EBUS-TBNA診斷縱隔囊腫合并感染2例并文獻復習

趙爾為1， 譚平1， 黃海東2*

(1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，吉林 長春130033； 2.上海長海醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，上海200082)

有報道高達30%的縱隔占位為囊性腫物，其中40%為支氣管源性或食道源性囊腫[1]?？v隔囊腫患者多數(shù)無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)，但仍有一部分表現(xiàn)為胸痛、氣促、發(fā)熱、咯血、心律失常等癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀則需及時診治。現(xiàn)將2例超聲支氣管鏡引導下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)診斷縱隔囊腫合并感染的病例報道如下。

1臨床資料

病例1：患者女性，59歲，因胸背部疼痛3個月于當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，行胸部MRI檢查(2013年4月10日)示后縱隔見一卵圓形短T1長T2信號灶，斷面大小約44mm×30 mm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰。經(jīng)抗感染治療無效(具體用藥不詳)，于2014年4月20日來上海長海醫(yī)院就診，行肺CT檢查示后縱隔左心房后，脊柱右前方見一軟組織密度影，邊緣清晰，大小約28 mm×31 mm，CT值 50HU，增強掃描后未見強化。門診化驗血常規(guī)：白細胞5.93×109/L，中性粒細胞比例 54.2%，血紅蛋白 148 g/L，血小板157×109/L。心電圖未見異常。查體：體溫 37.3℃，呼吸21次/分，脈搏96次/分,血壓110/70 mmHg,聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心率86次/分，節(jié)律規(guī)整。于4月24日行超聲支氣管鏡(BF-UC260FW,Olypus,Tokyo,Japan)檢查示氣管及左右各葉段粘膜正常，管腔通暢。更換超聲模式后于右中間段支氣管旁探及一邊緣規(guī)整類圓形低回聲影，內(nèi)有點狀不均質(zhì)回聲，大小約19.7 mm×20.2 mm，包膜完整，使用彩色多普勒超聲顯像，除外為血管。超聲實時引導下采用穿刺針( NA-201SX-4022，Olympus公司)進行穿刺，使用Vaclok注射器回抽至20毫升形成負壓吸引，獲取標本為淡黃色稀薄液體，標本送檢細菌、真菌、抗酸桿菌、脫落細胞檢查。術后1天患者胸背痛加重，并伴有發(fā)熱，復查胸部CT(2014年4月28日)檢查示后縱隔占位明顯增大，并伴有右側(cè)胸腔積液。復查血常規(guī)：白細胞12.25×109/L，中性粒細胞比例 88.7%，血紅蛋白142 g/L，血小板149×109/L?；灲Y果未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌及真菌，脫落細胞學檢查見中性粒細胞，穿刺液細菌培養(yǎng)見盲腸腸球菌生長。結合患者肺CT影像及超聲檢查結果確診為縱隔囊腫合并感染?；颊呋禺?shù)蒯t(yī)院使用敏感抗菌藥物治療半月后體溫恢復正常，胸背部疼痛逐漸減輕，2014年5月19日復查肺CT示后縱隔占位已明顯減小。

