● 孫 娟 張敏青 葛 慧

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濕熱并重發(fā)熱驗(yàn)案1則※

● 孫 娟*張敏青 葛 慧

濕熱之為病，因“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕”而成。治療濕熱類溫病，宜分清濕熱之孰輕孰重，病位之上中下焦，擅于燮理中焦氣機(jī)，細(xì)察兼變之癥，分消濕熱之邪，法隨證立，方從法出，甘露消毒丹之類宜靈活運(yùn)用。同時(shí)熱病過程中的神志觀察極為重要，如即將內(nèi)閉心包，可急用安宮牛黃丸之類的開竅劑，并中病即止。

發(fā)熱 濕熱并重 祛濕清熱 神志觀察 安宮牛黃丸

觀近年來小兒濕熱類溫病逐年增多，深入研究其理法方藥，尤為重要。濕為陰邪，其成多與脾失健運(yùn)有關(guān)，或因脾氣虛，或因脾濕盛。蓋小兒脾常不足，易生內(nèi)濕；飲食不節(jié)，易成水谷之濕。濕與食，同為陰邪，阻于中焦，形成“濕食之邪”，此時(shí)人體正氣趨向于里，以化濕食，而不能固護(hù)于表，表氣空虛，易感外邪。故“內(nèi)蘊(yùn)水谷，外干時(shí)令”，內(nèi)外合邪，日久蘊(yùn)熱，濕熱交阻，蘊(yùn)結(jié)成疾。其成因與病理大致如此，故小兒濕熱類溫病漸多矣。其治療宜分清濕熱之孰輕孰重，病位之上中下焦，燮理中焦氣機(jī)，細(xì)察兼變之癥，分消濕熱之邪。先舉驗(yàn)案1則，以饗讀者。

病案 患兒李某某，女，6歲半，漢族，家住山東省濟(jì)南市高新區(qū)新東方花園。雨水后7天發(fā)病，2015年2月26日初診。主訴：發(fā)熱6天，咳嗽2天。在家附近社區(qū)服務(wù)站診為“上呼吸道感染”，曾服美林、羚羊粉、兒感清口服液、解毒消炎膠囊、抗病毒口服液等，自用艾葉生姜泡腳，喝紅糖姜水等，又靜滴頭孢呋辛、喜炎平2天，均效果欠佳，用退熱藥可熱退4～6小時(shí)，旋即又起，熱勢(shì)以高熱為主，最高體溫41℃，近兩日又出現(xiàn)咳嗽陣作。12月25日新東方花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站驗(yàn)血常規(guī)：WBC 7.2×109/L，N 32.5%，L 54.5%。家長(zhǎng)很著急，遂輾轉(zhuǎn)來診。來診時(shí)高熱，無汗，疲乏，咳嗽有痰，呈陣發(fā)性，以白天為主，納呆，大便偏干，1次/3日，小便黃。查其精神欠佳，咽充血，雙扁桃體Ⅰ°腫大，心音有力，律齊，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。閱其胸片示：支氣管炎。中醫(yī)診斷：(1)發(fā)熱(濕熱蘊(yùn)毒)；(2)咳嗽(濕熱犯肺)。西醫(yī)診斷：(1)咽炎；(2)支氣管炎。

