● 馬春玲 阮永隊 趙競秀 付 昕 陳紅梅

溫陽健脾化瘀行水法治療肝硬化腹水的臨床觀察

● 馬春玲*阮永隊 趙競秀 付 昕 陳紅梅

目的:觀察溫陽健脾化瘀行水法治療肝硬化腹水的臨床療效及安全性。方法:將60例肝硬化腹水患者隨機分為溫陽健脾化瘀行水法中藥組30例和利尿劑組30例，療程為2個月。觀察兩組治療前后臨床癥狀積分、肝功能、凝血酶原活動度、血常規(guī)、腹水量的變化及兩組治療后的總體療效。門診隨訪1年，觀察腹水復(fù)發(fā)率。結(jié)果:中藥組治療后臨床癥狀積分降低，腹水量減少，尤其在升高血清白蛋白、提高凝血酶原活動度、升高白細胞、血紅蛋白、血小板、降低腹水復(fù)發(fā)率方面療效優(yōu)于利尿劑組(P＜0.05)。中藥組治療后總有效率為93.33%，利尿劑組總有效率為73.33%，兩組比較差異有顯著性意義(P＜0.05)。結(jié)論:溫陽健脾化瘀行水法中藥治療肝硬化腹水有顯著療效。

溫陽健脾化瘀行水法 肝硬化腹水 臌脹

肝硬化腹水見于各種病因?qū)е赂斡不氖Т鷥斊冢A(yù)后不良。一旦出現(xiàn)腹水，患者的病死率明顯升高，大約15%的腹水患者在1年死亡，44%的腹水患者在5年內(nèi)死亡［1］。目前，本病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療是以利尿為主要措施，首選螺內(nèi)酯、呋塞米。但有20% ～30%患者會發(fā)生利尿劑抵抗，而且存在電解質(zhì)紊亂、腎功能不全、血容量不足等副作用的風(fēng)險。腹穿放液術(shù)在大量放腹水后可引起急性嚴重的血容量下降、肝性腦病、腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂等一系列嚴重的并發(fā)癥，且術(shù)后腹水很快積聚。自身腹水濃縮回輸術(shù)可對消退腹水近期療效較好，遠期療效并不理想，而且對感染、心力衰竭、近期上消化道出血、嚴重凝血功能障礙及感染性腹水的患者均不宜行本法治療［2］。肝硬化腹水當歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，課題組在多年的臨床實踐中運用溫陽健脾化瘀行水法中藥治療本病，安全有效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均來源于2012年10月至2014年10月在東莞市塘廈醫(yī)院就診的住院患者。按照就診順序依照隨機數(shù)字表法隨機分為中藥組30例、利尿劑組30例。中藥組男性23例，女性7例。年齡31～62歲，平均(47.75±8.27)歲。腹水病程1月～4年，平均(2.91±0.97)年。其中乙肝肝硬化24例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝病肝硬化1例，不明原因肝硬化1例。Child－Pugh分級:A級17例，B級13例。利尿劑組男性20例，女性10例。年齡33～65歲，平均(49.25±9.72)歲。腹水病程3天～5年，平均(2.34±1.27)年。其中乙肝肝硬化26例，丙肝肝硬化2例，酒精性肝硬化1例，自身免疫性肝病肝硬化1例。Child－Pugh分級:A級19例，B級11例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組在性別、年齡、病程、肝硬化病因以及病情程度等方面比較差異均無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準:參照《實用內(nèi)科學(xué)》中肝硬化診斷標準［3］。B超提示腹水，查體移動性濁音(+)。中醫(yī)診斷標準:參照高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］中“臌脹”診斷標準;中醫(yī)辨證標準:參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］中脾腎陽虛，陽虛水泛辨證標準。

1.3 納入標準 符合西醫(yī)肝硬化腹水診斷標準;符合中醫(yī)臌脹診斷標準;辨證屬陽虛水泛型;年齡18－65歲;簽署知情同意書，自愿參加本試驗，并愿接受隨訪和各項必要的檢查者;Child－Pugh分級為A級或B級。

