● 鄧 靜 劉樹朋 彭玉龍 王成寶 張志發(fā)

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益氣活血利水法治療乙肝肝硬化初次腹水療效觀察※

● 鄧 靜1，2劉樹朋3彭玉龍2王成寶2張志發(fā)2

目的：觀察在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用以“活血、益氣、利水”為主的中藥治療乙肝肝硬化初次腹水的療效。方法：對(duì)照組30例采用常規(guī)西醫(yī)治療，治療組30例在此基礎(chǔ)上加用中藥，治療后3月、6月、12月后觀察臨床療效及血清總膽紅素、白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度的變化情況。結(jié)果：治療3月、6月、12月兩組臨床療效比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組；兩組在治療3月、6月、12月后總膽紅素、凝血酶原活動(dòng)度比較，差異有顯著性意義(P<0.05)；兩組在治療3月后白蛋白比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，治療6月、12月后比較，差異有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論：在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用以“活血、益氣、利水”為主的中藥治療乙肝肝硬化初次腹水療效較佳。

益氣活血利水法 乙肝肝硬化 初次腹水

乙肝肝硬化是一種由乙型肝炎病毒感染引起的肝臟損傷的終末階段，腹水是肝硬化的主要并發(fā)癥之一，約有75%～85%的肝硬化失代償期患者可以出現(xiàn)腹水[1]，其不僅影響了患者的生活質(zhì)量，而且增加了自發(fā)性腹膜炎、腎功能異常等疾患發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)后不良的一個(gè)重要標(biāo)志。報(bào)道顯示出現(xiàn)肝硬化腹水后患者2年存活率只有60%，而出現(xiàn)肝硬化并發(fā)頑固性腹水時(shí)半年存活率僅為50%[2]。 因此，如何降低患者腹水再發(fā)生率，降低死亡率，提高患者的生命質(zhì)量是臨床治療的一個(gè)難題。中醫(yī)中藥是臨床治療肝炎肝硬化腹水必不可少的重要手段，筆者采用以“活血、益氣、利水”為法自擬方藥聯(lián)合西藥治療乙肝肝硬化初次并發(fā)腹水的患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《病毒性肝炎防治方案》[3]以及中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)修定的關(guān)于肝硬化臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期[4]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合以上肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)乙型肝炎患者；(3)初次出現(xiàn)腹水；(4)年齡在15～70歲之間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并感染其它嗜肝病毒及HIV的患者；(2)合并酒精性、自身免疫性等其它可能導(dǎo)致肝硬化的病因；(3)急性、亞急性、慢性重型肝炎及肝癌患者；(4)伴有心、肺、腎、血液、內(nèi)分泌、代謝及腸道嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者，或精神疾病患者；(5)孕婦或哺乳期婦女。

1.4 臨床資料 全部患者來自于臨沂市人民醫(yī)院2013年1月至2014年1月感染科的住院患者，按照納入標(biāo)準(zhǔn)共收集60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組30 例，其中男20 例，女10例；年齡為40～68歲，平均( 52.80 ±5.66)歲；彩超檢查最大腹水深度86mm，最少腹水深度36mm，平均(57.93±11.50)mm。治療組30例，其中男19 例，女11 例；年齡為41～66歲，平均( 54.80±4.23)歲；彩超檢查最大腹水深度82mm，最少腹水深度33mm，平均(58.80±10.95)mm。 所有患者均初次發(fā)現(xiàn)腹水，腹水時(shí)間均<2月。兩組患者在性別、年齡、腹水量、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.5 治療方法 所有患者住院期間均需臥床休息， 嚴(yán)格限制鈉、水的攝入量；避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物， 密切觀察并發(fā)癥。

1.5.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療：住院期間按常規(guī)使用還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等保肝藥和核苷類似物抗病毒治療， 利尿劑使用呋塞米、螺內(nèi)酯， 適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白、血漿等，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。出院隨訪期繼續(xù)服用利尿劑及抗病毒藥物，隨訪周期為12個(gè)月。

1.5.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上服用中藥方：益母草50g，黃芪30g，黨參30g，茯苓15g，生白術(shù)12g，木瓜12g，厚樸12g，香附10g，大腹皮15g，仙鶴草30g，車前子12g，郁金12g，丹參15g。1劑/d，水煎2次，兌勻，分2次服，住院及隨訪期間均服用該方，隨訪12個(gè)月。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案( 草案) 》[4]中的療效標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效： 癥狀完全消失， 一般情況良好；肝脾腫大穩(wěn)定不變， 無叩痛及壓痛， 有腹水者腹水消失；肝功能包括ALT、膽紅素、A /G或蛋白電泳恢復(fù)正常；以上3項(xiàng)指標(biāo)保持穩(wěn)定半年以上。有效：主要癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；肝脾腫大穩(wěn)定不變， 無明顯叩痛及壓痛， 有腹水者腹水減輕50%以上而未完全消失；肝功能指標(biāo)下降幅度在50%以上未完全正常。無效： 未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 兩組治療3月、6月、12月后，臨床綜合療效比較，治療組顯效率分別為40.00%、53.3%、67.7%；對(duì)照組顯效率分別為20.0%、20.0%、26.7%，不同治療節(jié)點(diǎn)經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異有顯著性意義(P<0.05)，說明兩組臨床綜合療效有差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組療效等級(jí)比較(例·%)