此因小兒脾常不足，易生內(nèi)濕，節(jié)日期間，又過食肥甘，故“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕”，濕食內(nèi)阻，此時(shí)又感外邪，內(nèi)外合邪，日久呈濕熱交蒸之勢(shì)。濕熱蘊(yùn)毒，熏蒸肺胃氣分，可見高熱，表氣閉郁故無汗，濕熱上蒸犯肺可見咳嗽，濕熱上壅咽喉則咽紅，下注小腸則尿黃，阻滯中焦及全身氣機(jī)則納呆、疲乏，舌脈亦為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。此病為濕熱蘊(yùn)毒，熏蒸氣分，法宜清化濕熱，解毒利咽為主，處方予甘露消毒丹合黃連香薷飲加減；然觀其神志精神欠佳，恐其內(nèi)閉心包，宜先安未受邪之地，加芳香透絡(luò)開竅法，以安宮牛黃丸中病即止。藥用：(1)霍香9g，滑石粉15g，石菖蒲9g，黃芩9g，連翹9g，射干9g，金銀花15g，青蒿18g，桔梗9g，枳殼9g，黃連3g，香薷6g，炙桑葉9g，前胡9g，杏仁9g，焦六曲12g，僵蠶9g，甘草6g。3劑免煎顆粒，水沖服，1劑分4次服用。服藥注意事項(xiàng)：服上藥后蓋被取微汗，不可大汗，并及時(shí)補(bǔ)充水分。飲食起居調(diào)攝：注意休息，保證睡眠；飲食清淡，忌食葷腥辛辣厚味，糜粥自養(yǎng)；汗出后及時(shí)更換內(nèi)衣。(2)安宮牛黃丸3g，下午先服1.5g，如神志轉(zhuǎn)佳，停后服；否則，晚臨睡前再服1.5g，觀察疾病變化，隨時(shí)聯(lián)系。

2015年3月1日二診：服中藥1劑即汗出熱退身涼，現(xiàn)偶咳，有汗，后背癢，不思飲食，大便日一次，質(zhì)中，小便調(diào)。查其神志清，精神可，咽充血，雙扁桃體Ⅰ°腫大，心(-)，雙肺呼吸音略粗，舌質(zhì)紅，苔黃白相兼而膩，脈濡滑。此乃濕熱漸化，脾胃不和，食積不化。繼以清化濕熱，醒脾消導(dǎo)，化食和中為法，處方予雷氏芳香化濁法合保和丸加減。藥用：霍香9g，佩蘭9g，厚樸6g，炙桑葉9g，杏仁9g，桔梗9g，射干9g，僵蠶9g，陳皮6g，清半夏6g，茯苓15g，連翹9g，焦山楂12g，焦六曲12g，炒麥芽12g，甘草6g。共4劑，水煎服，日1劑。

4劑服后，諸癥皆愈。

按 初診此患兒經(jīng)四診合參，辨為濕熱并重，熏蒸肺胃氣分之證，法宜清化濕熱，解毒利咽為主，以甘露消毒丹合黃連香薷飲加減。處方中以藿香、香薷、青蒿、菖蒲辛溫宣透、芳香化濕；以黃連、黃芩苦寒清熱燥濕；茯苓、滑石淡滲利濕，使?jié)駨男”愣?；從不同途徑分消濕邪，?qū)邪外出，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“其高者，因而越之，其下者，引而竭之”、《醫(yī)方集解》“濕在表在上宜發(fā)汗，在里在下宜滲泄”[1]及葉天士“滲濕于下，不與熱相搏，勢(shì)必?zé)峁乱印敝?。以桔梗、枳殼調(diào)理氣機(jī)，以杏仁開宣肺氣合桑葉、前胡、甘草又能止咳化痰，以銀花、連翹清熱解毒又輕清宣上，射干、桔梗、僵蠶利咽解毒，焦六曲醒胃消食。全方宣上、暢中、滲下，給濕邪以出路，達(dá)到濕祛熱清之目的，合用理氣止咳解毒利咽之藥，以顧及全面，有甘露消毒丹及黃連香薷飲之意，然非其原方也。