1.4 排除標準 其他病因(如惡性腫瘤、結(jié)核等)導(dǎo)致腹水者;合并其他嚴重疾病者(如心腦血管重大疾病、腎臟疾病、血液病、惡性腫瘤、手術(shù)病史者等);腹水合并肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血、感染、原發(fā)性肝癌、肝肺綜合征等嚴重合并癥;血清膽紅素＞51umol/L;凝血酶原時間延長＞6秒;血清白蛋白＜28g/L;患有精神類疾病，不能配合調(diào)查者;孕婦及哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療方案 兩組患者均在充分休息、高熱量、限制鈉鹽攝入、充足維生素的基礎(chǔ)治療上進行。并常規(guī)給予保肝治療:注射用還原型谷胱甘肽(杭州澳亞生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20052398)1.2g加生理鹽水100ml靜脈滴注，每天1次;甘草酸二銨注射液(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H10940190)150mg加10%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每天1次。兩組患者均統(tǒng)一采用以上方案。

1.5.2 中藥組治療方案 在基礎(chǔ)治療上給予溫陽健脾化瘀行水法中藥。藥物組成、劑量及煎服法:熟附子15g(先煎1小時，至口嘗無麻辣感為度)，干姜10g，炙甘草 9g，紅參片 15g(另煎兌服)，白術(shù) 12g，茯苓 15g，砂仁 6g(后下)，桂枝 9g，赤芍 12g，丹參 15g，田七片10g，黃芪30g，澤瀉 10g，豬苓 12g，大腹皮 9g，粉防己9g，女貞子12g，生山茱萸10g，北五味子6g，生姜9g。水煎服。每天1劑。煎服法:加清水2000ml，熟付子先煎1小時，至口嘗無麻辣感為度，后加入諸藥，文火煎1小時，再加入砂仁，煎 5分鐘，取汁450ml，分3次溫服。治療時間為2個月。繼續(xù)門診隨訪觀察1年。

1.5.3 利尿劑組治療方案 在基礎(chǔ)治療上給予利尿藥物。呋塞米(廣東三才石岐制藥有限公司生產(chǎn)、國藥準字H44023242)20mg，每日1次口服;螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)有限公司生產(chǎn)、國藥準字 H33020070)20mg，每日2次口服。治療時間為2個月。繼續(xù)門診隨訪治療1年。

1.6 觀察指標 分別于治療前、治療后檢測以下實驗室指標。

1.6.1 肝功能指標檢測 包括ALT、AST、TBIL、Alb:以O(shè)lympus AU640全自動生化分析儀檢測。

1.6.2 血常規(guī)檢測 包括 WBC、PLT、Hb:以 xt－2000i血球分析儀檢測。

1.6.3 凝血功能檢測 QUICK’S法，設(shè)正常對照。PTA(凝血酶原活動度)=正常對照PT－(正常對照PT×0.6)/病人 PT－(正常對照PT×0.6)×100%。

1.6.4 B超檢測 運用Accuvix－XQ彩色B超機進行檢查。

1.6.5 安全性指標 用MeijerⅡ尿液分析儀檢測尿常規(guī)(ERY、LEU、PRO)、全自動生化分析儀檢測腎功能(BUN、Cre)、用ECG－1350P檢查心電圖。

1.6.6 中醫(yī)臨床表現(xiàn)療效觀察 包括①腹大脹滿不舒;②面色蒼黃或蒼白;③納呆;④惡心欲吐;⑤神疲倦怠;⑥畏寒肢冷;⑦下肢浮腫;⑧小便短少不利;⑨舌胖淡紫;⑩脈沉無力。將上述癥狀、舌脈表現(xiàn)制成采集表，由患者本人在調(diào)查人員的解釋幫助下填寫完成。舌象、脈象由課題組人員填寫。每個項目無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度為3分，兩組治療前后均進行以上項目采集，采用積分法進行組內(nèi)與組間比較。

1.6.7 腹水的變化 按腹水B超評分標準來顯示:將B超顯示的腹水量(右側(cè)臥位臍部前后徑)分為4個等級:無為0分，輕度(腹水量＜4.0 cm)為1分，中度(腹水量4.0 ～8.0 cm)為2 分，重度(腹水量 ＞8.0 cm)為3分。治療前、后各記錄1次，采用積分法進行組內(nèi)與組間比較。