注：經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)，與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組總膽紅素、白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度比較 治療3月、6月、12月后，在總膽紅素、凝血酶原活動(dòng)度改善方面兩組差異有顯著性意義(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組；盡管治療3月后在白蛋白改善方面兩組差異無顯著性意義(P>0.05)，但在治療第6月及12月后治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明在改善白蛋白方面需長期服用中藥。見表2。

表2 兩組總膽紅素、白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

肝硬化進(jìn)展到腹水階段是肝硬化失代償期的最顯著的臨床特征之一，是肝硬化發(fā)展的一個(gè)重要過程。而肝硬化腹水形成的主要環(huán)節(jié)是水鈉潴留。臨床治療難度較大，病死率較高[5]，西醫(yī)治療重點(diǎn)在于對(duì)癥支持治療為主[6]。多采用保肝、降門脈高壓、限制鈉水?dāng)z入、改善微循環(huán)、利尿、補(bǔ)充白蛋白等常規(guī)方法治療為主，但常規(guī)治療在提高生存率方面并不理想，遠(yuǎn)期療效不佳，易出現(xiàn)腹水反復(fù)發(fā)作[7]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥綜合治療，可以明顯療效，降低病死率及腹水的再發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管治療3月治療組在臨床療效及白蛋白提升方面與西藥組比較未見明顯差異，但在降低膽紅素，提升凝血酶原活動(dòng)度方面療效顯著，治療6月及12月后在臨床療效、血清白蛋白提升、降低膽紅素，提升凝血酶原活動(dòng)度及腹水復(fù)發(fā)方面中西醫(yī)結(jié)合組均優(yōu)于西藥組。最終結(jié)果顯示，長期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝硬化腹水療效確切，臨床癥狀及體征改善明顯，可以降低腹水再發(fā)生率提高療效。

乙肝肝硬化腹水屬于中醫(yī)“臌脹”、“積聚”、“水腫” 范疇。該病病機(jī)復(fù)雜，中醫(yī)理論認(rèn)為其病機(jī)與肝、 脾、 腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。肝病日久，疏泄功能失常，脈絡(luò)瘀阻成積，阻礙津液運(yùn)行，水濕內(nèi)阻，正如醫(yī)圣仲景曰：“血不利，則為水”；脾虛失運(yùn)，中氣不足，水濕內(nèi)停，久則傷及腎臟，水濕不去則積水，如《 血證論》所云：“然氣生于水， 即能化水；水化于氣， 亦能病氣。氣之所至， 水亦無不至焉?！痹摬俦咎摌?biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之重癥，另根據(jù)“久病多虛”、“久病多瘀”的理論，病本為脾虛氣弱、健運(yùn)失司，腎虛氣化開闔失常，標(biāo)為水停血瘀，瘀濁內(nèi)阻。根據(jù)此理論，本研究采用中醫(yī)藥以“活血、益氣、利水”方藥為主并聯(lián)合西醫(yī)治療初次乙肝肝硬化腹水療效確切，優(yōu)于對(duì)照組。該方以大劑量益母草活血化瘀，利水消脹為君藥，主治其“積水”及“瘀血”，現(xiàn)代研究亦表明益母草能夠抗血小板聚集及抗血栓形成；黃芪、黨參、白術(shù)、木瓜等以益氣健脾以治其本；茯苓健脾滲濕，配大腹皮、車前子可利水消腫；厚樸、香附疏肝行氣以利水行；郁金、丹參活血化瘀，軟肝脾， 改善肝內(nèi)微循環(huán)，抗肝纖維化；仙鶴草苦澀，既可補(bǔ)虛以治其本，又可收斂止血，防止活血太過。全方共奏益氣健脾利水、活血消腫之功效。

[1]Reynold s TB.Ascites [J].C in Liver Dis，2000，4：151-168.

[2]R imola A，Garcia-T sao G，Navasa M，et al Diagnosis，treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial periton it is： a consensus document.International Ascites Club[J].Hepatology，2000，32：142-153.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11(1)：56．

[4]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì).肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療方案( 草案)(2003.重慶)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，10( 24)：968.

[5]胡振斌，鄧桂元，邱 華.肝硬化難治性腹水中醫(yī)證候規(guī)律及治療進(jìn)展[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，17(6)：124-125.

[6]王勇芳，肖春玲.辨證分型護(hù)理對(duì)肝硬化腹水療效的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，2(4)：166-167.

[7] Wong F.Management of ascites in cirrhosis[J].J Gastroenterol Hepatol，2012，27(1)：11-20.

山東省中醫(yī)藥管理局課題(No.2013-333)

1.濱州醫(yī)學(xué)院(276000)；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院(276000)；3.山東省臨沂市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院(276000)