21例膜部室間隔缺損介入封堵并發(fā)癥臨床分析

張亮1,張洪梅2，王艷東3，姜鐵超1，施凱耀1*，張文琪1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 心內(nèi)科，吉林 長春130033;2.長春市雙陽區(qū)中醫(yī)院；3.松原市乾安縣讓宇鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院)

1病例資料

單純性膜部VSD,年齡≥8歲,缺損大小(3.7-13.1 mm,平均6.9 mm),缺損上緣距主動(dòng)脈瓣(常規(guī)及食道超聲)≥2 mm。2009年1月至2013年4月,共有21例PMVSD患者手術(shù)治療后出現(xiàn)并發(fā)癥,男7例,女14例,平均年齡17.1(8-45)歲,平均體重52.4(23-72) kg。所有患者術(shù)前均常規(guī)行血、尿常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、常規(guī)免疫等術(shù)前準(zhǔn)備檢查。術(shù)前行心電、胸片、心臟彩超，特殊的行經(jīng)食道心臟彩超。

我們經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PMVSD(除小兒外)均在局麻下進(jìn)行。行股動(dòng)脈穿刺后用豬尾導(dǎo)管行心室造影以評估缺損形態(tài)及位置，建立股動(dòng)脈--左心室—室缺—右心室—右心房—股靜脈軌道，經(jīng)靜脈側(cè)沿加長超滑導(dǎo)絲送入VSD傳送系統(tǒng)及VSD封堵器到達(dá)左心室側(cè)，定位釋放雙面封堵傘。術(shù)后重復(fù)左室造影,超聲評估封堵器、殘余分流、瓣膜返流情況，然后平車送入監(jiān)護(hù)室。封堵器大小的選擇以大于造影測量VSD最大直徑1-2 mm為準(zhǔn)。

術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)護(hù)6 h(有嚴(yán)重心律失常者繼續(xù)監(jiān)護(hù)),常規(guī)給予抗生素治療2 天、地塞米松5 mg治療5天、阿司匹林100 mg(小孩根據(jù)體重)治療6個(gè)月。

術(shù)后24 h查血尿常規(guī)，術(shù)后2天、出院前、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查心臟彩超及心電圖。

21例并發(fā)癥患者術(shù)后1個(gè)月均行心電圖及心臟彩超后基本糾正，未出現(xiàn)需到外科重新封堵的病例，結(jié)果令人滿意，只有少數(shù)患者需要進(jìn)一步復(fù)查血尿常規(guī)、心電圖、心臟彩超等相關(guān)檢查。

經(jīng)彩超、心電評估發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3例，其中1例術(shù)后發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯,加用地塞米松5 mg、異丙腎上腺素、利尿劑等治療后2 h恢復(fù)自主正常，未植入臨時(shí)起搏器,1例31 h后出現(xiàn)嚴(yán)重不適，查心彩確認(rèn)為二尖瓣中度，三尖瓣重度關(guān)閉不全，提示封堵器毗鄰三尖瓣隔葉，封堵器上緣見1.7 mm、下緣見2.7 mm分流、血尿常規(guī)正常。補(bǔ)充地塞米松5 mg，因患者基礎(chǔ)心率較快，給予琥珀酸美托洛爾47.5 mg，螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、曲美他嗪等口服，5天后復(fù)查心彩提示封堵器下緣2.6 mm分流，三尖瓣中度關(guān)閉不全，癥狀基本緩解出院，出院后繼續(xù)服用上述藥物(倍他樂克加至95 mg)，1個(gè)月復(fù)查無殘余分流，三尖瓣中度關(guān)閉不全(和術(shù)前一致);1例術(shù)后發(fā)生溶血,加用地塞米松5 mg、止血藥物、補(bǔ)液、堿化尿液等治療后,溶血均消失;3例患者術(shù)后出現(xiàn)左右束支傳導(dǎo)阻滯(2例右束支，1例完全性左束支)，繼續(xù)給予常規(guī)治療，1個(gè)月后僅有1例右束支傳導(dǎo)阻滯。其余并發(fā)癥多數(shù)以術(shù)后殘余分流和瓣膜輕度關(guān)閉不全為主，3個(gè)月復(fù)查分流及返流均減小或消失，患者均無癥狀，繼續(xù)進(jìn)一步觀察。

2討論

膜部室間隔缺損是最常見的先天性心臟缺陷，經(jīng)經(jīng)皮導(dǎo)管介入封堵的缺陷主要是影響主動(dòng)脈瓣、三尖瓣(隔葉)以及心肌內(nèi)室間隔傳導(dǎo)組織[1]?，F(xiàn)探討術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防以及出現(xiàn)并發(fā)癥后的評估的處理方案。其中，感染性心內(nèi)膜炎，溶血、栓塞及封堵器脫落等并發(fā)癥極少發(fā)生的暫不做系統(tǒng)說明。下面主要從“心律失常、殘余分流、瓣膜關(guān)閉不全”等三個(gè)方面進(jìn)行描述。