病例2：患者男性， 55歲，主訴為發(fā)熱、咳嗽、胸悶半月，自服抗菌藥物(具體不詳)治療1周，癥狀無緩解，于2014年6月11日至當?shù)蒯t(yī)院行肺CT檢查示中縱隔內(nèi)，氣管右前方，上腔靜脈后見一邊界清楚軟組織密度影，CT值40HU。于2014年6月12日來上海長海醫(yī)院就診，門診查血常規(guī)：白細胞 10.12×109/L，中性粒細胞占 70.2%，血紅蛋白135 g/L，血小板 190×109/L。心電圖未見異常。查體：體溫 37.8℃，呼吸20次/分，脈搏102次/分,血壓130/70 mmHg,聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心率92次/分，節(jié)律規(guī)整。行超聲支氣管鏡(BF-UC260FW,Olypus,Tokyo,Japan)檢查示氣管及左右各葉段黏膜正常，管腔通暢。更換超聲模式后于氣管下段，上腔靜脈后方探及一邊界清晰低回聲影，大小約30.1mm×20.3 mm，包膜完整，密度不均質(zhì)，內(nèi)有顆粒狀強回聲，使用彩色多普勒超聲顯像，除外為血管。超聲實時引導下采用穿刺針( NA-201SX-4022，Olympus公司)進行穿刺，使用Vaclok注射器回抽至20毫升形成負壓吸引，獲取標本為淡黃色稀薄液體，標本送檢細菌培養(yǎng)及脫落細胞檢查。細胞學檢查見較多中性粒細胞，穿刺液細菌培養(yǎng)見副血鏈球菌及緩癥鏈球菌生長，診斷為縱隔囊腫合并感染。當?shù)蒯t(yī)院根據(jù)體外藥敏結果選用哌拉西林舒巴坦抗感染治療10天后復查胸部CT示縱隔囊腫明顯變小。

2討論

縱隔囊腫多為胚胎發(fā)育異常引起[2]。主要包括支氣管囊腫、胸腺囊腫、心包囊腫、消化道囊腫、囊性淋巴管瘤等。支氣管囊腫是縱隔囊腫最常見的一種，占40%-50%。典型的縱隔囊腫的計算機斷層掃描(CT)影像多有特征性，表現(xiàn)為邊界清楚的圓或橢圓形單房囊性病變，增強掃描無強化。大約近一半的囊腫在CT下顯影為水樣密度(0-20 Hu)，剩余的部分隨囊內(nèi)容物成分不同，囊腫的密度可由水樣密度(CT值0-20 HU)到軟組織密度(CT值80-90 HU)，引起CT值增高的主要原因有囊液高蛋白含量、出血、感染和鈣乳等[2]。當囊腫合并感染時CT影像表現(xiàn)為囊腫壁增厚，囊內(nèi)密度不均勻，CT值增高。 超聲圖像表現(xiàn)為密集點狀或粗顆粒狀低回聲，回聲不均勻[3]。具有典型影像特征的病例經(jīng)胸部CT檢查即可確診，對于密度近似軟組織影的不典型囊腫則易和腫瘤、單發(fā)腫大的淋巴結、神經(jīng)鞘瘤相混淆[4]。結合磁共振檢查可進一步協(xié)助診斷[5]，但與伴有中心液化壞死的惡性腫瘤相鑒別仍有困難[6]。如本文兩病例，因囊腫合并感染，經(jīng)胸部影像學檢查很難能明確診斷，這時往往需借助一些有創(chuàng)性檢查方法。

過去縱隔鏡檢查是診斷縱隔疾病的主要方法，但因其創(chuàng)傷大，存在麻醉和手術風險，限制其臨床應用。對于縱隔囊腫的治療一直以手術為主，尤其是已經(jīng)合并有氣道阻塞、血管壓迫、心律失常等嚴重并發(fā)癥的患者，外科手術切除仍應為首選[1]。對于無癥狀性縱隔囊腫是否應行預防性手術切除仍飽受爭議并且遠期并發(fā)癥并不明確。上世紀80 年代Ko-Pen,Wang 將經(jīng)支氣管鏡針吸活檢(TBNA )引入到縱隔疾病的診斷中[7]，并得到廣泛的應用，但TBNA不能實時精確定位，操作中可能出現(xiàn)大出血、氣胸、縱隔氣腫等嚴重并發(fā)癥，使其應用受到一定限制。近年來，隨著支氣管腔內(nèi)超聲引導下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)技術的引入及發(fā)展，改變了呼吸系統(tǒng)疾病中支氣管鏡縱隔活檢的現(xiàn)狀。該方法可準確定位病灶、血管和淋巴結，并通過實時超聲引導，明顯降低了大出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率，使操作過程更安全、更準確，同時可留取更多的標本，有助于疾病的診斷。EBUS-TBNA因其創(chuàng)傷小、安全性高、費用低，無需住院等優(yōu)點[8]，近年來已經(jīng)成為診治縱隔病變的重要手段。