1.6.8 總體療效評價 其標準參照2011年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會制定的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［5］。治愈:腹水和肢體水腫完全消退，B超檢查陰性，主要癥狀消失，無明顯腹脹，Child－Pugh評分提高在2分以上，穩(wěn)定3個月或更長。顯效:腹水和肢體水腫大部分消退，B超檢查腹水減少在50.0%以上，癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，腹圍縮小5cm以上;Child－Pugh評分提高在1分以上，穩(wěn)定1個月或更長。有效:腹水和肢體水腫有所消退，B超檢查腹水減少在50.0%以下，癥狀略有改善，腹脹略有減輕;腹圍縮小3～5cm。無效:腹水、體重、腹圍、癥狀、輔助檢查無改善，甚至加重?？傆行?［(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)］×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)臨床表現(xiàn)積分情況 見表1。治療后2組患者中醫(yī)臨床表現(xiàn)積分均降低(與治療前比較，P＜0.05)，中藥組優(yōu)于利尿劑組，2組治療后比較差異有顯著性意義(P＜0.05)。

表1 2組患者治療前后中醫(yī)臨床表現(xiàn)積分比較(±s，分)

表1 2組患者治療前后中醫(yī)臨床表現(xiàn)積分比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P＜0.05;②與利尿劑組治療后比較，P ＜0.05。

治療前 治療后中藥組 30 18.27 ±5.89 4.18 ±3.24組別 n①②利尿劑組 30 19.17 ±4.78 11.96 ±4.24①

表2 2組患者治療前后B超腹水量積分比較(±s，分)

表2 2組患者治療前后B超腹水量積分比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.05。

治療前 治療后中藥組 30 2.09 ±0.78 1.38 ±0.92組別 n①利尿劑組 30 2.18 ±0.69 1.24 ±1.06①

2.2 2組患者治療前后B超腹水量積分情況 見表2。治療后2組患者的腹水量均減少(與治療前比較，P＜0.05)，但治療后兩組間比較差異無顯著性意義(P ＞0.05)。

2.3 2組治療前后肝功能比較 見表3。治療后2組患者AST、ALT、TBIL均下降(與治療前比較，P＜0.05)，中藥組還可升高 Alb(與治療前比較，P＜0.05)，利尿組劑組無此作用(與治療前比較，P＞0.05)。中藥組在降低TBIL方面優(yōu)于利尿劑組，2組治療后比較差異有顯著性意義(P＜0.05)。

表3 2組患者治療前后肝功能比較(±s)

表3 2組患者治療前后肝功能比較(±s)

注:①與治療前比較，P＜0.05;②與利尿劑組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 AST(U/L) ALT(U/L) TBIL(umol/L) Alb(g/L)中藥組治療前 80.24 ±10.75 79.53 ±9.60 45.23 ±5.61 31.64 ±2.16治療后 36.67 ±4.59① 34.98 ±3.59① 21.59 ±2.97①② 36.53 ±2.98①②31.15 ±2.31利尿劑組治療前 83.13 ±9.87 80.37 ±8.75 48.26 ±6.47 30.57 ±2.01治療后 38.65±3.75① 36.78 ±4.06① 39.52 ±4.72①

2.4 2組治療前后凝血酶原活動度、血常規(guī)比較 見表4。中藥組治療后 PTA、WBC、Hb、PLT均升高(與治療前比較，P＜0.05)，利尿劑組治療后與治療前比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表4 2組患者治療前后凝血酶原活動度、血常規(guī)比較(±s)

表4 2組患者治療前后凝血酶原活動度、血常規(guī)比較(±s)

注:①與治療前比較，P＜0.05;②與利尿劑組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 PTA(%) WBC(×109/L) Hb(g/L) PLT(×109/L)中藥組 治療前 52.47±13.01 3.07±2.46 84.93±15.08 84.50±29.17治療后 66.34 ±12.05①② 4.77 ±2.71①② 101.58 ±14.14①② 96.13 ±24.82①②.28中藥組治療前 50.43 ±13.58 2.95 ±2.12 83.59 ±16.69 83.40 ±30.04治療后 52.82 ±12.53 3.04 ±2.50 85.47 ±14.28 84.17 ±28

