● 許正錦 徐 明 邱明山 徐振興 陳 慧 吳玲艷 林 真 王海燁 趙紀(jì)生

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三草尿毒靈合劑對慢性腎衰竭患者血清TGF-β1的影響※

● 許正錦1*徐 明1邱明山1徐振興1陳 慧1吳玲艷1林 真1王海燁1趙紀(jì)生2

目的：觀察三草尿毒靈合劑治療慢性腎衰竭(CRF)的療效及對血清轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)的影響，旨在探討其抗腎纖維化的機(jī)制。方法：將80例符合課題要求的CRF患者隨機(jī)分為治療組與對照組，兩組均予常規(guī)基礎(chǔ)治療，治療組加服三草尿毒靈合劑，對照組加服尿毒清顆粒，觀察治療前后中醫(yī)癥狀積分、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血清TGF-β1、內(nèi)生肌酐清除率(CCr)等指標(biāo)的變化。結(jié)果：治療組顯效8例、有效15例、穩(wěn)定11例、無效6例，總有效率85%，對照組顯效2例、有效10例、穩(wěn)定12例、無效16例，總有效率60%，兩組比較差異有非常顯著性意義(P<0.01)，治療組治療后血清TGF-β1水平明顯下降(P<0.05)，而對照組變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：三草尿毒靈合劑能明顯降低CRF患者血清TGF-β1水平，推測其治療CRF的作用機(jī)制與抗腎纖維化有關(guān)。

三草尿毒靈合劑 腎衰竭 慢性 TGF-β1腎纖維化

慢性腎衰竭(chronic kidney disease CRF)是在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上緩慢地出現(xiàn)腎功能減退，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水電、酸堿失衡，導(dǎo)致全身各系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化管理中心統(tǒng)計(jì)，27個(gè)省和地區(qū)統(tǒng)計(jì)了2008年終末期腎病(ESRD)透析患者患病率為79.1/百萬人口，其中還未包括非透析患者[1]。ESRD對患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)帶來諸多負(fù)面影響，如果通過治療能有效延緩CRF進(jìn)程，推遲進(jìn)入腎替代治療的時(shí)間，勢必能大大減少社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們的前期工作表明，三草尿毒靈合劑對CRF證屬脾腎氣(陽)虛，濁毒瘀阻型患者有較好的治療效果，能有效減少血清透明質(zhì)酸(HA)、Ⅳ型膠原(CO-Ⅳ)以及晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)的水平，因此推測本方有抗腎纖維化作用[2-4]。本研究在前期工作的基礎(chǔ)上，觀察了三草尿毒靈合劑對CRF患者血TGF-β1的影響，以進(jìn)一步證實(shí)其抗腎纖維化的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 病例來源均為我院2013年1月～2014年12月的門診與住院患者，共收集了符合課題要求的CRF患者80例，采用隨機(jī)對照的臨床研究方法，按隨機(jī)數(shù)字表分成治療組與對照組，兩組各40例。治療組男19例，女21例，年齡48.63±12.99歲，血肌酐(Scr)349.25±68.59μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)18.04±6.2ml/min，癥狀積分10.35±3.59分；對照組男22例，女18例，年齡49.33±10.69歲，Scr334.1±74.82μmol/L，Ccr18.79±6.24ml/min，癥狀積分10.80±3.28分。兩組的年齡、性別、病因、Scr、Ccr、癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合脾腎氣(陽)虛、濁毒瘀阻診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考第二次全國腎病專題學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的慢性腎衰中醫(yī)辨證分型判定標(biāo)準(zhǔn))[5]。主癥：①少氣乏力；②腰膝酸軟；③夜尿清長；④畏寒肢冷；⑤納少腹脹；⑥惡心嘔吐；⑦舌淡有齒痕。次癥：①面色少華；②身重困倦；③面色晦暗或肌膚甲錯(cuò)；④口有尿味；⑤舌苔黃膩；⑥舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；⑦脈沉細(xì)或脈沉弱。凡符合主癥三項(xiàng)以上、次癥兩項(xiàng)以上者為本證型。