甘露消毒丹具利濕化濁、清熱解毒之功，主治濕溫時(shí)疫、邪在氣分、濕熱并重之證。王孟英謂之：“此治濕溫時(shí)疫之主方也”[2]。并稱其主治范圍及辨證的關(guān)鍵為“發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹身黃，頸腫口渴，尿赤便閉，吐瀉瘧痢，淋濁瘡瘍等證。病人舌苔淡白，或厚膩或干黃者，是暑濕熱疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效，并主水土不服諸病”[3]。黃連香薷飲，出自《丹溪心法》，由香薷、川樸、黃連組成，其功用清暑化濕，主治冒暑，腹痛水瀉，惡心等。個(gè)人對(duì)香薷有所體會(huì)，該藥，辛微溫而芳香，歸肺、脾、胃經(jīng)，有解表化濕之功，《本草綱目》云：“香薷乃夏月解表之藥，如冬月之用麻黃”，而我亦常用于其他時(shí)令，只要有濕邪為患，具表閉之征，表現(xiàn)為發(fā)熱無汗舌苔黃膩或白膩者，用之皆效。

安宮牛黃丸屬開竅劑一類，功用清熱開竅、豁痰解毒，主治溫?zé)岵嵯菪陌?，中風(fēng)昏迷，小兒驚厥等證。研究其藥，牛黃苦甘性涼，入心肝，能清熱解毒、熄風(fēng)定驚；郁金解郁開閉；水牛角清熱涼血；黃連、黃芩、山梔清熱燥濕瀉火；雄黃祛痰定驚；朱砂、珍珠重鎮(zhèn)安神兼瀉心火；冰片、麝香，芳香開竅、通脈醒神。我體會(huì)，臨床中不一定非等患者高熱煩躁神昏譫語方才用之，亦非溫?zé)岵嵯菪陌鼘Ｓ梅?，濕熱病熱重于濕或濕熱俱重有熱入心包之?shì)，皆可用之。此方重點(diǎn)在于清心豁痰開竅，具“透熱轉(zhuǎn)氣”之功，而非專涼營(yíng)養(yǎng)陰。用的恰當(dāng)，立起沉疴。然其性大寒，其氣香竄，藥有金石有毒之品，于小兒當(dāng)慎用?？捎^其神志，如其高熱，伴神志欠清，精神昏糊，舌質(zhì)紅或絳，苔黃燥、黃厚或黃厚膩，馬上就要內(nèi)閉心包，此時(shí)宜先安未受邪之地，急用芳香透絡(luò)開竅法，以安宮牛黃丸口服，待神志轉(zhuǎn)佳，中病即止。

二診，藥證相應(yīng)，故汗出熱退，濕熱郁表故有汗而后背癢，濕熱犯肺故偶咳，濕阻中焦故不思飲食。總屬濕熱漸化，脾胃不和，食積不化之證。以清化濕熱，醒脾消導(dǎo)，化食和中為法，雷氏芳香化濁法合保和丸加減而愈。

雷氏芳香化濁法出自《時(shí)病論》，雷豐自解其方曰：“此法因穢濁霉?jié)穸⒁?。君藿、蘭之芳香，以化其濁；臣陳、夏之溫燥，以化其濕；佐腹皮寬其胸腹，厚樸暢其脾胃，上中氣機(jī)，一得寬暢，則濕濁不克凝留；使荷葉之升清，清升則濁自降。”保和丸出自《丹溪心法》，功效消食和胃，為兒科最常用方劑，不必贅述。本案選用二方主要藥物相伍，濕熱得清，脾胃得健，病根解除，疾病痊愈。

[1]汪 昂.醫(yī)方集解[M].人民衛(wèi)生出版社，2006-6.

[2]鄧中甲．方劑學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003：299．

[3]王士雄．溫?zé)峤?jīng)緯[M]．北京：學(xué)苑出版社，1960：160．

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目[No.國(guó)中醫(yī)藥人教函2012(148)號(hào)]；國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家孟兒蘭傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目[No.國(guó)中醫(yī)藥人教函2012(149)號(hào)]

孫娟，女，主任醫(yī)師，教授，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目研修學(xué)員，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家孟憲蘭傳承工作室負(fù)責(zé)人，山東省濟(jì)南市名中醫(yī)“薪火傳承231工程”指導(dǎo)老師。主要從事中醫(yī)兒科臨床研究。

山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院(250012)