2.1　心律失常

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵PMVSD的心律失常(主要包括右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯)發(fā)生機(jī)制到目前為止尚無確切數(shù)據(jù)證明是有什么因素所致，多數(shù)認(rèn)為與封堵器直接壓迫、引起傳導(dǎo)組織的炎癥反應(yīng)以及瘢痕形成有關(guān)。很多專家認(rèn)為[2,3]，運(yùn)用類固醇激素能減輕局部炎癥反應(yīng)，減少封堵器周圍水腫，從而減少了心律失常的發(fā)生；也有人認(rèn)為這只對急性期有用，不能改善長期預(yù)后[4]。我中心遇到一例行支架植入術(shù)患者，術(shù)后第二天心電圖示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，運(yùn)用地塞米松5 mg，連續(xù)運(yùn)用第三天，心律失常消失了，但出院1個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍又出現(xiàn)了完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，說明其是永久出現(xiàn)的。研究表明[5]，很多傳導(dǎo)阻滯(包括PPHBS、CAVB)是短暫出現(xiàn)的，可能會恢復(fù)正常，那么術(shù)后常規(guī)運(yùn)用激素是不是可以減少CAVB發(fā)生，從而減少臨時(shí)起搏器置入呢？還有一篇文獻(xiàn)推薦運(yùn)用高劑量類固醇激素和水楊酸治療是一個(gè)非常有效的措施[6]?，F(xiàn)認(rèn)為運(yùn)用激素能否永久減少心律失常并發(fā)癥(特別是CAVB)發(fā)生率暫缺少確實(shí)證據(jù)。術(shù)后常規(guī)運(yùn)用5 mg地塞米松對患者副作用發(fā)生率較低，而其可能減少了很多相關(guān)并發(fā)癥，因此建議使用。另一方面，選擇腰小而軟，碟片之間距離遠(yuǎn)能減少對傳導(dǎo)組織壓力從而減少CAVB發(fā)生[1]。選擇適當(dāng)大小的封堵器可能是一個(gè)重要的預(yù)防心律失常方法[6]，所以術(shù)中不能一味強(qiáng)求的無殘余分流而增加封堵器大小，這可能得不償失。Walsh等[3]建議選擇大于缺損最大徑0.5-1 mm。

2.2　殘余分流

剩余殘余分流認(rèn)為是目前彩色多普勒血流圖顯示跨室間隔左向右分流。分流大小定義為微小(<1 mm分流寬度)，小(1-2 mm分流寬度)，中度(2-4 mm分流寬度)[7]對于術(shù)中殘余分流可以采取增加封堵器大小或重新釋放調(diào)整位置的方法來減少分流，但我們認(rèn)為<2 mm分流造影及超聲提示位置固定好的則可不必重新進(jìn)行封堵，因?yàn)榇罅繑?shù)據(jù)表明，在術(shù)后很多都能自行閉合，重新封堵可能會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生幾率。在術(shù)后，我們發(fā)現(xiàn)有部分患者新出現(xiàn)殘余分流，或者分流增大，考慮這主要與封堵器移位有關(guān)。因此術(shù)后心彩超定期監(jiān)測以及向患者相關(guān)注意事項(xiàng)交待顯得尤為重要(如避免劇烈咳嗽、情緒激動(dòng)等)，因?yàn)檫@些都可能會增加左、右心室間壓力差，導(dǎo)致封堵器移位。心臟彩超檢查示封堵器移位，出現(xiàn)大量殘余分流甚至脫落便提示預(yù)后差，需及時(shí)行外科手術(shù)，以免出現(xiàn)危及生命等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，心臟彩超術(shù)后對評估并發(fā)癥的嚴(yán)重性起到了至關(guān)重要的作用。

2.3　瓣膜關(guān)閉不全

彩色多普勒血流顯像是評價(jià)瓣膜關(guān)閉不全的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)方式[4]我們認(rèn)為瓣膜關(guān)閉不全主要與輸送系統(tǒng)及封堵器影響瓣膜及乳突肌運(yùn)動(dòng)有關(guān)。起初，行介入封堵患者中，適應(yīng)癥要求缺口上極與主動(dòng)脈瓣距離>5 mm。隨著封堵器的改進(jìn)和術(shù)者操作技術(shù)的熟練，已經(jīng)使適應(yīng)癥擴(kuò)大到室缺上極與主動(dòng)脈瓣距離在1-2 mm以上[4]，這當(dāng)然還是依靠心臟彩超的系統(tǒng)評估而定。因此，術(shù)前評估、術(shù)中操作對瓣膜影響至關(guān)重要，這里值得一提的是，之前談到激素在術(shù)后常規(guī)運(yùn)用對心律失常并發(fā)癥可能有減輕的作用。通過心臟彩超的仔細(xì)查看發(fā)現(xiàn)其對瓣膜關(guān)閉不全方面也有顯著地效果，特別是對多次嘗試封堵失敗患者，因?yàn)榉磸?fù)封堵對三尖瓣隔葉的損傷可能性大大增加。我們一般會在PMVSD患者封堵前常規(guī)運(yùn)用5 mg地塞米松以減少術(shù)中可能出現(xiàn)的局部水腫。術(shù)中及術(shù)后常規(guī)運(yùn)用彩色多普勒血流顯像評價(jià)封堵器對各個(gè)瓣膜影響情況，影響嚴(yán)重還需回收封堵器重新釋放，超大號封堵器運(yùn)用應(yīng)加以避免[5]。因?yàn)楦鶕?jù)心臟彩超及心電圖對比發(fā)現(xiàn)，封堵器越大、壓迫缺損周圍正常心肌組織越多，會增加心律失常并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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收稿日期：(2013-12-14)

文章編號：1007-4287(2015)01-0141-02

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