2.5 2組患者總體療效比較 見表5。中藥組總有效率為93.33%，利尿劑組總有效率為73.33%，2組比較差異有顯著性意義(P＜0.05)。

表5 2組患者治療后總體療效比較［n(%)］

2.6 2組治療后1年內(nèi)腹水復(fù)發(fā)率比較 見表6。隨訪1年，中藥組8例患者腹水復(fù)發(fā)，其中復(fù)發(fā)1次者5例，2次者3例，腹水復(fù)發(fā)率為26.67%;利尿劑組22例復(fù)發(fā)，其中復(fù)發(fā)1次者10例，2次者8例，3次者3例，4次者1例，腹水復(fù)發(fā)率為73.33%。中藥組腹水復(fù)發(fā)次數(shù)為11次，利尿劑組腹水復(fù)發(fā)次數(shù)為39次。中藥組腹水復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)次數(shù)與利尿劑組比較均具有顯著性差異(P＜0.05)。

表6 2組患者治療后腹水復(fù)發(fā)率比較

2.7 安全性檢測 中藥組患者治療前后尿素氮、肌酐變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖治療前后無明顯變化。

3 討論

肝硬化腹水隸屬祖國醫(yī)學(xué)臌脹范疇，是據(jù)腹部膨脹如鼓而命名，以腹脹大，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征。《靈樞·水脹》篇載:“臌脹何如?歧伯曰:腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！标P(guān)于其病機，《素問·陰陽別論》云:“陰陽結(jié)斜，多陰少陽曰石水，三陰結(jié)謂之水”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》:“濁氣在上，則生月真脹”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《金匱要略·水氣病脈證并治》中有關(guān)于肝水、腎水、脾水的論述，“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通”;“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難”;“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”?？梢姡鶕?jù)古中醫(yī)理論，臌脹病機為三陰冰結(jié)，濁陰竊居陽位，病變部位與肝脾腎相關(guān)。因此，課題組在此理論指導(dǎo)下，通過多年的臨床實踐及課題研究，認為本病的病因為邪毒入血，隱伏血分，內(nèi)傷肝脾;酒食所傷，滋生濕濁，蘊結(jié)脾胃;情志所傷，肝郁脾虛，臟腑失和。病機為肝病發(fā)病日久，致肝失疏泄，升降失常，氣滯血瘀，肝脈瘀塞，寒濕凝結(jié)，損傷肝臟，出現(xiàn)肝臟硬化。同時，久病及腎，脾腎陽虛，腎寒水凝，陽不化水，濁陰竊居陽位，水停腹中，發(fā)展為臌脹病。本病正衰邪實，脾腎陽虛，陽虛水泛，三陰冰結(jié)為其正衰，氣滯、血瘀、水停為其邪實。一旦出現(xiàn)腹水，則已處于陽虛水泛的階段。

因此，治療本病應(yīng)全程使用溫陽健脾化瘀行水之法則，方用附子理中湯合四逆湯、五苓散加減。藥用熟附子、干姜、炙甘草為四逆湯用藥，功能溫下焦元陽，散寒除濕，破三陰冰結(jié);紅參、白術(shù)為理中丸用藥，功能溫陽健脾，運轉(zhuǎn)中焦;茯苓、桂枝、澤瀉、豬苓為五苓散用藥，功能溫陽化氣利水;赤芍、丹參、田七，活血化瘀;黃芪、大腹皮、粉防已補氣利水;女貞子、生山茱萸、北五味子補益肝腎。諸藥同用，共奏溫扶脾腎陽氣、破除三陰冰結(jié)以治本，行氣、活血、利水以治標之效。

本研究結(jié)果提示，溫陽健脾化瘀行水法中藥可明顯減輕肝硬化腹水的臨床表現(xiàn)，減少腹水量，尤其在升高血清白蛋白、提高凝血酶原活動度、升高血小板、血紅蛋白及白細胞數(shù)量，降低腹水復(fù)發(fā)率方面，療效優(yōu)于利尿劑。未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，提示溫陽健脾化瘀行水法中藥治療肝硬化腹水療效顯著、用藥安全。

［1］Runyon BA.AASLD practice guideline:management of adult patients with ascites due tu cirrhosis:an update［J］.Hepatology，2009，49(6):2087－2107.

［2］馬 紅，施漪雯.肝硬化腹水治療進展［J］.實用肝臟病雜志2014，17(4):344－347.

［3］陳灝珠，林果為，王吉耀.實用內(nèi)科學(xué)［M］.14版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:2003 －2004.

［4］吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.9版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:225－230.

［5］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會.肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(9):1171－1174.

馬春玲，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師。主要從事內(nèi)分泌、代謝疾病及肝病的中醫(yī)臨床研究。

廣東省東莞市塘廈醫(yī)院(523721)