǒng)，記錄24 h動態(tài)心電圖，同時由計算機自動計算HRV各項參數(shù)[5]。HRV的正常值標準：采用歐美專家于1996年提出的參考值，SDNN的正常范圍為（141±39）ms，其中＞100 ms為正常；50～100 ms為中度降低，＜50 ms為顯著降低[6]，據(jù)此計算三組患者HRV時域值SDNN在不同降低程度中的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者DC、HRV時域指標比較

三組患者DC、HRV時域指標經(jīng)過兩兩比較顯示：A組 DC、HRV時域指標中 SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50各值均較B組及C組明顯減低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。與C組比較，B組DC、PNN50降低明顯，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），提示糖尿病患者自主神經(jīng)受損，迷走神經(jīng)張力降低，糖尿病合并高血壓者自主神經(jīng)受損更嚴重。見表1。

2.2 三組患者DC、HRV參數(shù)值在不同降低程度中的占有率比較

A組DC值在猝死高危值、猝死中危值中的占有率明顯高于B組及C組，B組在猝死中危值中的占有率高于C組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；A組SDNN在中度降低中的占有率明顯高于B組及C組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），B組與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？梢夾組患者中自主神經(jīng)受損嚴重的發(fā)生率比較高，提示這類人群為猝死高?；颊?。見表2、3。

3 討論

DC概念于2009年由知名心血管疾病專家郭繼鴻引入國內(nèi)[1]，是指心電信息里，凡相鄰的兩個心動周期中后一個周期較前一個心動周期延長時，則為心率出現(xiàn)了減速現(xiàn)象，因而成為迷走神經(jīng)功能正常或存在功能障礙的定量指標[7]。HRV是指竇性逐次心動周期之間的細微時間變化及其規(guī)律，最先由美國的Hon和Lee教授于1965年提出。自主神經(jīng)系統(tǒng)在許多心血管疾病的進程中起著至關(guān)重要的病理生理作用，反映其功能狀態(tài)的一些參數(shù)異常已被證明是疾病不良預(yù)后的標志。糖尿病合并其他心血管疾?。ㄈ绺哐獕海┑陌l(fā)病率逐年升高，且有低齡化趨勢，目前臨床水平只能對糖尿病、高血壓病情進行控制[8]。本文旨在了解糖尿病合并高血壓患者的DC和HRV的變化規(guī)律。

2型糖尿病中神經(jīng)病變是常見的并發(fā)癥之一，以往研究表明自主神經(jīng)功能失調(diào)與心血管事件密切相關(guān)[9]，動態(tài)血壓監(jiān)測是讓受檢者佩戴一個血壓記錄儀，儀器按設(shè)置的時間間隔自動進行血壓測量，可以了解患者全天血壓波動水平和趨勢。2型糖尿病合并高血壓患者更易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，而且交感及副交感神經(jīng)活動失常更為顯著[10]。

DC檢測是近年來發(fā)現(xiàn)的在動態(tài)心電圖基礎(chǔ)上所做的一項新的檢測方法，國外的一些研究已經(jīng)表明DC檢測能定量、獨立地分析和測定迷走神經(jīng)作用的強度，其敏感性高。迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，DC降低時迷走神經(jīng)興奮性降低，對人體的保護性功能下降，患者猝死的風(fēng)險增加。對心源性猝死的高危患者進行預(yù)警顯得尤為重要。DC一種檢測自主神經(jīng)張力的新技術(shù)，另有研究顯示其可以定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，從而篩選和預(yù)警猝死高?；颊?，是一種新的無創(chuàng)心電技術(shù)[4]。

近20年來，自主神經(jīng)功能障礙在心血管疾病中的重要作用越來越受到人們的重視，既往研究已經(jīng)證明，HRV是評價自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的較好定量指標。自主神經(jīng)活動對心臟尤其是靜息狀態(tài)下的影響被認為在室速和室顫發(fā)生中起重要作用。HRV主要反映竇房結(jié)水平自主神經(jīng)功能的變化。時域參數(shù)中的SDNN主要反映24 h自主神經(jīng)功能整體的變化；rMSSD和pNN50主要反映迷走神經(jīng)張力的變化。在這類患者中，HRV改變可使心室顫動閾值降低，易引發(fā)室速、室顫和猝死[11]。劉志紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)DC與HRV時域指標顯著相關(guān)，從而得出DC可作為自主神經(jīng)功能檢測指標的結(jié)論。DC與HRV為心率測量的兩個無創(chuàng)檢測指標，其對于心血管疾病的診治與預(yù)后有著十分重要的指導(dǎo)價值[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病合并高血壓患者的DC值及HRV各參數(shù)均明顯低于單純糖尿病患者及正常人群，單純糖尿病患者與正常人群比較，部分參考值也有不同程度降低，表明糖尿病患者自主神經(jīng)受損，迷走神經(jīng)張力降低，尤其是糖尿病合并高血壓患者自主神經(jīng)受損更嚴重。提示此類患者迷走神經(jīng)的減速能力比正常人減弱，交感神經(jīng)興奮性增高，自主神經(jīng)功能損害嚴重，預(yù)示心血管事件中猝死風(fēng)險增加。而且糖尿病合并高血壓患者DC值在猝死高危值、猝死低危值中的占有率遠遠高于單純糖尿病患者及正常人群。另外，糖尿病合并高血壓患者HRV參數(shù)SDNN在中度降低程度的發(fā)生率明顯高于單純糖尿病患者及正常人群，表明這類人群為猝死高危患者。心肌細胞的電穩(wěn)定性依賴于交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)之間的平衡，交感神經(jīng)興奮可降低室顫閾，迷走神經(jīng)興奮可提高室顫閾，一旦自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)能力降低，特別是迷走神經(jīng)活性降低，則心肌細胞的電不穩(wěn)定性增強，室顫閾降低，易發(fā)生猝死。既往研究發(fā)現(xiàn)，刺激交感神經(jīng)可使部分失神經(jīng)支配的心肌復(fù)極離散度進一步擴大，這與失神經(jīng)支配的心肌細胞中有部分心肌細胞可對附近交感神經(jīng)釋放的去甲腎上腺素產(chǎn)生高敏反應(yīng)有關(guān)，從而引起心肌細胞自律性增加，出現(xiàn)心律失常，因此自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)對于啟動室性心律失常，最終導(dǎo)致猝死至關(guān)重要[14]。本結(jié)果提示DC值及HRV參數(shù)降低是糖尿病患者心源性猝死的危險因素之一。