1.1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照第七版《內(nèi)科學(xué)》中CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，選擇代償期與失代償期患者(133μmol/L≤Scr<450μmol)；②中醫(yī)辨證符合脾腎氣(陽)虛、濁毒瘀阻證的標(biāo)準(zhǔn)；③18≤年齡≤65歲；④入選前半年內(nèi)未使用過具有抗腎纖維化作用的中藥制劑；⑤無感染、失血、脫水、心功能不全等可逆因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已行腎替代治療者，或者有緊急透析指征者；②嚴(yán)重肝功能損害者；③合并心肌梗死或腦血管意外者；④合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥過敏體質(zhì)者；⑦有精神疾病者。

1.2 治療方法 兩組均采用基礎(chǔ)治療：①優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(蛋白攝入量每天予0.6-0.8g/Kg)；②降壓降糖對癥治療；③補(bǔ)充α酮酸；④使用促紅素、鐵劑糾正貧血。治療組加用三草尿毒靈合劑(我院制劑室提供，規(guī)格：150ml/包)，用法：飯后溫服，每次150ml，2次/天；對照組加用尿毒清顆粒劑(廣州康臣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，5g/包)，用法：溫水沖服，1包/次，4次/天。療程6個(gè)月，或出現(xiàn)復(fù)合終點(diǎn)事件(Scr加倍，ESRD或死亡)的時(shí)間(Scr水平加倍的定義：兩次間隔至少4周測定的血肌酐值都為基線時(shí)的2倍；ESRD的定義：需要長期透析或者腎移植)。

1.3 剔除、退出病例處理 各種原因造成剔除的病例不進(jìn)入療效分析，但在不良事件分析中仍應(yīng)包括。各種原因造成退出的病例，療效評估按意向性治療分析原則進(jìn)行，對于療程過半者，截尾數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀積分 按少氣乏力、納差腹脹、夜尿清長、腰膝酸軟、面色少華、畏寒肢冷、身重困倦、惡心嘔吐等8個(gè)癥狀進(jìn)行積分，按程度分為無、輕、中、重4級(jí)，各計(jì)0、1、2、3分，治療前與療程結(jié)束后各評估一次。

1.4.2 療效及安全性指標(biāo) 腎功能(Scr、BUN)、電解質(zhì)(K+、Ca2+、P3-)、血常規(guī)、肝功能。治療前及治療后每月抽空腹靜脈血檢測一次。Ccr治療前與療程結(jié)束后各計(jì)算一次(按Cockcroft-Gault公式計(jì)算)：

Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]×88.4/72×Scr(μmol/L)](女性×0.85)

1.4.3 血清TGF-β1治療前與療程結(jié)束后各采集靜脈血一次，離心后血清標(biāo)本-70℃冰箱保存，采用ELISA法測定(試劑來源：江蘇無錫科美生物科技有限公司)，主要流程：①按試劑說明書配制不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品；②每孔加入100μl的標(biāo)準(zhǔn)品和待測標(biāo)本，37℃孵育90min，以洗板機(jī)洗滌5次并拍干；③每孔加入100μl的生物素標(biāo)記抗體，37℃孵育60min，以洗板機(jī)洗滌5次并拍干；④每孔加入100μl的HRP-avidin，37℃孵育30min，以洗板機(jī)洗滌5次并拍干；⑤每孔加入100μl底物，37℃孵育15min。顯色后加入100μl終止液，酶標(biāo)儀中以450nm波長比色。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年《中藥新藥治療慢性腎功能衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%；②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%。以上①項(xiàng)必備，②③具備1項(xiàng)，即可判定。有效：①臨床癥狀積分減少≥30%；②內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%。以上①項(xiàng)必備，②③具備1項(xiàng)，即可判定。穩(wěn)定：①臨床癥狀有所改善，積分減少<30%；②內(nèi)生肌酐清除率無降低，或增加<10%。無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。

2.2 兩組臨床療效評價(jià) 治療組完成療程39例，1例治療4個(gè)月后因血肌酐倍增終止，最終顯效8例、有效15例、穩(wěn)定11例、無效6例，總有效率85%，對照組完成療程38例，1例治療3個(gè)月后血肌酐倍增終止，1例因腎功能惡化進(jìn)入維持性血透治療，最終顯效2例、有效10例、穩(wěn)定12例、無效16例，總有效率60%，兩組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有非常顯著性意義(P<0.01)，見表1。