有報道稱支氣管囊腫EBUS-TBNA治療后易復發(fā)[6]，主要因為支氣管囊腫內(nèi)層被覆假復層柱狀上皮,TBNA 不能去除支氣管囊腫的內(nèi)膜，囊腫內(nèi)的黏液腺不斷分泌黏液引起囊腫復發(fā)。但Galluccio[9]研究稱，支氣管囊腫經(jīng)EBUS-TBNA行充分抽吸治療后，18個月隨訪并無復發(fā)。并有研究對復發(fā)性縱隔囊腫給予穿刺排液并注射硬化劑，硬化劑可使具有分泌功能的囊腫壁內(nèi)上皮細胞生蛋白凝固壞死，并產(chǎn)生無菌性炎癥，從而使囊腔發(fā)生粘連閉合，達到預防囊腫復發(fā)的目的，但其療效及安全性需進一步觀察。

2012年由日本呼吸內(nèi)鏡學會(JSRE)針對EBUS-TBNA相關并發(fā)癥發(fā)起的一項日本全國范圍內(nèi)的回顧性問卷調(diào)查，調(diào)查顯示出血是最常見的并發(fā)癥(0.68%)，其次為感染性并發(fā)癥(0.19%)(包括縱隔感染0.10%，肺炎0.05%，心包炎0.01%，囊腫感染0.01%和敗血癥0.01%)，其余包括氣胸(0.03%)，呼吸衰竭(0.07%)，利多卡因中毒(0.05%)，支氣管哮喘發(fā)作(0.01%)，心血管事件，心律不齊(0.04%)和低血壓(0.01%)，發(fā)熱(0.05%)等[10]。雖然與EBUS-TBNA相關的并發(fā)癥發(fā)生率極低，但仍有感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，并有報道稱EBUS-TBNA后可引起縱隔囊腫及周圍器官組織繼發(fā)嚴重感染甚至危及生命[1]。表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、氣促、心率增快等，嚴重者可出現(xiàn)血流動力學障礙、休克、心、肺功能衰竭等。如病例1穿刺后縱隔感染加重，原因可能為操作過程中穿刺針將口咽部定植菌帶入囊腔內(nèi)或縱隔內(nèi)，或?qū)⒁呀?jīng)感染的囊腔內(nèi)致病菌帶入縱隔內(nèi)引起[3]。因此行EBUS-TBNA診斷及治療縱隔囊腫時需特別謹慎，術前應對患者進行全面評估，包括臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查(CT或MRI)等,對于縱膈囊腫影像學表現(xiàn)典型，癥狀輕和無縱膈感染的患者可予隨訪觀察,暫緩實行EBUS-TBNA操作，對于影像學表現(xiàn)不典型及已存在縱膈囊腫繼發(fā)感染的患者,術前應加強宣教做好相關預防措施,注意清潔口腔衛(wèi)生，圍術期給予經(jīng)驗性抗感染治療等可明顯降低術后縱隔感染的并發(fā)癥。對于已存在合并感染可能的縱隔囊腫，如上述兩例病例，行EBUS-TBNA時務必留取病原學標本，為下一步抗感染治療提供指導。術中注意無菌操作，擯棄不規(guī)范的進針方法,減少將氣道內(nèi)帶菌組織推入囊腫內(nèi)部。因和縱膈淋巴結結構不同,縱膈囊腫內(nèi)部為無菌液態(tài)物質(zhì),沒有免疫細胞存在,故對于考慮縱膈囊腫的患者,EBUS-TBNA操作穿刺次數(shù)應盡可能的減少,以降低導致和加重縱膈感染的可能。

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收稿日期：(2013-12-30)

文章編號：1007-4287(2015)01-0143-02

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