猝死的發(fā)生本質(zhì)很大程度上是迷走神經(jīng)保護作用下降的結(jié)果，DC降低時提示迷走神經(jīng)的興奮性降低，其對人體的保護性作用下降，使患者猝死的危險性增加[1]。說明此類患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能比正常人減弱，特別是迷走神經(jīng)張力降低，因而對心臟的保護性作用減弱，進而導(dǎo)致其交感/迷走神經(jīng)活性處于極度失平衡狀態(tài)，對心臟的調(diào)節(jié)作用發(fā)生異常，由此加重缺血心肌的電不穩(wěn)定性，使惡性室性心律失常及心臟性猝死的發(fā)生率明顯增高[15]。

糖尿病的早期，迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均受到了不同程度的影響，2型糖尿病患者自主神經(jīng)病變的發(fā)生率很高，這是引起患者心臟驟?；驘o痛性心肌梗死的重要原因。高血壓患者體內(nèi)靶器官的受損較為嚴重，其感受器末端可能出現(xiàn)嚴重變形，由交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)共同傳入的緊張性沖動會嚴重超標，進而神經(jīng)傳入將會受到抑制[16]。

糖尿病患者自主神經(jīng)病變的原因為長期高血糖狀態(tài)可引起缺血缺氧、氧化應(yīng)激、多元醇通路、晚期糖基化終末產(chǎn)物以及神經(jīng)生長營養(yǎng)因子的缺乏等多因素的激活，這些綜合因素協(xié)同作用造成心臟自主神經(jīng)的損傷。由于迷走神經(jīng)節(jié)前纖維較長，對缺氧耐受性差，故在糖尿病自主神經(jīng)病變中，迷走神經(jīng)損傷較早且較重，后期迷走、交感神經(jīng)均受累[17]。糖尿病與高血壓共同作用使得這類患者的自主神經(jīng)損害更加嚴重，心源性猝死的危險性增加。

DC檢測技術(shù)是一種新的評價自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)檢測方法，簡單易行，與24 h動態(tài)心電圖檢查同時進行，能定量測定迷走與交感神經(jīng)的作用強度[9]。DC檢測技術(shù)為猝死高危者的早期預(yù)警提供一個有力可靠的依據(jù)，在疾病的預(yù)防和治療上起著較好的調(diào)節(jié)作用[18]，在糖尿病和并高血壓患者中，通過檢測DC和HRV，可以早期發(fā)現(xiàn)患者的自主神經(jīng)功能受損程度，盡早識別猝死高危人群，提醒臨床盡早采取合理措施，對于防止心臟性猝死的發(fā)生具有重要的臨床意義。

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Study of deceleration capacity of heart rate and heart rate variability in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension

QI Lianfen LI Chuanjie FANG Yeming LIU Xiaojie
Department of Function,Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China

ObjectiveTo provide the warning indicators for the clinical treatment and prognosis of the patients with diabetes mellitus by investigating the change laws of deceleration capacity of heart rate and heart rate variability and evaluating the damage situation of the autonomic nerve function in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension.Methods Diabetes mellitus patients were chosen from January 2013 to August 2014 in Guang'anmen Hospital of China Acdademy of Chinese Medical Sciences,24-hour automated blood pressure monitoring(ABPM) recordings and 24-hour dynamic electrocardiogram recordings were inspected,among which,47 patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension were chosen as Group A,29 patients with only type 2 diabetes mellitus and no hypertension were chosen as Group B,and 33 health check-up subjects with normal physical conditions were chosen as Group C.DC and time-domain HRV parameters (SDNN,SDANN,rMSSD,PNN50)were obtained through off-line calculation and then were compared and analyzed.Results①DC and time-domain HRV parameters in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension (Group A were significantly lower than those in Group B and Group C (P＜0.01).②DC of Group A in the incidence of sudden death high risk value and sudden death middle risk value were much higher than those of Group B and Group C (P＜0.01).③SDNN of Group A in the incidence of moderate decrease were significantly higher than those of Group B and Group C(P＜0.01).Conclusion①The autonomic nerve function situation in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension is severely impaired,the vagus nerve tense decreases,and the sympathetic nerve excitability increases,which means the high risk of sudden death in the cardiovascular events.②DC can be considered as an indicator for autonomic nervous function test in patients with type 2 diabetes mellitus,and it is positively correlated with time-domain HRV parameters.

Diabetes mellitus;Hypertension;Autonomic nerves;Deceleration capacity of rate;Heart rate variabi lity

R587.1

A

1673-7210（2015）03（c）-0073-04

2014-12-09本文編輯：衛(wèi) 軻）

齊連芬，女，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師；研究方向：臨床心電圖及中醫(yī)藥治療高血壓。

方業(yè)明，女，主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院功能科科主任，碩士生導(dǎo)師；研究方向：臨床心電圖及中醫(yī)藥治療心腦血管病。