表1 兩組臨床療效評價(jià)[例(%)]

注：兩組經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P<0.01。

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分、Scr、BUN、Ccr、TGF-β1比較 治療組1例提前終止，對照組2例提前終止，療程均過半，截尾數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。治療組治療后與治療前比較癥狀積分、Scr顯著下降(P<0.01)，血BUN、TGF-β1水平也顯著下降(P<0.05)，Ccr顯著升高(P<0.01)。對照組治療后各指標(biāo)與治療前比較，除中醫(yī)癥狀積分有顯著下降外(P<0.01)，其余均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)組間t檢驗(yàn)，治療組中醫(yī)癥狀積分改善要明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后癥狀積分、Scr、BUN、Ccr、TGF-β1比較(±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，☆P<0.01；與對照組比較，ΔP<0.01。

2.4安全性評價(jià) 兩組各有2例出現(xiàn)輕微惡心嘔吐、腹脹等消化道反應(yīng)，未影響療程。兩組治療前后血常規(guī)、肝功能及電解質(zhì)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

腎纖維化是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，標(biāo)志著不可逆性腎損傷，是影響各類腎臟疾病的治療及預(yù)后的重要因素之一[8]，其機(jī)制是多方面的，而TGF-β1是最重要的促纖維細(xì)胞因子之一，它是一種具有多種生物學(xué)效應(yīng)的細(xì)胞因子。當(dāng)腎臟組織出現(xiàn)炎癥損傷后，TGF-β1可以被許多炎性細(xì)胞合成并釋放，TGF-β1的釋放和活化促使成纖維細(xì)胞的分裂、增殖，刺激多種細(xì)胞外基質(zhì)沉積，并阻止細(xì)胞外基質(zhì)降解，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)的纖維化，促使腎小球硬化。因此在損傷、炎癥及纖維化之間TGF-β1起著一個(gè)連接的作用，在腎纖維化進(jìn)程中扮演了非常重要的角色[9]。如果治療CRF的藥物能有效減少血TGF-β1的水平，勢必能阻腎纖維化的進(jìn)程，從而有效延緩CRF的進(jìn)展。

CRF的病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，其中包括正虛與邪實(shí)兩方面，正虛如氣血陰陽的虧虛，邪實(shí)主要指各種濁毒與瘀血[10]。本病病位主要在脾腎，脾腎虧虛是本病的病機(jī)關(guān)鍵。治療若一味泄?jié)崤哦荆帽貍捌⒛I正氣；若一味補(bǔ)益脾腎，又易導(dǎo)致閉門留寇。因此泄?jié)崤哦镜耐瑫r(shí)，還要注重顧護(hù)脾腎，匡扶正氣，扶正與祛邪齊頭并進(jìn)，三草尿毒靈合劑組方充分體現(xiàn)了這一治療原則。方中既有黃芪、葫蘆巴健脾溫腎以扶正，又有魚腥草、鹿銜草、積雪草、大黃清熱解毒、通腑泄?jié)嵋造钚?；配以黃連、半夏、茯苓、枳實(shí)顧護(hù)脾胃，使中焦樞紐運(yùn)轉(zhuǎn)正常，以防閉門留寇；又因久病多瘀，佐以川芎活血化瘀，血運(yùn)通暢有利于濁毒之邪排出。全方共奏健脾益腎、泄?jié)崤哦?、活血化瘀之功，可有效延緩CRF證屬脾腎氣(陽)虛、濁毒瘀阻患者的進(jìn)程。

前期研究[3，4]表明，三草尿毒靈合劑不僅治療CRF安全有效，而且能有效減少血清HA、CO-Ⅳ以及AGEs的水平，從而推測本方有抗腎纖維化作用。本研究觀察了三草尿毒靈合劑對CRF患者血清TGF-β1水平的影響，結(jié)果表明其能有效降低CRF患者血清TGF-β1水平(P<0.05)，從而進(jìn)一步證實(shí)了本方的抗腎纖維化作用機(jī)制，今后將開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)研究。

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福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題(No.XB2012038)

許正錦，男，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事中醫(yī)腎病的臨床與科研工作。

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門市中醫(yī)院(361009)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中醫(yī)院(330006)